第一条 根据《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发〔2008〕96号）和《黔东南州2008年新型农村合作医疗调整补偿方案指导意见》文件精神，结合《麻江县新型农村合作医疗实施细则(试行)》实施情况，按照“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度”和“公平、公开、公正”的原则，结合实际，制定本办法。 第二条 凡符合条件参加我县新型农村合作医疗的农民（以下简称参合人员），按本办法享受医药费用的补偿。

第三条 新型农村合作医疗基金的分配。

（一）风险基金。筹资总额以达到本县上年度筹资总额的10%为限额。每年度以筹资总额的3%提取风险基金，直至达到风险基金规模为止。用于抵御不可预测因素给新型农村合作医疗可能带来的风险。

（二）门诊统筹基金。占筹资总额减去风险基金的30%。用于参合人员在年度内因病情未达到住院条件而进行门诊治疗时，在规定补偿范围内按比例补偿的医疗费用。2008年以前按人均10元建立的家庭账户仍然存在,未用完的可继续使用,2009年以后不再设立家庭账户。

（三）住院统筹基金。占筹资总额减去风险基金的70%，主要用于参合人员年度内因疾病住院，在规定补偿范围内按比例补偿的医疗费用。

第四条 就医规定。

参合人员在定点医疗机构就医必须按照规定的诊疗范围就医，才能享受合作医疗基金的补偿。

定点就医范围：

（一）凡持有本家庭有效合作医疗证的参合人员，使用家庭账户可自主选择本县范围内定点医疗机构门诊就诊；进入门诊统筹补偿的，必须在规定可以进行门诊统筹补偿的定点医疗机构就诊。

（二）在本县范围内乡镇、县级定点医疗机构住院实行一证通。

（三）经县级医疗机构出据转诊转院证明，报县合医中心审批后转诊转院的，可享受规定比例的补偿。

（四）与其它县、市接壤村的参合人员可选择就近的县级（含县级）以下医疗机构住院或门诊治疗，报销时可享受本县范围内同级医疗机构的住院或门诊补偿待遇。同时，该类参合人员凡未经当地县级医疗机构出具转诊转院，自行到县级(不含县级)以上医疗机构就医的一律按县外就医给予补偿（危急重病人除外，但补偿时必须向县合医中心提供相关抢救记录）。

就医要求：参合人员就诊时，必须凭新型农村合作医疗诊疗证到定点医疗机构就诊。

第五条 补偿规定。

（一）门诊统筹。参合人员持本家庭有效合作医疗诊疗证在本县范围内的定点村级卫生室、乡镇卫生院、县级医疗机构进行门诊治疗，补偿比例为50%。每人每年门诊补偿封顶线为500元。

（二）住院统筹。

1.起付线：乡镇卫生院住院起付线为30元；县级医院住院起付线为100元；州级及以上医院住院起付线为200元。

2.封顶线：每人每年累计住院补偿封顶线为50000元。

3.补偿比例：

（1）乡镇卫生院住院补偿比例为75%。

（2）县级医院住院补偿比例为65%。

（3）按规定要求办理转诊转院的参合人员在州级及以上医院住院补偿比例为50%。

（4）未按规定办理转诊转院手续以及在外打工、经商、上学的县外就医患者一律补偿30%，并设有200元起付线。

4.特殊人员补偿：

（1）本办法所称特殊人员是指：农村独生子女户、双女绝育户、五保户、重点优抚人员<含1954年10月31日前入伍人员、革命伤残军人、烈士家属>、70岁及以上参合人员。

（2）特殊人员住院必须持有相应的有效证件（如:独生子女父母光荣证、双女户节育证明、五保供养证、优抚证以及70岁以上老人的身份证或户口簿），才能享受特殊政策的补偿。

（3）特殊人员住院时提高5个百分点的补偿比例。

（4）90岁以上参合老人，在定点医疗机构住院可享受全免费住院治疗，但年度内补助封顶线为5万元。

（5）特殊人员未按规定办理转诊转院自行到县外就医的参合人员，一律按县外就医给予补偿，不享受特殊人员政策待遇。

5.恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析、再生障碍性贫血、肝硬化、异体植入抗排异治疗、糖尿病、甲亢、白血病、血友病、高血压、精神病、结核病的辅助治疗和不符合结核项目要求进行治疗的其它结核病等慢性特殊疾病的门诊费用按就诊医院级别的住院比例进行补偿，且不设起付线。

6.筹资时未出生的新生儿，符合国家计划生育政策的，在出生后可以缴纳参合资金，当年因病住院所发生的医疗费用按当年参合人员待遇对待。但筹资截止日期前出生，且未缴纳参合资金的新生儿，因病住院所发生的医疗费用不予补偿。

7.参合人员在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用给予补偿。

8.住院分娩补偿：

（1）住院平产分娩：县级医疗机构限价800元，先由“降消项目”补助后，产妇自付100元,剩余部分由合作医疗基金给予全额补偿;乡镇卫生院限价700元，先由“降消项目”补助后，剩余部分由合作医疗基金全额补偿（限价包括新生儿费用和阴道手术助产费用）。

（2）住院剖宫产：县级医疗机构限价2200元，先由“降消项目”补助后，产妇自付200元，剩余部分由合作医疗基金全额补偿；乡镇卫生院限价1700元，先由“降消项目”补助后，剩余部分由合作医疗基金全额补偿。在县外住院平产分娩:一律按县级医疗机构定额补偿标准给予补偿;县外剖宫产:发生的医疗费用超出县级医疗机构限价标准的,一律按县级医疗机构限价标准给予补偿;未超出县级医疗机构限价标准的,按实际发生的医疗费用进行补偿。

（3）享受住院分娩补偿的参合人员和患病新生儿，必须提供计生部门出据的符合计划生育政策的相关证明，否则，不予补偿。

9.新生儿疾病筛查费：每名新生儿按56.5元进行补助。

10.对连续参加合作医疗，且2年内未享受过门诊、住院统筹补偿的参合人员，可享受一次免费体格检查。体检由乡镇（含乡镇）以上医疗机构承担，参合人员可根据实际情况自行选择县内任何一家定点医疗机构进行体检。定点医疗机构要为体检人员建立健康档案（健康档案一式两份，医疗机构和参合人员各留存一份），待建立网络后，定点医疗机构建立电子健康档案。具体体检的项目和补偿标准如下：

（1）一般体格检查（包括内科、外科、妇科常规检查）：20元。

（2）心电图（单导）：15元。

（3）黑白B超（常规检查：肝、胆、脾、胰、肾、膀胱。男性检查：前列腺。女性检查：子宫、附件。）：20元。

（4）血常规（机检）：12元。

（5）胸片：35元。

以上体检费用共计102元，县、乡（镇）级医疗机构在此基础上下浮40%，实际价格为62元，全额由新农合门诊统筹基金支付（原则上由乡镇卫生院组织实施）。

11.实行单病种费用包干的疾病（如：阑尾炎、胆囊切除术等，具体病种由县级新农合经办机构根据医疗收费标准、疾病的常规治疗等进行测算后，以与定点医疗机构签订服务协议为依据）住院不设起付线，实行定额补助，即参合人员自付100元，剩余部分由统筹基金全额支付（平产住院分娩和剖宫产除外）。

12.参合人员因同一种疾病在县外同一非营利性医院门诊连续治疗，所发生的大额（1000元以上<含1000元>）医疗费用,按30%的比例进行补偿，并设有200元起付线，发生费用列入住院统筹基金支出。

第六条 补偿方式。

（一）参合人员在县外非定点医疗机构住院的，医药费由参合人员先行垫付，出院后凭就诊住院发票、病历复印件、专用处方、疾病证明书、费用清单、合作医疗诊疗证等相关资料到本县合医中心办理补偿手续。在县外定点医疗机构住院的，凭有关证件住院，当场补偿，由合医中心对该院有关报账材料进行审核后与定点医疗机构结算。

（二）参合人员在县内定点医疗机构门诊、住院发生的医疗费用，凭合作医疗诊疗证进行当场补偿记账，只需付个人自付部分，并签字认可。补偿部分由县合医中心与医疗机构结算。

（三）县内各级定点医疗机构为参合人员进行当场补偿记账后，于次月10日前统一将有关资料交到各乡（镇）合医办审核，乡（镇）合医办将已审核好的有关报账材料于15日前交到县合医中心审核报销。县级医疗机构直接报县合医中心审核报销。

（四）参合人员在各级定点医疗机构就医，享受门诊补偿时必需先下完2008年以前的家庭账户；享受住院补偿的，自付费用先用家庭账户冲抵。

(五)参合人员在异地(指农村户籍学生、外出打工人员)同时参加城镇职工医保，城镇居民医保等，住院医疗费用可同时享受两个政策的报销和补偿，但报销和补偿的费用不能超过住院总费用。

（六）由县卫生局认定的甲级村卫生室或边远村卫生室，纳入门诊统筹定点医疗机构。

（七）参合农民中断缴费的，在中断缴费年度的12月份发生的跨年度的医疗费用不予补偿。

第七条 补偿依据。

定点医疗机构的就医证明或门诊、住院病历、参合人员签名的发票、账册、专用处方、费用清单和合作医疗证、身份证等，作为乡（镇）合医办、县合医中心审核补偿的主要依据。对参合人员进行注册登记，以户为单位办理《麻江县新型农村合作医疗诊疗证》。《麻江县新型农村合作医疗诊疗证》作为参合人员就医的唯一依据，未持证就医者，所发生的医疗费用不予补偿。

第八条 补偿范围。

用药范围：门诊、住院病人补偿均严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》和《麻江县新型农村合作医疗补充药物目录》规定，因病情特殊需要使用超出基本用药目录的，需经县合医中心审批。

第九条 不属于本办法的补偿项目。

（一）交通事故（包括无牌无照驾驶车辆造成的伤害）、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、犯罪、性病、镶牙、美容、整形、矫形、康复治疗、器官移植、不孕不育症（指进行试管婴儿等人工受孕的相关检查及手术费）等；

（二）上环、取环、结扎、人流、刮宫、引产、避孕药具等享受国家计划生育免费服务的项目；

（三）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、精神病的行为矫正等；

（四）假肢、义齿、视力矫正、助听器等康复性器具费用；

（五）各种减肥、增胖、增高等；

（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

（七）自请医生（乡镇卫生院医生出诊、巡诊除外）、自购药品（包括指名索要药品）及使用非基本药物的费用等；

（八）就诊差旅费、救护车租用费；

（九）住院期间的陪护费、手术病人安全保障费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、住宿费；

（十）核磁共振、伽马刀等大型高额检查治疗费（确因病情需要进行检查治疗的，需经县合医中心审批）；

（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第十条 如遇特殊情况需进行二次补偿的，每年年底根据县新农合基金结余情况，在充分调查认证的基础上，经合管委讨论同意并公示后，进行补偿。

第十一条 合作医疗诊疗证填写必须规范，所有补偿需医患双方签字后生效。

第十二条 本办法自2009年11月1日起施行。施行之日起，2008年9月26日县政府办公室印发的《麻江县新型农村合作医疗补偿暂行办法》(麻府办发〔2008〕102号)同时废止。

第十三条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会委托县新型农村合作医疗管理中心负责解释。