第一章 总 则

第一条 为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）精神，建立健全新型农村合作医疗制度，逐步提高农村居民健康水平，根据国家卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）精神，结合本县实际，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条 县内常住农村居民均可以家庭为单位自愿参加新农合。

第四条 新农合实行“县办县管，住院由县级统筹管理，门诊分乡镇独立核算”的管理体制，坚持“政府领导，卫生部门主管，财政、民政、农业等部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与”的运行机制。

第二章 管理机构及职责

第五条 县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）负责全县新农合工作的组织、协调、管理。县合管委下设办公室（以下简称县合管办），是本县新农合具体经办机构，其主要职责为：

（一）拟订本县新农合制度实施的具体规定和措施；

（二）负责审查和确认新农合定点医疗机构资格；

（三）负责新农合的业务指导；

（四）负责新农合住院医疗行为的监督和补偿资料审核；

（五）负责调查处理新农合违规案件；

（六）负责新农合基金的预、决算和使用管理；

（七）负责核发合作医疗证（卡）；

（八）提供新农合相关政策咨询服务。

第六条 县卫生局是全县新农合的主管部门，负责新农合政策拟订、组织实施和综合管理工作；县财政局负责新农合资金筹集和基金的监管；县农业局负责协助做好新农合宣传推行及资金筹集工作；县民政局负责配合做好农村医疗救助与新农合制度的衔接工作。

第七条 各乡镇人民政府负责本乡镇新农合工作的领导、组织、协调工作。乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）负责承办新农合具体工作，对门诊统筹进行管理，监督辖区内定点医疗机构的服务行为，组织开展本乡镇新农合登记工作。

第八条 县新农合监督委员会负责新农合的监督工作，对新农合基金的收支、经办机构管理等情况及定点医疗机构服务和参合人员就医等行为实行监督检查。

第三章 基金筹集和管理

第九条 新农合基金主要由农村居民个人缴纳、各级财政补助、集体经济组织资助、社会扶持资助四部分构成：

（一）参加新农合的农村居民每人每年缴纳30元；

（二）中央财政按参加新农合人数每人每年补助60元；省、县财政按参加新农合人数每人每年补助60元；

（三）集体经济组织、社会扶持资助新农合的资金由县财政部门统一接收，并及时解入县新农合基金账户。

第十条 农村居民参加新农合采取常年登记、滚动筹资、集中登记的方式进行。常年登记是指农村居民到所在村级卫生室登记参加下一年度新农合，其个人应缴纳的费用由村级卫生室代收后，按规定缴入新农合基金账户；滚动筹资是指农村居民在住院治疗期间向住院结算医疗机构登记参加下一年度新农合，其个人应缴纳的费用由住院结算医疗机构代收后缴入新农合基金账户；集中登记是指各村级组织按照全县统一部署，集中开展新农合登记工作，参加新农合的农民应缴纳的费用由乡镇财政所统一收取后缴入新农合基金账户。农村居民参加新农合时，经其本人同意，个人应缴纳的费用可由金融机构通过其储蓄或结算账户代缴。

各乡镇人民政府负责本乡镇新农合登记的组织与协调。

每年11月30日为下年度新农合登记、缴费的截止时间。

第十一条 农村低保人员参加新农合应由个人缴纳的资金，由县民政部门从税费改革转移支付经费和医疗救助资金中代缴。

第十二条 新农合基金由县统筹管理，由县财政在国有商业银行设立新农合基金账户，实行专户管理，专款专用。

第十三条 县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则编制新农合基金年度预算，年终编制年度决算，按程序报县人民政府审批。

第十四条 新农合基金分为住院基金、门诊基金和风险基金三部分，各自比例及用途如下：

（一）住院基金占75%，用于参合人员住院医疗费用的补偿；

（二）门诊基金占22%，用于参合人员普通门诊医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费的补偿；

（三）风险基金占3%，用于住院基金透支后的补充。风险基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。

第四章 医疗补偿

第十五条 参合农民住院医疗补偿设立起付线，具体标准如下：

（一）在本县内乡镇卫生院的住院补偿起付线为100元；

（二）在县人民医院、县中医医院、县二人民医院、县妇幼保健院、县皮防医院、县血防专科医院、县烧伤专科医院、县艾康医院的住院补偿起付线为200元；

（三）在本市其他二级定点医院住院补偿起付线为400元，三级定点医院为600元；

（四）在省级定点医疗机构的住院补偿起付线为800元；

（五）在非定点医疗机构的住院补偿起付线为1000元；

（六）对农村低保人员住院补偿不设补偿起付线。

第十六条 参合农民住院累计补偿在一自然年度内每人不得超过50000元，门诊累计补偿在一自然年度内每人不得超过300元。

第十七条 参合农民住院医疗费补偿标准按以下规定执行：

（一）在本县内乡镇卫生院、县皮防医院住院治疗发生的医疗费用，扣除起付线后按85%补偿。

（二）在县人民医院、县中医医院、县二人民医院、县妇幼保健院、县血防专科医院、县烧伤专科医院、县艾康医院住院治疗发生的医疗费扣除起付线后，分段按比例补偿，其中：4000元以下（含4000元）部分按60%补偿；4000元以上部分按70%补偿。

（三）在市级其他二级定点医院住院治疗发生的医疗费用扣除起付线后，分段按比例补偿，其中：5000元以下（含5000元）部分按50%补偿；5000元以上部分按60%补偿。

（四）在市级三级定点医院住院治疗发生的医疗费用扣除起付线后，分段按比例补偿，其中：6000元以下（含6000元）部分按40%补偿；6000元以上部分按50%补偿。

（五）在省级定点医院住院治疗发生的医疗费用扣除起付线后，分段按比例补偿，其中：5000元以下（含5000元）部分按35%补偿；5000元至20000元（含20000元）部分按40%补偿；20000元以上部分按50%补偿。

（六）在非定点医院住院治疗发生的医疗费用扣除起付线后，分段按比例补偿，其中：5000元以下（含5000元）部分按35%补偿；5000元至20000元（含20000元）部分按40%补偿；20000元以上部分按50%补偿。

（七）住院期间使用中医诊疗适宜技术、中（草）药饮片治疗所发生的中医药费用，在上述补偿比例的基础上提高15%。

（八）实行住院医疗费补偿保底。具体标准为：扣除起付线后，在县内的乡镇卫生院、县皮防医院住院医疗费补偿比例未达到85%的，保底到85%；在其他医院住院医疗费补偿比例未达到本级医院最低段的，保底到最低段补偿比例。

（九）住院治疗期间，因病情诊治需要进行特殊检查，单项费用在300元以下（含300元）的按实际费用纳入补偿范围；超过300元的，按300元纳入补偿范围。因病情需要使用特殊材料，单个植入机体大型材料在3000元以下（含3000元）的，按实际费用纳入补偿范围，超过3000元的，按3000元纳入补偿范围。

（十）对正常住院分娩的产妇给予300元定额补助；对患有合并症的产妇可按其所患疾病进行补偿，按疾病补偿后不再享受产妇分娩定额补助。

（十一）对意外伤害发生的住院医疗费，同次同原因年度累计补偿不超过3000元（含后续治疗）。

（十二）对部分单病种实行限额付费、定额补偿，具体补偿范围及标准由县合管办拟定，报县合管委批准后实施。

第十八条 参合农民门诊医疗费补偿标准按以下规定执行：

（一）在本乡镇定点医疗机构门诊就诊发生的医药费按40%补偿，但补偿费用不得超过限额标准，其中，在乡镇卫生院门诊就诊的医药费日补偿限额为16元，村卫生室（含定点社区卫生服务站、卫生院附设门诊部）就诊的医疗费日补偿限额为10元。

（二）对部分患特殊慢性病，且在当年度未得到住院补偿的病人，可给予一定限额的门诊医疗费补偿，具体补偿病种和标准由县合管办另行规定。

（三）对当年度内家庭成员均未享受合作医疗补偿的，次年初可按人均不超过16元的标准给予门诊医疗费补偿。

第十九条 下列费用不属新农合补偿范围：

（一）斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀（精神病患者除外）发生的医药费用；

（二）因交通事故发生的医疗费用或由单位、雇主等第三方承担责任的医疗费用；

（三）水电费、取暖费、空调费、陪伴费、交通费等非治疗性费用；

（四）健康体检费、健康教育费及家庭病床发生的费用；

（五）义眼、假肢、移植器官及美容、美体、视力、齿形矫正等费用；

（六）自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒发生的医疗费用；

（七）其他新农合政策规定不予补偿的项目。

第二十条 参合农民在本乡镇内定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由提供服务的定点医疗机构按规定的标准在结算时直接补给患者。

参合农民在荆州市及本县内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由提供服务的定点医疗机构按规定的标准在出院结算时直接补偿给患者。

参合农民外出务工或外出暂住、探亲期间因病在县外住院治疗发生的医疗费用，自出院之日起30日内，凭医疗机构的诊断证明书、住院病史小结、医药费用清单、正规收据和本人的合作医疗证（卡）、身份证、户口簿，到户籍所在乡镇合管办申请补偿。

第二十一条 定点医疗机构为患者补偿结算的原始凭证经乡镇合管办、财政所联合初审，派驻合作医疗监督员复审，县合管办终审汇总后，报县财政局拨付费用。

第二十二条 定点医疗机构为病人垫付的新农合补偿资金由县合管办会同县财政局每月核拨一次。

第五章 服务体系

第二十三条 由县合管办组织对参与新农合服务的医疗机构进行考核评审，经考核评审合格的，确认为本县新农合定点医疗机构，并向社会公布。未经考核评审或考核评审不合格的，不能确认为本县新农合定点医疗机构。

第二十四条 定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，满足参合人员诊疗需求，并向住院患者提供医疗费用清单或可供正常查询医疗费用的电子设备。

第二十五条 定点医疗机构在为参合患者使用新农合不予补偿的药品、医用材料和提供不属于新农合补偿的检查项目前，必须将相关情况告知患者。

第二十六条 定点医疗机构应保证《新农合基本药物目录》内用药品规齐全，住院病人的药品总费用中《新农合基本药物目录》内药品费用不低于规定比例。

第二十七条 定点医疗机构在为参合患者补偿医疗费时，必须坚持“先验证、登记，再补偿”的原则。

第二十八条 县合管办要向社会公示投诉咨询电话，受理参合农民的咨询和投诉；对投诉事项必须在20个工作日内予以回复。

第二十九条 县卫生局、县民政局负责配合做好新农合与农村医疗救助制度的相关衔接工作，逐步实行新农合补偿与医疗救助“一站式”服务，使贫困农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。

第六章 权利与义务

第三十条 参合农民依法享有以下权利：

（一）对新农合有关政策的知情权；

（二）在本县内自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊的权利；

（三）因病就诊后可按规定获得新农合补偿的权利；

（四）对定点医疗机构的服务质量、收费价格进行监督的权利；

（五）对违反新农合政策的单位和个人进行举报、投诉的权利。

第三十一条 参合农民应自觉履行以下义务：

（一）以户为单位参加新农合，做到户不漏人；

（二）按规定缴纳参加新农合的资金；

（三）遵守本办法和新农合其他相关规定；

（四）因病住院应向医疗机构提交本人合作医疗证（卡）、户口簿、身份证以及其他相关资料；

（五）不得将合作医疗证（卡）转借他人使用，如合作医疗证（卡）遗失，应及时向发证机关申请补发。

第七章 监督管理

第三十二条 县合管委应定期向县人大、县新农合监督委员会报告全县新农合运行情况，主动接受监督。

第三十三条 县审计局、县财政局每年应对新农合基金的收支和管理情况进行审计监督，并分别向县人大、县政府和县合管委报告审计情况。

第三十四条 县合管办应建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，定期与新农合定点医疗机构签订协议，对定点医疗机构实行动态管理。

第三十五条 县合管办应制定医疗费用控制管理办法，建立医疗费用查询、监测、信息发布和门诊、住院费用公示、警示等制度，监督并及时纠正定点医疗机构医疗费用不合理增长等问题。

第三十六条 定点医疗机构应加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，严格掌握住院出院标准，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则，尽量减轻患者医疗费用负担。

第三十七条 定点医疗机构应将新农合基本药物目录及常用药品价格、医疗服务项目收费标准、医疗费用结算补偿程序、参合人员的权利、义务公开上墙，对医疗费用补偿情况定期进行公示。

第八章 奖 惩

第三十八条 对实施新农合制度做出重大贡献的定点医疗机构、新农合管理人员和医务人员，由县合管委会同县卫生局给予表彰、奖励。

第三十九条 新农合基金筹集、支付、管理和运行等相关单位及其工作人员有下列行为之一的，由县合管委会同县卫生局及相关部门责令限期改正，追缴违法所得，并视其情节轻重，追究相关责任人员的责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）截留、挤占、挪用、贪污新农合基金的；

（二）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使新农合基金遭受损失的；

（三）违反新农合基金管理规定造成基金损失的；

（四）不按规定审核新农合补偿结算资料的；

（五）有其他违反新农合规定行为的。

第四十条 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一的，由县合管委会同县卫生局责令限期改正，并视其情节轻重，予以通报批评或依法给予经济处罚；对拒不整改或整改无明显效果的，取消其定点医疗机构资格；属医务人员个人行为的，由有权机关吊销其执业资格。

（一）擅自扩大新农合补偿范围的；

（二）违反物价收费政策，重复计费、自立项目收费或分解项目收费的；

（三）编制虚假新农合补偿资料，套取新农合基金的；

（四）编造假病历或随意修改病历，开假处方，出具假诊断证明书的；

（五）病历资料记载与实际执行诊疗情况不符的；

（六）利用职务之便开“搭车”药、回扣药及串换药品的；

（七）不能按要求提供审核、审计所需的原始补偿资料和医疗文书的；

（八）有其他违反新农合管理规定行为的。

第四十一条 参合人员有下列行为之一的，由县合管办责令退还已享受的补偿资金，并暂停其享受新农合待遇6个月。

（一）将本人合作医疗证（卡）借给他人使用的；

（二）伪造合作医疗补偿资料或采用其他不正当手段骗取合作医疗补偿资金的；

（三）有其他违反新农合管理规定行为的。

第四十二条 县合管委、县卫生局可结合监督管理的实际需要，制订合作医疗违规行为处理规定。

第九章 附 则

第四十三条 本办法由县政府法制办公室负责解释。

第四十四条 本办法自发布之日起施行。本县原新农合有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。