| 词条 | 恶性高血压视网膜病变 |
| 释义 | 概述恶性高血压视网膜病变(Retinopathy in malignant hypertension)是短期内突然发生急剧的血压升高,引起视网膜及脉络膜血管代偿失调,视网膜血管显著缩窄,视网膜普遍水肿,眼底可见多处片状出血及大片棉绒斑及视盘水肿。 病因发病原因与肾上腺功能亢进有关。 发病机制脉络膜血管比视网膜血管更易受损。当血压急剧升高时，脉络膜自律神经系统调节受损，脉络膜小动脉和毛细血管失去调节能力。脉络膜毛细血管本身即有许多微孔，血压快速升高时更增加了它的渗透性，浆液性液体和纤维蛋白渗出进入脉络膜基质、视网膜色素上皮下及视网膜下。脉络膜小动脉壁纤维蛋白样坏死，毛细血管闭塞，管腔内有纤维蛋白和血小板，视网膜色素上皮弥漫渗漏(Elschnig斑)。全身和眼底小动脉血管壁细胞肿胀，染色淡，细胞核碎裂，支持纤维肿胀、增殖，特别是弹力纤维。其典型改变为局限性小动脉纤维蛋白样坏死，影响整个动脉壁，导致血管渗透性增加。 视网膜动脉也呈现纤维蛋白样坏死，特别是位于视盘周围的小动脉和前毛细血管小动脉变化明显。由于血管屏障受损，浆液性渗出致视网膜水肿，有形成分渗出产生出血、渗出。在有棉絮状斑存在的地区显示小动脉和毛细血管闭塞所致局部缺血，该处轴浆运输受阻，神经纤维肿胀，细胞器增殖聚集，晚期轴索断裂，形成细胞样体(cystoid body)，即临床所见的棉絮状斑。 症状恶性高血压视网膜病变常有全身其他器官如心、脑、肾的功能损害，可出现头痛、恶心、呕吐、惊厥、昏迷和蛋白尿等。内分泌疾病所致者常伴有内分泌紊乱的全身体征，如Cushing综合征可伴有面颈及胸腹肥胖，皮肤细薄致颜面紫红，腹部出现紫色条纹，糖尿，骨质疏松以及毛发过多和性腺功能不全等症状。肾上腺皮质增生或腺瘤所致醛固酮增多症可有低血钙、高血钠、周期性瘫痪等体征。这些病所致急进性高血压如不采取积极治疗措施，患者多于数年内死于尿毒症或心脑疾患。 患者早期无自觉症状，直至视力减退或因全身体征由内科转来会诊而作眼底检查。最主要的改变为视盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变。视盘水肿开始表现鼻侧边界模糊，逐渐扩大至整个视盘，以至其周围视网膜发生水肿。视盘水肿隆起一般较明显，可高达6PD，生理盲点扩大。以往认为视盘水肿系由于脑组织水肿，颅压增高所致，但不少患者颅内压在正常范围，故二者并非因果关系。由于血压急剧升高，视网膜血管屏障受损，致血液有形成分渗出，使视网膜产生水肿、渗出和出血。视网膜水肿开始位于视盘颞侧呈雾样灰白色，然后扩展至整个后极部视网膜，变细的动脉和肿胀的静脉隐没于水肿的视网膜之中。视网膜出血多位于神经纤维层，呈线状或火焰状，可很小;也可很大而排列成一簇放射状，提示小血管血栓形成。棉絮状斑位于后极部，沿视盘周围放射状毛细血管分布。开始呈灰白色，边缘不清，呈绒毛状外观大小可为1/4～1/2PD。当它们被吸收时，失去绒毛状外观变成颗粒状。硬性渗出有时出现，开始呈细小分布的黄白点，常位于黄斑区，当它们很致密时可在黄斑区排列成放射状或星状，也可位于视盘鼻侧或颞侧上下血管弓处，有时互相融合，形成大片渗出掩盖黄斑区。视网膜下尚可见有局灶性黄白色点状渗出，称为Elschnig斑。如果及时治疗，去除病因，降低血压，眼底病变可逐渐消退。有报告嗜铬细胞瘤所致者，及时手术摘除肿瘤，术后3个月视网膜病变大部分消退，1年后完全消失。如未得到及时或适当治疗，晚期眼底动脉可呈银丝状或完全闭塞呈白线样，视网膜由于缺血导致视盘和(或)视网膜新生血管形成。有的患者未等到眼底晚期改变，已因心、脑、肾疾患而死亡。 在高血压病血压强烈升高时，视网膜可出现范围比较广泛的水肿混浊、出血和不同性质、形态的白色病灶，称为视网膜病变。视网膜病变是慢性进行性高血压病恶化或急性进行性高血压病的重要标志。是因血压急剧增高，视网膜毛细血管管壁损害，血-视网膜屏障破坏，血浆和血液有形成分从毛细血管进入视网膜所致。 根据患者病史、血压升高情况及眼底征象，易于诊断。 检查无特殊实验室检查。 荧光血管造影检查可见视盘毛细血管扩张迂曲，并有微血管瘤形成，晚期有荧光素渗漏。视网膜毛细血管有大量荧光素渗漏。相当于棉絮状斑区域的毛细血管闭塞，形成小的无灌注区，其周围的毛细血管扩张，有微血管瘤形成，并有荧光素渗漏。相当于Elschnig斑处脉络膜毛细血管呈现低灌注或无灌注，晚期有荧光素渗漏。动脉细窄，静脉充盈迂曲。 鉴别与其他可以引起视网膜水肿、棉绒斑及出血的病变的主要鉴别点主要在于患者的血压情况。 并发症心、脑、肾等并发症，并可以成为死亡的重要原因。 护理注意血压的控制情况，并需要及时处理突发事件。 治疗中医疗法恶性高血压视网膜病变有高血压病史，外眼正常，视力渐降或突然失明。治疗原则有清源，消瘀两大类。清源：即去除病因，宜疏肝、清肝、平肝、化湿、通络为主。消瘀：是针对本病引起的眼底出血而设。早期以凉血止血为主;出血停止即活血化瘀;后期则可在洁血化瘀的同时加软坚散结，明目滋阴之品。 1.肝气郁结 证候：外眼正常，双眼视物模糊，视网膜动脉变细，反光增强，亦可见动静脉交叉压迫。伴有精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，食少嗳气，舌苔薄白或薄黄，脉弦。 治法：舒肝解郁。 方药：柴胡9g，当归12g，白芍10g，白术10g，茯苓12g，甘草6g，赤芍8g，川芎9g，丹参10g，石菖蒲10g，白菊花12g。若血压高加石决明、珍珠母;失眠多梦加酸枣仁、柏子仁等。 2.肝火炽盛 证候：双眼视力下降，甚至突然失明。眼底除动脉细、反光强外，亦可有大量新鲜出血，或由于出血量大窥不见眼底。兼见面红、胁痛，口苦、急躁易怒，头昏疼痛，便于，舌边尖红苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：龙胆草10g，生地15g，当归12g，木通10g，泽泻10g，车前子10g，栀子9g，黄芩9g，甘草6g，白菊花15g，白茅根30g，旱莲草30g，白及10g，若便秘者加大黄、芒硝;热象明显者加羚羊粉。 3.肝阳上亢 证候：眼症同前，兼见头痛眩晕，耳鸣，手麻，失眠，舌质红，脉弦。 治法：平肝熄风，凉血散瘀。 方药：天麻9g，钩藤15g，石决明24g，栀子10g，黄芩10g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生24g，益母草12g，夜交藤15g，茯神15g，白茅根30g，白芨10g。 4.气滞血瘀 证候：双眼视物昏朦，眼底静脉瘀滞，色暗紫，甚至动、静脉闭塞，出血色呈暗红，量多少不定。兼见胸闷不舒，头痛易怒，面色晦暗，舌色紫暗，可有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀。 方药：桃仁9g，红花9g，当归15g，川芎9g，赤芍9g，生地12g，牛膝10g，桔梗9g，枳壳9g，白茅根30g，丹参12g，田三七0.5g。 5.阴虚火旺 证候：眼症同前，眼底可见反复少量的出血。兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口苦咽痛，口干唇燥，夜难入寐，舌质红少苔，脉细数或弦细。 治法：滋阴降火，凉血散瘀。 方药：知母12g，黄柏10g，熟地10g，山萸肉10g，山药12g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，旱莲草30g，女贞子10g，龟板10g。 6.气虚血瘀 证候：眼症同前，眼底出血量多，色暗，兼见倦怠气短，食少纳呆，头痛心悸，郁闷易怒，舌淡红苔白，脉沉涩或无力。 治法：补气活血。 方药：黄芪30g，当归尾6g，赤芍5g，川芎3g，桃仁3g，红花3g，地龙3g，白术12g，茯苓12g。 7.痰湿阻络 证候：病程日久，眼底动脉变细或完全闭阻，可见渗出，伴有胸闷，纳呆，肢倦，小便短赤，口苦，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。 治法;清热化湿，活血通络。 方药：飞滑石50g，茵陈30g，淡黄芩10g，石菖蒲10g，木通、川贝母各10g，连翘10g，薄荷9g，白蔻仁10g，藿香10g，川芎10g，地龙5g。 西医疗法1.明确病因，尽快清除。 2.降低血压：复方降压片2片，每日3次，口服;心痛定片20mg，每日3次，口服。 3.增强血管壁弹性，减低其脆性：可用维生素C200mg，每日3次，口服;路丁40mg，每日3次，口服;维生素E200mg，每日3次，口服。 4.应用扩血管药物：可用地巴唑20mg，每日3次，口服;烟酸0.1，每日3次，口服;维脑路通200mg，每日3次，口服。 5.促进视网膜出血，渗出，水肿的吸收：可用安妥碘0.4g，每日1次，肌注。 预后眼底改变愈严重，预后越差。 预防注意血压的控制情况，并需要及时处理突发事件。 |
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