第一章 总则

第一条为建立我县新型农村合作医疗制度，解决农村村民基本医疗保障问题，缓解农村村民“因病致贫、因病返贫”现象，促进农村经济发展和社会进步，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《邵阳市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的通知》（市政办发〔2008〕3号）等有关文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条本县行政区域内，凡参加农村合作医疗的单位和个人都必须遵守本办法。

第三条新型农村合作医疗（以下简称新农合）是在政府组织、引导、支持下，群众自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加农村合作医疗后履行出资义务，享有医疗补助权利。

第四条新农合实行“政府负责，群众参与，县办县管”的工作方针，坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗补助形式以大病住院统筹为主，兼顾特殊重大疾病和慢性病一次性限额门诊医疗补助。

第五条农村合作医疗列入乡镇人民政府、国有集体农场（园艺场）及其主管部门的年度工作目标管理考核内容，列入教育部门的健康教育工作范畴，并纳入当地经济和社会发展总体规划。其运行和管理实行行政首长负责制，乡、镇长（农场场长）及其村委会主任为第一责任人。

第二章 组织管理

第六条 成立洞口县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），由县人民政府常务副县长任主任，县人民政府相关职能部门主要负责人和各乡、镇人民政府（农场）乡、镇（场）长以及参合农民代表为成员。负责全县农村合作医疗工作的组织、协调、管理和指导。合管委下设农村合作医疗管理办公室（简称合管办），为农村合作医疗经办机构，承担农村合作医疗日常工作；制定和执行相关文件、方案、制度；负责农村合作医疗业务、基金管理；对定点医疗单位和参加农村合作医疗农民的医疗情况进行管理。

第七条各乡、镇人民政府（农场、园艺场）成立由乡、镇长（农场场长）任组长，相关部门负责人、参合农民代表为成员的农村合作医疗管理工作领导小组，在县合管委领导下开展工作。负责农村合作医疗工作的宣传发动，组织本辖区内的农民参加农村合作医疗；按政策代办农村村民缴纳参加农村合作医疗基金的手续；筹集乡镇集体经济组织的农村合作医疗扶持资金。乡、镇农村合作医疗管理工作领导小组下设农村合作医疗管理站（以下简称合管站），办公地点一般设在乡镇卫生院，为乡镇农村合作医疗经办机构。

合管站承担县农村合作医疗管理委员会交办的有关工作；负责录入辖区内参加农村合作医疗的农民信息资料，建立家庭台帐，管理参加农村合作医疗的农民信息档案，发放农村合作医疗证；督促辖区内农村合作医疗的正常健康运行，监督乡、镇以及村农村合作医疗补助的公示工作；协调处理本乡镇农村合作医疗工作中的相关事宜。各村委会必须明确专人负责农村合作医疗工作。

第八条 成立洞口县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委），由县人民政府主管监察、审计工作的副县长任主任，县人民政府相关职能部门负责人和部分县人大代表、政协委员为成员。负责对全县新型农村合作医疗工作的监管。各乡、镇人民政府也应成立相应的监管机构，负责本辖区内的农村合作医疗工作监管。

第三章 权利与义务

第九条 户籍在本县的农业人口，均可以户为单位参加农村合作医疗，并按规定履行出资义务。

第十条 农村合作医疗的每年1月1日至12月31日（1年）为1个运行周期。农村合作医疗的启动时间为每年的1月1日。农户未按规定在启动日前履行出资义务的，不享受下年度的农村合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与或退出手续。

第十一条 参加农村合作医疗的人员，以乡镇为单位分村按户登记造册（一式3份，县、乡、村各存1份），由乡镇合管站审核后，录入电脑，核发《农村合作医疗证》。《农村合作医疗证》是农民参加农村合作医疗、享受农村合作医疗权利的凭证。农户缴纳的农村合作医疗基金及医疗费用补助等，必须逐项登记在《农村合作医疗证》上。

第十二条参加农村合作医疗的农民享有以下权利：

（一）享受规定内大病住院医疗费用和特殊重大疾病、慢性病、特种病门诊医疗费用补助；

（二）按规定享受农村合作医疗服务，自主选择县内定点医疗单位就诊（县外就诊或转诊，须经县合管办批准）；可转市、省级定点医疗机构就诊；

（三）监督农村合作医疗基金的管理和使用；

（四）检举定点医疗机构和个人违规行为；

（五）对农村合作医疗的管理提出批评和建议。

第十三条 参加农村合作医疗的农民履行以下义务：

（一）按时足额缴纳农村合作医疗个人出资的基金；

（二）遵守农村合作医疗有关规定和规章制度；

（三）妥善保管《农村合作医疗证》；

（四）检举违反农村合作医疗规章制度的行为。

第四章 基金管理

第十四条农村合作医疗实行个人出资、集体扶持、政府资助相结合的多元筹资机制。以户为单位参加农村合作医疗的农民，从2009年起个人每人每年出资20元，国家、省、市、县财政对参加农村合作医疗的农民每人每年补助80元。农村五保户、低保户、在乡老退伍军人、伤残军人参加农村合作医疗的个人出资部分，由县民政局登记造册核实后从民政救济基金中代为缴纳，于每年11月30日前由各乡镇一次性划拨到县财政的农村合作医疗基金专户。鼓励企事业单位、社会团体、集体和民营经济组织、各界人士捐赠农村合作医疗基金。

第十五条乡、镇人民政府和农场（园艺场）是组织、动员农业人口广泛参与、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参加农村合作医疗的农业人口按规定应缴纳的个人农村合作医疗基金，由乡镇财政所和村委会以户为单位统一代收，逐级上解到县财政农村合作医疗基金专户。任何单位和个人不得挤占、截留和挪用。收缴基金必须开具湖南省财政厅统一印制的新型农村合作医疗基金专用收款收据。

第十六条农村合作医疗基金在国有商业银行设立农村合作医疗基金专户，由县财政局和县合管办按照“专款专用、专户储存、独立核算、以收定支、收支平衡、保障适度”及“公开、公平、公正”的原则进行管理和使用，确保基金运行安全。农村合作医疗基金帐户年度结余资金，按《湖南省财政厅湖南省卫生厅关于印发〈湖南省新型农村合作医疗风险基金管理办法〉的通知》（湘财社〔2006〕23号）规定提取农村合作医疗风险储备金后，结余部分转下年度。县合管机构的人员和工作经费列入县财政年度预算，不得从农村合作医疗基金中列支。

第五章 医疗审批

第十七条参加农村合作医疗的农民凭《农村合作医疗证》、身份证和户口簿在本县内自主选择定点医疗单位就诊。在乡镇定点医疗单位住院的，由乡镇合管站审批。在县级定点医疗单位住院的，由县合管办审批。需转省、市定点医疗单位住院治疗的，凭县级以上定点医疗单位转诊证明、《农村合作医疗证》、身份证、户口簿，送县合管办审批。属危重急症的紧急转院抢救者，必须在转院后3天内补办审批手续。

第十八条外出（离开本市、本省）人员患病需住院的，原则上须回本市定点医疗单位住院。因急病在外地紧急住院抢救的，必须在住院后1周内向县合管办报告详细家庭住址、户主姓名、患者姓名、性别、年龄、住院医疗单位联系电话等情况，由县合管办核实批准的，可以按有关规定回县报销医疗费用。

第六章 医疗补助

第十九条农村合作医疗补助，坚持以大病住院费用补助为主，兼顾重大疾病、慢性病和特种病一次性限额门诊补助的原则。

第二十条申请农村合作医疗费用补助必须符合以下条件：

（一）以户为单位在规定期限内一次性足额缴纳该年度的个人基金；

（二）符合本文第十七条、第十八条规定的住院治疗；

（三）符合农村合作医疗补助的病种、用药目录、检查项目、诊疗材料项目和特殊检查范围。

第二十一条农村合作医疗费用补助标准：

（一）不同级别的定点医疗单位，分别制定不同的住院医疗费用起付线和补助比例。全年累计医疗补助实行最高限额控制。

（二）对符合计划生育政策规定的住院分娩实行定额补助。

（三）对特殊重大疾病和慢性病、特种病“定病种、定疾病程度、定年度补助总额”进行门诊限额补助。

（四）农村参合五保户、低保户人员在各级定点医院住院的，对按标准给予补偿后的自付住院费用，再给予一定比例的补助，并实行大病救助制度。

第二十二条补助办法：由县合管办统一审核支付。

（一）在县内定点医疗单位住院的，实行“即付即补”原则，即：参合人员住院时交足有关费用，出院时由定点医疗单位按新农合有关规定审核结算，直接垫资兑付。定点医疗单位再定期将补助结算资料（身份证或户口簿、参合医疗证复印件、入院和出院记录、费用总清单、结算票据等）汇总，报县合管办复核，经县合管办核定后符合补助规定的（由县合管办向县财政局申报拨款计划，县财政局审核批准后，将款拨付到合管办基金支出帐户），由县合管办将补助资金支付给定点医疗单位。不符合补助规定被核减的费用由定点医疗单位承担。多收参合人员的部分要及时退还。

（二）在县外医疗单位住院的，实行“先付后补”原则。住院费用先由参加农村合作医疗的参合人员自己支付，再凭医院的疾病诊断证明、住院转诊审批表、《农村合作医疗证》、身份证和户口簿、出院结算票据、费用总清单到县合管办审核申请兑补。

第七章 除外责任

第二十三条 有他方责任的住院治疗属除外责任。除外责任的医疗费用不纳入农村合作医疗补助范围。

（一）镶牙、美容、手术矫形、假肢；

（二）用于预防保健性质的医疗费用；

（三）有他方责任的各种事故伤害治疗费用；

（四）自杀、酗酒、工伤、计划生育手术、职业病、吸毒、打架斗殴伤害治疗费用；

（五）不育（孕）症、性功能障碍的治疗费，试管婴儿、输卵管通水手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。

（六）脏器移植，进口的心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、骨折钢板和特殊手术（伽玛刀、中子刀、细胞刀等）费用；

（七）住院期间的生活费、陪护费、营养费、空调费、交通费（救护车费）、保温箱费、自费药品等费用；

（八）超过普通病房的住院费；

（九）入院不足48小时出院的观察病人医药费；

（十）《洞口县新型农村合作医疗实施细则》规定不予补助的其他费用；

（十一）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。

第八章 定点医院管理

第二十四条定点医疗单位的设置根据方便农村村民就医和布局合理的原则，在具备相应服务条件和功能的合法医疗单位中选择确定。民营医院原则上不能确定为定点医院。

第二十五条要求确定为县内定点医疗的单位，应向县卫生行政主管部门和县合管办提出申请，由县合管办对其进行资格审查后，报县卫生局审核确定。被确定为定点医疗的单位必须与县合管办签订责任状，并交纳一定数额的风险金后，方可取得定点医疗资格。

第二十六条县合管办对定点医疗单位实行动态管理，建立考核制度，制定管理规定和考核细则，并定期进行检查考核。对农民满意、医疗费用控制好、农村合作医疗补助规范的医疗单位进行表彰；对农民不满意、考核不合格的定点医疗单位要限期整改，或取消其定点医疗资格。

第九章 监督管理

第二十七条县合监委负责对全县新型农村合作医疗工作进行检查和监督。县财政部门对农村合作医疗基金进行监管，县审计部门对农村合作医疗基金的收入、支出情况定期进行审计，并出示审计报告。

第二十八条 县合管办对定点医疗单位、乡镇合管站的农村合作医疗工作实行全程监督，定期对农村合作医疗基金使用情况进行公示。

第二十九条各乡镇合管站要按月将本乡镇农村合作医疗费用的补助情况在乡、镇人民政府和卫生院张榜公布。

第三十条定点医疗单位要按月将参加合作医疗农民的住院医疗费用补助情况张榜公布。

第三十一条各村委会要将农村合作医疗纳入村务公开内容，将本村参加农村合作医疗的农民名单张榜公布；每季度末要将本村农村合作医疗费用的补助情况进行公示，接受群众监督。

第十章 责任追究

第三十二条经办人员有下列违规行为之一者，根据违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，并追究纪律责任；对触犯刑律的，移送司法机关依法处理，并追回其所造成的损失。

（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致农村合作医疗运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响农村合作医疗运行秩序的；

（三）贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报、骗取农村合作医疗基金的；

（四）故意拖延支付补助资金，向病人索取好处的；

（五）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（六）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（七）有其他违规行为的。

第三十三条医疗单位和医务人员有下列情形之一者，视其情节追究责任。属医疗单位责任的，予以通报批评、处以限期整改、追回违规补助费用、扣除一定责任保证金，直至取消其定点医疗资格；属个人责任的，作追缴违规所得、扣发年度奖金、下岗分流、辞退等处理，并给予党纪、政纪处分。

（一）出具虚假证明的；

（二）不执行基本医疗诊疗目录、药品目录、超标准收费、超范围检查的；

（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计帐等方式套取农村合作医疗基金的；

（四）群众举报，且违规事实成立的；

（五）有其他违规行为的。

第三十四条参加农村合作医疗的农民造成违规事实的，分别给予如下处理：

（一）涂改、伪造病历，使用虚假医疗费用票据骗取农村合作医疗补助的，除追回已发生的医疗补助外，取消违规者本户所有成员年度内的农村合作医疗补助待遇；

（二）使用他人农村合作医疗证就诊或将本人农村合作医疗证转借他人的，当场收缴农村合作医疗证，并视其情节轻重分别给予诫勉谈话、通报批评，直至取消其年度内的农村合作医疗补助待遇。

（三）对参加农村合作医疗的农民工伤无责方鉴定实施弄虚作假的相关责任人，除按以上（一）执行外，还将视情节由其承担相应的法律责任。

第十一章 附则

第三十五条本办法由县合管办负责解释。

第三十六条本办法自2008年7月1日起施行。