（2005年12月13日）

第一章　总则

一、为确保我市新型农村合作医疗工作的顺利开展，根据国务院办公厅《转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发［2003］3号），《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知》（国办发［2004］3号），中共贵州省委、贵州省人民政府《关于进一步加强农村卫生工作的意见》（黔党发［2003］13号），《贵州省新型农村合作医疗管理办法（试行）》和2005年8月10日国务院常务会议精神，结合我市实际，特制定本细则。

二、市新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，家庭、集体、政府及社会多方筹资，坚持大额医疗费用补助为主，适当兼顾小额费用的原则，帮助农村居民抵御因疾病带来的医疗费用风险，保障农民健康，避免因病致贫、因病返贫的医疗互助制度。我市新型农村合作医疗的管理坚持自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，科学管理，年度审计和农民代表参与监督的原则。

第二章 组织机构及职责

一、按照精简、效能的原则，建立和完善新型农村合作医疗机构管理机制，成立由市委主要领导任组长，市政府主要领导及分管领导任副组长，各相关部门领导为成员的领导机构。领导小组下设管理委员会和监督委员会，卫生行政管理部门内部设立新型农村合作医疗管理办公室，人员从卫生系统调剂。

（一）市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市管会）组成人员及职责

市合管会主任由市长担任，副主任由分管副市长担任，组成人员有政府办、卫生、农业、财政、民政、扶贫办等部门领导，其职责如下：

1、领导市新型农村合作医疗工作，负责全市新型农村合作医疗的指导，协调有关部门制定和审定新型农村合作医疗的实施方案、细则、管理章程及实施计划；

2、听取市新型农村合作医疗管理委员会办公室工作汇报，通报乡镇、相关部门合作医疗工作实施情况；

3、召集、协调领导机构成员单位召开会议，研究和解决工作中出现的重大问题，并及时向政府请示、报告有关工作情况。

（二）市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称市合管办）职责

1、制定市新型农村合作医疗实施方案细则、管理章程、发展规划与实施计划。

2、组织收取农村居民缴纳合作医疗资金；

3、负责基金的管理，设立合作医疗基金专用帐户，专人负责，确保基金安全和公平、公正、合理使用；

4、发放和管理合作医疗证；

5、及时收集、整理和上报合作医疗信息，填写统计报表；

6、组织各类培训、经验交流、工作研讨、考核及奖惩等；

7、编制资金预结算材料、审核报销医药费用、定期公布合作医疗经费收取使用情况；

8、作好合作医疗宣传的动员工作，印发相关宣传材料；

9、负责督促检查合作医疗定点服务机构的资质审查和选定；

10、定期向市合管会汇报医疗管理工作情况；

11负责其它日常事务工作。

（三）市卫生局

1、负责对农村合作医疗定点服务机构的监督与管理；

2、牵头举办合作医疗管理有关培训工作，提高合作医疗管理人员的管理能力；

3、负责牵头组织对新型农村合作医疗有关政策、法规、规定及文件精神的宣传，引导农民主动参加合作医疗；

4、负责全市医疗行风和医疗基础设施建设管理监督工作，提高各级管理水平及医风医德，为广大人民群众提供优质、廉价、高效的医疗卫生服务；

5、负责市合管办各项工作的领导、指导、组织、协调及监督管理工作。

（四）市财政局

1、保证合作医疗财政补助资金足额到位，落实相关工作经费，制定具体资金管理办法；

2、负责对市合作医疗资金的管理工作进行监督和指导。

（五）市民政局、扶贫办

负责组织农村特困户、五保户、优抚对象参加合作医疗，拟定医疗救助办法，按相关规定核实、审批救助对象，并及时代缴参合金。

（六）市审计局

负责对合作医疗资金的筹集、管理、使用，依法进行审计，并提交审计报告书。

（七）市教育局

负责将新型农村合作医疗的宣传工作内容纳入健康教育教学计划，充分发挥学生群体的宣传载体作用，协助卫生部门作好宣传动员工作。

（八）市人口与计划生育局

负责制定农村困难独生子女户、二女结扎户的参合措施和资助办法，提供必要的支持，保证其参加合作医疗。

（九）市民宗局负责

制定相应的政策措施，支持少数民族及不同宗教信仰人群积极参加合作医疗。

（十）市残联

负责协助作好农村残疾人参与合作医疗宣传动员工作，对全市农村残疾人群参加合作医疗提供政策支持。

（十一）药监局

负责做好合作医疗药品质量监督及农村药品市场管理工作，提供优质药品及医用耗材。

（十二）各乡镇、办事处要成立相应的领导机构，负责组织实施合作医疗工作，同时从卫生院、财政所等相关部门抽调董业务的工作人员2—3名组成乡镇、办事处新型农村合作医疗管理办公室（简称乡合管办），乡合管办职责如下

1、制定本乡镇、办事处贯彻落实上级有关合作医疗工作的计划，措施及办法等；

2、协助筹资合作医疗基金，按规定审核办理合作医疗证；

3、对合作医疗报销票据及其它资料进行审核，报市合管办审批；

4、负责监督农民医药费用补偿及报销工作；

5、监督村级定点医疗机构卫生服务质量；

6、执行市合管会和本级合管会各项管理制度；

7、协同卫生院对村管理人员进行培训和考核，对定点医疗机构的服务、处方等按规定进行审核；

8、按时上报报表及相关资料；

9、定期张榜公布基金筹集、减免（报销）、资金补偿及使用情况等；

10、完成市合管办交办的其他工作。

（十二）乡镇、办事处要指导各村成立市新型农村合作医疗村管理小组（以下简称村合管小组）

村合管小组由包村干部、村支书或村主任、村民代表等组成，村支书或村委会主任任组长。其职责如下：

1、负责向农民群众宣传新型农村合作医疗工作的有关政策、法规及相关精神，组织动员农民参加新型农村合作医疗；

2、贯彻落实新型农村合作医疗制度，收取农民个人参合金并及时上缴乡镇、办事处合管办；

3、建立健全村级合作医疗管理各项规章制度及档案，及时向上级合管办反馈合作医疗工作情况并提出意见或建议；

4、及时协调解决本村实施新型农村合作医疗过程中出现的问题和纠纷；

5、监督村卫生室或服务点的卫生服务质量。

第三章　医疗服务

一、合作医疗定点服务机构由卫生行政主管部门，根据相关法律、法规审批；在合作医疗机构中从事医、药卫生技术的人员，必须具备相关法律、法规、规定的执业资格。

二、合作医疗定点服务机构，村级以村卫生室为主，乡级以乡镇卫生院为主；市级以市级医院为主；市级以上定点医疗机构以本省、国家主办的二、三级医疗机构为主。

三、定点医疗服务机构应建立健全各项规章制度，严格按照技术操作规程，加强业务学习和培训，提高医疗服务质量，规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、统计报表等。严格按照有关要求、范围、标准规范医药收费，并定期公示。

四、各级定点医疗机构应为参加合作医疗的农民提供优质、低廉、高效的医疗服务，按黔价费［2003］127号文件精神，严格执行《贵州省医疗服务性收费性格》规定的项目、服务标准、单价，乡镇卫生院在市级标准基础上下浮20%执行；村级卫生室在市级标准基础上下浮30%的执行。未明确规定另计费用的医疗器材和医用卫生材料、医用特殊物品等，一律不得另外收费；明确规定可另收特殊医用器材、特殊材料费的，各定点医疗机构在每年规定时间报批，按照规定差率计算“执行收费价格”方可执行收费。

第四章　权利与义务

一、农村合作医疗参保对象及其享有的权利：

1、参保对象：在本市辖区内居住的农业户口居民（包括各种原因失去土地后农转非，但现在仍从事农业生产的居民）；流入本市居住半年以上农民；外出务工的农民。

2、参保对象享有自愿入保权利；

3、入保后享受规定范围内一定比例的医药费用补偿；

4、参保一年内未就诊者，可免费享受健康咨询、健康教育、体格检查等保健服务；

5、参保对象享有知情、建议、选择、监督等权利；

6、监督医疗服务及收费的权利，未提供清单监督并签字的医疗费有权拒付。

二、农村合作医疗参保者应当履行下列义务：

1、遵守当地医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；

2、按规定的标准和时间缴纳参合基金；

3、协助宣传和动员家庭成员及村民参加合作医疗；

4、协助选举农村居民代表参加合作医疗监督委员会。

第五章　资金管理

一、新型农村合作医疗制度以市为单位进行统筹，农村居民以户为单位自愿参加，实行个人缴费、政府补助、集体扶持和社会多方筹资相结合的筹资机制。农村居民参加合作医疗履行的缴费义务不属于增加农民负担。

二、个人合作医疗资金的组成，由中央按照参加合作医疗人数，每年每人补助20元，省、地、市各级财政按照参加合作医疗人数，每年每人补助15元，参加合作医疗农民每年每人交10元和其他合法渠道筹集的合作医疗款组成。不参加新型农村合作医疗的农民，不享受国家和地方财政补助资金。

三、合作医疗资金直接存入市合管办专用帐户，将年度参合金资金（含农民自交、国家补助、各级政府补贴）的5%作为风险储备金，用于新型农村合作医疗财务透支和意外情况的应急；25%用于门诊医疗费用补偿（以户为单位，10元/人）；70%用于住院医院费用的补偿。资金严格实行收支两条线管理，专户储存，专款专用，封闭运行，不得挤占挪用。市合管办为定点服务机构设立专用帐户，合作医疗定点服务机构以户为单位为参保对象设立就诊专用帐户和档案。

四、财政每年另行安排专项工作经费，并列入市财政年度预算。工作经费不得从合作医疗补助资金中提取。

五、农村居民在定点乡级医疗机构就诊发生的减免费用，先由乡级定点医疗机构垫付，再由该医疗机构与乡镇、办事处合管办审核后报市合管办审批，由市合管办结算后，通知银行拨款支付；在市级定点医疗机构发生的减免费用，先由该医疗机构垫付，由市合管办审核、结算，通过银行拨款支付；按规定转市级以上医疗单位所发生的减免费用，由农民自行支付后凭医院证明和转诊证明、诊疗清单及发票等到原转诊治疗机构审批报销；在定点村卫生室就诊所发生的减免费用，由所在地的乡镇、办事处级定点医疗机构审核，并垫付减免部分，然后报乡镇、办事处合管办审核，由市合管办审批结算，通过银行拨款支付。在审核过程中，各级必须按规定严格把关，如出现违规转诊、违规减免、不合理收费、超标准收费、虚列项目收费，合管办不予核销，损失及出现的相关问题由定点医疗机构自行负责。

六、市合管办严格执行报表上报制度，负责报表的收集、汇总，按年度报上级管理机构。

七、农民个人缴纳的合作医疗参保费，由乡（镇）政府按年度组织收到，并于前一年12月20日前交市合管办。市民政、扶贫部门对极贫户、五保户、重点优抚对象等难以缴纳个人部分的农户，经个人申请，群众评议和张榜公布核实后给予部分代缴；市计生局对参合的二女结扎户和放弃政策性生育的独生子女户个人缴费部分给予部分代缴。若同时可以享受2－3种代缴优惠政策的参合农民，只能获得其中一种代缴补助。

八、年初市合管办编写合作医疗年度预算，由市合管会审核后，报市人民政府批准。年终及时编制合作医疗基金年度决算，报市合管会审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。

九、合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余转用的办法。

十、医疗费的报销或减免必须按现行的医疗价格标准和规定的合作医疗药物目录执行。

十一、农民参加合作医疗，必须进行注册登记，以户为单位办理《仁怀市新型农村合作医疗证》，参保人员持证到合作医疗定点机构就医。

十二、参加合作医疗的农民患病需要到县级以上医疗机构诊治的，持县级医疗机构专家组转诊证明到市合管办登记转诊转院。

十三、参加合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，市合管办不予补偿，患者也有权拒付。

十四、资金的补偿以大病统筹为主，对参保人员在县、乡镇、办事处村各级定点医疗机构就诊时门诊、住院医药费用进行一定比例的补偿。具体如下：

1、患单病种定价包干的疾病，按定价费用结算，补偿比例另行规定执行。

2、门诊费用的补偿：每人每年按10元用于建立家庭帐户统一使用。家庭帐户主要用于在定医疗机构门诊减免，当年度内家庭帐户减免完后，不再减免门诊费，年底家庭帐户尚有结余者转入下年度本家庭帐户继续使用，但不得代替年度交纳的当年度参合金。

3、住院费用的补偿：乡（镇）级定点医疗机构住院费用1000元（含1000元）以内按60%减免（乡镇卫生院住院费起付线为100元），1000元以上按50%减免（外请专家或技术人员不搞利润分成，可由卫生院造册发放工资）。在县级定点医疗机构的住院费用1000元以内按50%减免，1000元以上按45%减免（县级定点医疗机构住院费起付线为200元）。经批准转诊到县外二级非营利性医院凭转诊证明书、诊疗清单、出院证明书、发票按35%报销，省级、国家级非营利性医院凭转诊证明书、诊疗清单、出院证明书、发票逐级降低5%进行报销。因外出打工而在外地非营利性医院就诊住院，因到周边县、市就诊方便而自行到周边县、市非营利性医院就诊住院，在3天内通报所在乡镇合作医疗管理办公室登记备案，凭就诊证明书、诊疗清单、出院证明书、发票按20%报销。参合人员年最高报销封顶线为8000元，重大疾病、癌症可放宽至15000元。持我市有效《准生证》的参合对象，到合作医疗定点医疗机构正常分娩的费用全部减免。

十五、 不予补偿范围

1、因公受伤、打工受伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、他伤、计划生育手术及其后遗症等应由责任方（人）承担的医药费。

2、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗；镶牙、美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、精神病、不育症；各种减肥、增胖、增高等项目的一切等费用。

3、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

4、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、犯罪、性病等；

5、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

6、自请医生、自购药品（包括指名索要药品）、未经批准转诊及使用非基本药物的费用等；

7、未按照计划免疫接种程序完成基础免疫而产生的相关疾病的治疗费用。

8、各种留院观察、家庭病休费用；

9、就诊车旅费、会诊费、救护车费；

10、住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费；

11、法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费。

第六章　监督

一、成立市新型农村合作医疗监督委员会及办公室(以下简称市合监会、合监办)，主任由市由市纪委书记担任，副主任由人大、政协联系领导担任，成员有市纪检监察、审计、财政、物价、药监等部门负责人。其职责如下：

1、负责监督市、乡合作医疗管理机构、市卫生行政部门开展合作医疗工作情况；

2、监督检查合作医疗实施方案和工作计划落实；

3、监督检查合作医疗基金收取、管理、使用等情况。

4、定期组织对农村合作医疗基金进行审计监督。

5、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向市政府、市合作医疗管理委员会反馈，提出改进意见和建议，及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题。

6、接受群众的举报和投诉。根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和个人。

二、乡镇、办事处成立新型农村合作管理监督委员会，由乡镇纪委书记任主任，组成人员同市级合监会对应。

三、市合管办每半年向市合作医疗管理委员会汇报一次合作医疗资金的管理情况，向社会公布合作医疗资金的使用情况。市合管会每年向市新型农村合作医疗监督委员会汇报一次以上工作情况，主动接受监督。乡（镇）合管会及办公室定期公开合作医疗资金使用情况及减免情况，主动接受村民监督。

第七章　奖惩

一、市级人民政府对在实施合作医疗工作中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。对合作医疗工作不力，资金管理混乱的及时纠正；对弄虚作假、贪污、挪用合作医疗经费，按相关规定处理，构成犯罪的移交司法机关处理。

二、参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育；直至移交司法机关处理。

1、将本人医疗证转借他人就诊的。

2、虚开医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿资金的。

3、因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员作假的。

5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

6、其他违反合作医疗管理规定的行为。

三、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并对其做出相应的党纪、政纪处分。

1、对合作医疗工作管理措施不到位，有违规行为，影响合作医疗正常进行的。

2、不严格执行合作医疗基本诊疗目录，药品目录和服务设施标准，分解收费、超标准收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。

3、不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指证，随意检查的。

4、不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的。

5、医务人员不验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的。

6、违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的。

7、利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的。

8、未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。

9、其他违反合作医疗管理规定的。

第八章 附则

一、本细则按照以收定支、略有结余的原则，如基金出现较大透支或资金积淀过多，由市合管办报请市合管会进行修改。

二、本细则由市卫生局负责解释。