概述

病因与发病机制

诊断要点(临床表现 影像学检查)

手术治疗

概述

膈肌破裂并不少见，闭合伤或开放伤均可引起。由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤，常于手术时发现并进行修补。而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时做出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤之一。

病因与发病机制

钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧，其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用，而对左半膈肌的保护作用较小有关；也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。钝性伤引起的膈肌破裂，大多数裂口较大，常超过10cm。其发生机制一般认为是因为胸腔为负压，腹腔为正压，任何骤然增加胸腹腔压力的暴力，均可使腹内压力向上冲击，并作用于膈肌的薄弱部而引起破裂。穿透伤所致膈肌破裂，左侧与右侧发生率相近，膈肌破口较小，大多数长度在2cm以内。小的膈肌破裂，其裂口有时被网膜堵塞，可以暂时不出现症状。膈肌裂口难以自然愈合，当腹内压增高时，可以使膈肌裂口扩大，更多的腹内脏器进入胸腔。进入胸腔的腹内脏器以胃最多见，其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。

诊断要点

临床表现

膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小，进入胸腔内脏器的种类及多少，以及是否发生梗阻及绞窄等有关。临床上可分为三种类型。

1．急性型

伤后早期，腹内脏器进入胸腔，使同侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，引起病人呼吸与循环功能紊乱。临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速，甚至出现休克。检查时可见伤侧胸部膨隆，纵隔向对侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，有时可听到肠鸣音。如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫，可出现胃肠梗阻的症状。

2．迁延型

指经抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。若膈肌裂口不大，为大网膜封闭，可完全不出现症状。若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄，病人可仅表现为腹部不适，亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在饱食后症状加重，可被误诊为溃疡病、胆道疾病，甚至心肌梗死等。

3．梗阻或绞窄型

进入胸腔的脏器（主要是胃及肠）可发生梗阻或绞窄，出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状，可在伤后数h、数月，甚至若干年后发生。因而对有胸腹创伤病史的肠梗阻病人，也应想到有无膈肌破裂的可能。

影像学检查

X线检查对膈肌破裂的诊断有很大帮助，急性期病人，可插入鼻胃管作X线透视、口服或胃管内注入造影剂等方法，证实胃在胸腔内即可确诊。CT检查对诊断亦有很大帮助，对可疑病例可行胸腔镜检查，既可明确诊断，还可对部分病例在胸腔镜下行修补手术。如病人伤情稳定或进入迁延期，X线钡餐检查更能获得准确的诊断。

手术治疗

一旦确定诊断，均应及早手术治疗。

1．术前准备

纠正水、电解质及酸碱平衡失调，维持生理状况的基本稳定，放置胃管减压，以减轻进入胸腔为膨胀的胃对心肺的影响及避免麻醉诱导时呕吐，配血待用，按全身麻醉术前给药。

2．手术方法

急性期如无其他需要开胸指征，多主张经腹切口，其优点是早期腹腔无明显粘连，进入胸腔内的脏器易于还纳入腹腔，也易于处理腹腔内脏损伤。对损伤时间较久，又无腹腔病变者，可经胸手术，尽量避免采用胸腹联合切口。手术时将进入胸腔的脏器还纳入腹腔后，修剪破裂的膈肌边缘，在无张力情况下，用粗丝线间断全层缝合，缝合距缺损边缘1cm，如膈缺损过大，可采用自体游离植片或人造材料修补。术后应持续胃肠减压，防止腹胀，积极防治肺部并发症，使受压萎陷的肺及时复张。