为保障新型农村合作医疗参合人员的基本权益，根据《正安县新型农村合作医疗实施方案》，制定本办法。

第一条 本办法适用于以户为单位参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员）。

第二条 参合人员必须到新型农村合作医疗定点医疗机构就诊才能享受新型农村合作医疗资金补偿，否则不能享受。在所在乡镇定点医疗机构看病的门诊医药费用可以从家庭账户中冲减，但住院医药费限定到乡（镇）级卫生院以上的定点医疗机构住院才能补偿。若因县内定点医疗机构技术所限，确须转市级以上医院住院治疗的，由县级定点医疗机构出具病情证明、转诊凭证，报县新型农村合作医疗管理委员会办公室审批后转诊。

第三条 新型农村合作医疗资金的分配使用

一全县参合总资金的22.22％（参合人员人均10元），作为家庭帐户，用于参合对象的门诊医药费用补偿，结余滚存使用,但不能作下年度应缴经费。

二总参合资金的62.22％作为新型农村合作医疗统筹资金，用于参合对象住院医药费用的统筹补偿。

三总参合资金的4.44％，作为储备资金，用于参合对象中特困户、特大疾病风险费用适当补助。

四上缴省级代管风险基金11.11%，累计交足基金总额的10%后不再上缴。

第四条 补偿费用范围。新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、手术费、输氧费、常规检查费（B超、心电图、X光片）、常规化验费及生化检验费等。

以下医疗费不属补偿范围：

（一）因工受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗洒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、精神病、性病、镶牙、输血、美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不育症、妇女孕期检查、分娩后新生婴儿诊治、计划生育手术及后遗症等。

（二）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养磁疗等。

（三）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复器具费用。

（四）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

（五）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（六）自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准转诊及使用非基本药物的费用等。

（七）各种住院观察、家庭病床费用。

（八）就诊车旅费、救护车费、会诊费、体检费。

（九）住院期间的陪护费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

（十）CT检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石等。

（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第五条 补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员《新型农村合作医疗证》、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的病情证明、医疗费用一日清单、转诊转院证明（乡级医疗机构转县级医疗机构住院须经乡镇医疗机构和乡镇合管办同意，县级医疗机构转市以上医疗机构住院须经县级医疗机构和县合管办同意）。县、乡（镇）级医疗机构必须为就诊参合人员提供住院费用一日清单及有关病情证明材料。参合人员外出务工、探亲时发生的住院医药费，凭当地非营利医疗机构出具的病历、处方复印件、住院证明、身份证明、医疗费用清单和发票方可按规定比例进行补偿。

第六条 补偿方式。住院医疗费经审查后按不同比例补偿。

第七条 补偿比例及限额

（一）门诊医疗费：患者可在所在乡镇定点医疗机构持身份证明和合作医疗证就诊，按门诊补偿程序补偿。免收挂号费，年度门诊医药费减免最高限额以家庭帐户余额为限。

（二）住院医药费：本着“小病少补，大病多补”的原则，实行按不同医院住院不同比例补偿。住院实行起付线制度，乡级为50元，县级为150元，市级为300元。

1、补偿比例：

⑴在乡级定点医疗机构住院，报销比例按超出部分的50％报销。

⑵在县级定点医疗机构住院，报销比例按超出部分的35%报销。

⑶在市级以上医院住院，报销比例按超出部分的25％报销。

⑷打工人员在县境外非营利性医院住院的报销比例一律按市级以上医院的标准执行。

2、符合生育政策，在定点医疗机构平产分娩，参合农民免交医疗费，对定点医疗机构实行费用包干，按县级医疗500元/人，乡镇卫生院300元/人补偿给定点医疗机构，难产按照补偿比例规定的⑴、⑵、⑶条标准执行。

3、对肺结核病经确诊后，在归口管理定点医疗机构门诊治疗，未享受国家免费治疗项目的，在参合年度内补助200元/人。

4、每人每年度最高报销额为8000元（不含二次补偿），对累计补偿达到8000元后，未报销的医疗费用实行二次补偿为7000元，合计最高补偿为15000元。

第八条 补偿程序

（一）家庭帐户补偿程序

1、定点医疗机构接诊参合农民时，发生的医药费用在合作医疗门诊费用登记表中登记，在《新型农村合作医疗证》家庭帐户中认真记录并核减，如家庭帐户余额不足则不足部分收取现金，并在处方上注明，而后按月凭合作医疗门诊费用登记表（须加盖定点医疗机构公章）和合作医疗门诊汇总报销单到乡（镇）合管办审核报账。

2、乡（镇）合管办接到定点医疗机构报来的门诊费用登记表后，应认真审核并按合作医疗证编号逐个在家庭帐户中核减，然后以村为单位汇总到县合管办报帐。

3、县合管办凭乡（镇）合管办报来的汇总表在各乡（镇）门诊台帐中销帐，无误后，汇总门诊医药费用，通知银行将门诊医药费汇给各定点医疗机构。

（二）住院费用补偿程序

1、参合农民在县内定点医疗机构住院，出院结算时由定点医疗机构指定初审并垫付规定可报销的补助经费，在《新型农村合作医疗证》住院补偿记录中认真填写登记。然后由定点医疗机构按月携患者身份证明、住院发票、出院小结，医疗费用清单和合作医疗住院报销单到乡（镇）合管办初审，签署意见后到县合管办审核报帐。

2、县合管办接到定点医疗机构报来的合作医疗住院报销单和相关资料后，应认真审核，无误后，在合作医疗住院费用台帐中登记，汇总住院医药费用，通知银行将住院医药费汇给各定点医疗机构。

3、参合农民在市级以上医院和外出打工时在非营利性医疗机构住院的，带住院发票、疾病证明书、出院小结、费用清单、农村合作医疗证、转院证明及身份证明（如属打工人员需有相关证明）交到所在乡（镇）卫生院，由乡（镇）卫生院到乡（镇）合管办初审，后到县合管办审核报帐，无误后，县合管办将报销医药费通知银行汇到乡（镇）卫生院，由乡（镇）卫生院将报销医药费兑现给农民。此项工作在15天内完成。

4、对符合二次补偿条件的，在参合年度的年底，由参合农民将所有医疗费用发票和报销补偿收据交所在乡镇合管办（卫生院）初审后到县合管办审核报帐，县合管办审核后，将二次补偿医疗费拨付乡镇合管办（卫生院），由乡镇合管办（卫生院）兑现给参合农民。

第九条 在参合年度统筹医疗基金基本平衡的前提下，若有结余，转入下一年度滚动使用。家庭帐户余额转入下一年度家庭帐户，但不能用于充抵下一年度的应缴费用。

第十条 药品费用报销项目，按照贵州省新型农村合作医疗用药目录执行。属个人自付的项目，不予报销。各定点医疗机构必须张榜公布新型农村合作医疗基本用药目录，以接受监督。

第十一条 本办法自二00七年元月一日起试行。

第十二条 本办法由正安县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。