简介

名词解释

释意

选注

临床应用

医案举例

简介

胸痹心中痞①，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心②，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（五）枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半升桂枝一两栝蒌一枚（捣）上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

名词解释

①心中痞：《医宗金鉴》谓：“心中即心下也。”心中痞，指胃脘部位有痞塞不通之感。②胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。

释意

本条论述胸痹兼证偏实偏虚的证治。胸痹本为本虚标实、虚实夹杂之证，故临床上应具体分别偏实偏虚的不同进行治疗。本证为胸痹兼胃胁气机阻滞证，临床表现为喘息咳唾，胸背痛，短气的胸痹兼心中痞闷，胸满，胁下之气逆冲心的胃胁气滞证，说明其病势已由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，形成胸脘胁同病症候。凡禀赋较强，病程较短，病情较急，兼见腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧者，为寒痰气滞，病机偏实，应急者治其标实，用枳实薤白桂枝汤通阳散寒，化痰理气。该方以栝蒌薤白白酒汤为基本方，去白酒之升散，加桂枝散寒降逆，枳、朴同用理气散结，消痞泄满。诸药合用，则痰饮得除，寒邪得散，逆气得降，痞痹自消。凡禀赋虚弱，病程较长或标实经治后缓解，病情表现较缓，心中虽痞而时散，虽胀而时减，胸中虽不适而不胀不痛，咳唾清稀涎沫，喘息动则剧，兼见四肢不温、语声低微、大便溏泄、舌淡、脉沉无力者，为中焦阳气虚衰，寒凝气滞，应缓则治其本，用人参汤温中散寒，益气健脾。方中人参、白术、甘草益气健脾，干姜温中散寒。诸药合用，则阳气振奋，阴寒自消，虚痞虚痹自除。人参汤与《伤寒论》理中丸药味相同，唯主治证有别，故所用剂型有汤丸之异，应联系起来学习。

选注

《医宗金鉴》 ：“心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之（即理中汤），是以温中补气为主也。因此，可知痛有补法，塞因塞用之义也。” 《金匮要略浅注补正》 ：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也……故但解胸痛，则用栝楼薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；此节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满多加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证，投加此二味，与上两方又不同矣。读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。”

临床应用

枳实薤白桂枝汤证，若兼左胸刺痛，舌质晦暗有瘀点，属心脉瘀阻，加失笑散、丹参、桃仁、红花；寒痛者，加良姜、荜茇；痰黄、舌苔黄腻、脉滑数者，乃痰浊化热之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、胆南星、黄芩、黄连、天竺黄。渗出性胸膜炎，症见咳痰清稀量多，咳时牵引胸背疼痛，气短肠鸣，纳差，苔白滑，脉沉，证属饮停胸胁，可以本方加葶苈、茯苓、半夏、椒目以温阳逐饮。人参汤用于治疗胸痹病人心中痞气，闷而不通之虚证。气虚甚者，人参改用人参粉冲服，重用黄芪；胸痛甚者，加肉桂、丹参、三七粉、玄胡索；兼有阴虚之象者，酌加玉竹、麦冬；夹痰浊盛者，加栝楼、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞胀，气结难消，可加砂仁、煨木香、制香附；如胸脘气滞，痞硬阻结，可加枳实；如胸胁胀甚，可加青皮、橘皮。本方还常用于脾胃虚寒之泄泻、慢惊风、疳积、痢疾、霍乱、胃痛、反胃、呃逆、唾涎沫、便秘、四肢浮肿等及阳不摄阴之吐血、尿血、便血等。人参汤与理中丸为一方两法，既可制丸剂，又可成汤剂，病情缓而需久治之者，用丸以缓之；病情急或服丸效差者，当改用汤剂。服药后，腹中由冷而转有温热感，示以见效，可继续服之；若腹中未见温，谓之效不显或无效，说明病重药轻，当增加丸剂之用量，或改用汤剂。为增强药物疗效，温养中焦，服药后10～15分钟，需啜热粥以温复取暖，即“此饮热粥，欲其助药力以内温”是也。

医案举例

1.刘××，男，36岁，萍乡人。症状：1984年秋，胸中闭塞，心痛彻背，背痛彻心，气逆痞满，四肢无力，脉象沉迟，舌苔薄白。诊断：上焦之清阳不宣，中焦之浊阴上逆。治法：主以宣畅心阳，通降胃浊之法，用加味枳实栝楼薤白桂枝汤主之。附片9g，桂枝6g，茯苓12g，法半夏6g，枳实6g，瓜蒌实1枚，薤白9g，生姜3片，水煎服。一剂见效，四剂痊愈。（摘自《蒲园医案》第85页）2.赵××，男，52岁。有冠心病心绞痛病史六年，入冬以来加重。现阵发性胸骨后憋闷而痛，多在活动时发病，含药（消心痛、速效救心丸之类）后缓解。心电图检查：冠状动脉供血不足，偶发室性早搏。诊断为胸痹。首用宣痹通阳法，以栝楼薤白半夏汤治之效果不佳。二诊加用活血化瘀药，仍无改善。由于气候日渐寒冷，病情发作日趋频繁。发病后动则气喘，倦怠乏力，食少便溏，脘腹胀满，脉弦而结（64次/分，每分钟间歇3～5次），按之无力，舌淡紫体胖苔薄腻。复查心电图：频发室早。四诊合参，乃心脾阳气虚弱，痰瘀交阻心脉。从前治法，舍本重标，唯宣通之品无功。三诊用人参汤合宣痹、活血方药，标本兼治。服药三剂，疗效不著。四诊考虑经方之功在于精专力宏，方不精，药不专，病重药轻，殊难奏效。故以大剂人参汤为主补益心脾，振奋阳气，稍佐芳香之品治之，处方：人参、白术、干姜、甘草各30g，加川芎9g，菖蒲12g，砂仁6g。日一剂，水煎分五次温服。服药四剂，心痛发作明显减少，脉缓偶结。原方减量，调治一个月，病情缓解并稳定。（摘自《北京中医学院学报》 1991（4）：25）