卫办医政发〔2009〕225号

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(（2009年版）)

卫生部关于印发心血管系统6个病种临床路径通知

卫办医政发〔2009〕225号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪

电 话：略

二○○九年十二月十一日

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

（2009年版）

一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）诊断依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.临床症状稳定在1个月以上。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

3.冠状动脉造影检查：适应证为：

（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；

（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；

（3）心脏停搏存活者；

（4）有严重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。

5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日为≤9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<12小时患者。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；

（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。

（七）选择用药。

1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

2.抗血小板药物：

（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；

（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

3.调脂药物：长期应用他汀类药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术时间为入院后2-4天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。　　　　　　

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术后处理：

（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

（2）介入术后必要时住重症监护病房。

（九）术后住院恢复3-5天。

（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。　

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.PCI术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗，观察治疗效果。

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名： 　性别： 　年龄： 　门诊号： 　住院号：

住院日期： 年 月 日　　　　 出院日期： 年 月 日　 标准住院日：≤9天

时间　住院第1天　住院第1-3天（术前准备）

主要诊疗工作　□　 病史采集与体格检查
□　 描记“18导联”心电图
□　 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案
□　 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读）
□　 完成病历书写及上级医师查房记录　□　 日常查房，完成病程记录
□　 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案
□　 完成上级医师查房记录
□　 完善术前常规检查，复查异常的检验结果
□　 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书
□　 检查抗血小板药物剂量
□　 PCI术前准备，术前医嘱
□　 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术

重点医嘱　长期医嘱：
□　 冠心病护理常规
□　 一或二级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 持续心电监测
□　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□　 硝酸酯类药物
□　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□　 调脂治疗：他汀类药物
□　 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□　 ACEI
临时医嘱：
□　 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血
□　 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□　 心电图、胸片、超声心动图
□　 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验　长期医嘱：
□　 冠心病护理常规
□　 一或二级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 持续心电监测
□　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□　 硝酸酯类药物
□　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□　 调脂治疗：他汀类药物
□　 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□　 ACEI
临时医嘱：
□　 拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□　 明早禁食水
□　 备皮
□　 造影剂皮试
□　 术前镇静
□　 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□　 术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作　□　 入院宣教
□　 完成病人心理与生活护理
□　 安排各项检查时间
□　 完成日常护理工作　□　 完成病人心理与生活护理
□　 安排各项检查时间
□　 完成日常护理工作

病情变异记录　□无　 □有，原因：
1．
2．　□无　 □有，原因：
1．
2．

护士签名　　　　

医师签名　　　　

时间　住院第2-4天（手术日）：术前　 　住院第2-4天（手术日）：术后　住院第3-5天（术后第1天）

主要诊疗工作　□　 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录
□　 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□　 检查抗血小板药物剂量　□　 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录
□　 严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□　 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症
□　 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□　 PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）　□　 上级医师查房
□　 完成上级医师查房记录
□　 穿刺部位换药
□　 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

重点医嘱　长期医嘱：
□　 冠心病护理常规
□　 一或二级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 持续心电监测
□　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□　 硝酸酯类药物
□　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□　 调脂治疗：他汀类药物
□　 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□　 ACEI
□　 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”
临时医嘱：
□　 今日行冠脉造影＋支架置入术　长期医嘱：
□　 PCI术后护理常规
□　 一级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 持续心电监测
□　 药物治疗同前
□　 PCI术后常规治疗
临时医嘱：
□　 急查尿常规
□　 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规
□　 心电图　长期医嘱：
□　 PCI术后护理常规
□　 一或二级护理
□　 低脂饮食
□　 持续心电监测
□　 药物治疗同前
□　 PCI术后常规治疗

主要护理工作　□　 完成病人心理与生活护理
□　 完成日常护理工作
□　 完成术前护理工作
□　 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物　□　 完成病人心理与生活护理
□　 安排各项检查时间
□　 完成日常护理工作
□　 观察病人穿刺部位出血、渗血情况
□　 记录尿量，术后4-6小时>800ml　□　 完成病人心理与生活护理
□　 完成日常护理工作
□　 观察穿刺部位情况

病情变异记录　□无　 □有，原因：
1．
2．　□无　 □有，原因：
1．
2．　□无　 □有，原因：
1．
2．

护士签名　 　 　

医师签名　 　 　

时间　住院第4-6天（术后第2天）　住院第5-7天（术后第3天）　住院第6-9天（出院日）

主要诊疗工作　□　 住院医师查房
□　 完成查房记录
□　 PCI术后常规治疗
□　 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□　 观察穿刺部位情况　□　 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案
□　 治疗效果、预后评估
□　 完成上级医师查房记录
□　 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□　 观察穿刺部位情况
□　 康复及宣教　□　 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□　 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□　 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□　 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□　 二级预防的方案

重点医嘱　长期医嘱：
□　 PCI术后护理常规
□　 一或二级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 药物治疗同前　长期医嘱：
□　 PCI术后护理常规
□　 二级护理
□　 低盐低脂饮食
□　 药物治疗同前
□　 PCI术后常规治疗　出院医嘱：
□　 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□　 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□　 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□　 定期复查

主要护理工作　□　 完成病人心理与生活护理
□　 完成日常护理工作
□　 观察穿刺部位情况
□　 冠心病预防知识教育　□　 完成病人心理与生活护理
□　 完成日常护理工作
□　 出院准备指导
□　 冠心病预防知识教育　□　 帮助办理出院手续
□　 出院指导
□　 出院后冠心病二级预防宣教

病情变异记录　□无　 □有，原因：
1．
2．　□无　 □有，原因：
1．
2．　□无　 □有，原因：
1．
2．

护士签名　　　　　　

医师签名