基本概述

适应症

术前准备

体位

麻醉

手术步骤

术后处理

基本概述

闭式二尖瓣扩张术

Closed Mitral Commissurotomy

适应症

1．风湿性二尖瓣狭窄、心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上。

2．风湿活动或心内膜炎已被控制6个月以上。

3．年龄以20-40岁最为适宜。

4．心脏B超检查，二尖瓣叶活动尚好，无或仅有轻度钙化；二尖瓣无或仅有轻度闭锁不全；左心房内无血栓。

术前准备

1．纠正心力衰竭。

2．防治肺部感染。

3．注意钾的补充。

4．有条件时，应做好术中体外循环的应急准备。

体位

仰卧位。

麻醉

气管内插管全麻。

手术步骤

(一)左径闭式二尖瓣扩张术

1．体位：仰卧位，左胸背部垫高30°～40°。

2．切口：左胸前外侧切口，经第4或第5肋间进胸。

3．于左膈神经前1～2em处纵行切开心包，其上缘达肺动脉，下缘至膈肌上。边缘缝线牵引，充分显露心脏左侧面。

4．心尖部触及舒张期震颤，核实诊断。观察左心耳大小，估计可否能通过术者右手示指。

5．用1-0无创涤纶线从左心耳根部右侧开始，缝1周荷包结扎线4-5针，套入Rumel止血器。于心尖无血管区亦缝荷包线，套人止血器。

6．左心耳尖部剪开，可容示指。将心耳内肌小梁剪断，如有血块应予以清除。

7．术者右手换一只剪除示指指套的手套，示指消毒并用3．8%枸椽酸钠液湿润后，由心耳切口进入左心房。助手在去掉心耳钳的同时，轻轻收紧心耳荷包线。

8．示指触摸二尖瓣孔。了解瓣环的大小、有无返流；瓣膜的柔软程度、活动度、有无钙化及血栓。根据瓣孔的大小，调整好二尖瓣扩张器的标尺。

9．在心尖缝线中间，切开肌达心内膜外。术者左手持扩张器穿透心内膜进入左心室，助手收紧缝线。

10．在右手示指的引导下，扩张器头部的1/3通过二尖瓣环口。使之撑开的长轴与二尖瓣口的长径一致后，即予以扩张。扩后扩张器立即退回左心室，示指探查扩张效果。可扩张2～3次，每次增加0．2～0．3cm。最后可扩至3．2～3．5cm。扩毕，退出扩张器，助手结扎心尖缝线。

11．示指退出心耳。缝合或结扎心耳切口。

12．在心包左后下方切"十"字形心包引流口。间断缝合心包切口安置胸腔闭式引流。缝合胸部切口。

(二)右径闭式二尖瓣扩张术

1．体位：仰卧位，右胸背部垫高30°～40°。

2．切口：右胸前外侧切口，经第4肋间进胸。

3．于右膈神经前2cm处纵行切开心包，边缘缝线牵引。

4．如房间沟足够长，解剖时应分两处进行。上方切口1．5～2．0cm；下方切口长0．8～ 1．0cm。两切口间距应大于1．0cm，并保持两者间的脂肪垫及心外膜的完整性。两切口均作为内外两层荷包缝合。内层缝线均套人Rumel止血器。

5．切开上切口，进入左示指达左心房，探查二尖瓣口，方法同前。下切口进入扩张器，在手指的引导下，其头部1/3插入二尖瓣环下，扩张方法同前。

6．先退出扩张器，再退出手指，分别结扎荷包线。

7．如房间沟较短，无法作2个切口时，手指和扩张器可由单切口插入左心房进行扩张。

8．缝合心包及关胸，方法同前。

术后处理

1．监测血压、心率、防治心力衰竭。

2．控制输液量和速度心律。

3．选用抗生素，防治肺部并发症。