| 词条 | 不良事件报告系统 |
| 释义 | 根本目的发现安全问题，进行根因分析，改善组织系统，防范类似事件再次发生。 不良事件报告系统的分类根据报告系统主体和适用范围分为外部报告系统和内部报告系统两类。内部报告系统主要以个人为报告单位，由医院护理主管部门自行管理的报告系统。外部报告系统主要以医院护理主管部门为报告单位，由卫生行政部门或行业组织管理的报告 系统 。 根据所报告事件种类分为自愿报告系统和强制报告系统。强制报告系统主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因。自愿报告系统是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不 良事件，更有助于发现组织系统的安全 隐患，加强护理安全管理。 不良事件报告系统的意义1. 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。 2. 不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3. 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 不良事件报告的原则坚持非惩罚性、主动报告的原则。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。 不良事件报告的时限早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内； 严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填不良事件报告表。 不良事件报告奖惩措施对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。 未来发展方向建立全国统一的、具有非惩罚性、保密性、时效性、专家分析、针对系统、机构独立等特点的不良事件报告系统平台。 |
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