髌腱断裂(rupture of patellar tendon)，常见于举重、体操、篮球等运动项目，系运动员落地时膝关节突然屈曲，股四头肌突然猛烈收缩所致。常伴有膝关节内、外侧副韧带，前、后交叉韧带，以及半月板撕裂等情况。

简介

病因

临床表现

诊断

治疗(髌腱在髌骨下极的断裂 胫骨结节撕脱 陈旧性髌腱断裂的手术处理 练功疗法)

简介

髌腱断裂通常是髌骨下缘撕脱，亦可见髌腱远端的胫骨结节撕脱。由于股四头肌的收缩，髌骨可以随股四头肌肌腱向上回缩3～6cm。因此，对髌腱断裂，应该强调早期修复。晚期由于髌腱失张力后挛缩和瘢痕化，往往不得不施行重建手术。

受伤时膝前有受击感和响声，不能主动伸膝。卧床膝关节屈曲90°位时可见髌骨上移、髌骨下方有一横行凹陷，局部及腱周压痛，可伴有膝关节积血。膝关节屈曲位X线侧位摄片可见髌骨上移、髌腱软组织影失去连贯性，晚期病例可见髌下脂肪垫钙化影。早期可用张力钢丝牵拉髌骨下降、钢丝固定于胫骨结节6周，同时直接缝合断端，并用股四头肌腱腱瓣或股薄股腱加固。晚期病例必须先恢复膝关节的活动范围、髌下脂肪垫钙化骨化影清晰之后再手术修补髌腱。

髌腱断裂之后，仅用缝合不可能完全恢复强度。因此，目前国际上比较先进的手法是进行髌腱重建手术，也就是通过关节镜手术，对受损髌腱进行置换，一般分为自体腱和异体腱两种。

自体腱是取患者自身肌腱组织，进行编织，然后重新放入体内，用钛合金钉固定，代替受损髌腱。异体腱原理基本相同，只是肌腱的来源为其他途径(不是人工制造)，如遗体捐献等。

术后，患者需尽早开始屈膝练习，避免肌腱发生粘连。单纯髌腱断裂患者术后6至12月(平均10月)可恢复到伤前运动强度。

病因

可为直接性或间接暴力而使髌腱断裂，如刀铲或机械的直接切割，也可在下肢负重时，突然暴力使膝关节屈曲，股四头肌强力收缩致髌腱断裂。也可在下肢直立，伸膝装置处于紧张状态下，由前方遭受暴力打击，加之股四头肌的间接收缩力，在两种复合作用下造成髌腱的断裂，一般发生在髌骨下极的附着处。

由于伸膝装置的损伤通常是在膝关节突然的屈曲而股四头肌突然猛烈的收缩时造成，而此时髌骨恰是整个伸膝装置的股骨髁的支点，因此，伸膝装置的损伤以髌骨骨折为多，而股四头肌腱与髌腱的断裂相对少见。

典型的创伤机制是膝关节无准备的屈曲时股四头肌突然强力的保护性收缩导致退变或薄弱的髌腱断裂。

临床表现

多发生于40岁以上的人群，断裂位置多在髌骨下极及胫骨结节。创伤后患者出现典型的伸膝障碍，断裂处压痛、积血、髌腱出现不连续的空虚，髌骨上移。

病人有明显的外伤史，伤后当即感觉患处疼痛、肿胀，局部压痛明显，膝关节不能伸直，活动受限，患膝不能着地行走。断裂后，由于股四头肌猛烈收缩，髌骨向上移位，断端间隙可达2～5cm，触诊检查可发现断端有空虚感和酸痛感。

诊断

(1)有明显的外伤史，或剧烈运动的外伤史。

(2)髌骨因髌腱的断裂向上移位。

(3)髌腱断处有明显的压痛，触诊可感觉到空虚感和酸楚感。

(4)伸膝功能障碍，伸膝抗阻力实验阳性(在伸膝运动时给予小腿部阻力以抗伸膝运动。若膝关节不能伸直或有剧烈疼痛反应，即为阳性反应)。

(5)陈旧性髌腱断裂者可有股四头肌萎缩。

(6)X线诊断对有下极撕裂者有确诊的价值。

辅助检查：

X线片(侧位)可显示髌腱断裂影及胫骨结节撕脱。

治疗

髌腱在髌骨下极的断裂

做膝前方正中切口，长约12cm，显露髌骨下极及髌腱断裂。清除血肿，伸膝使两端靠近，在髌骨上纵向钻出2个平行的细的骨隧道，以高强度的尼龙线将髌腱端缝合于髌骨下极，修复周围软组织。

胫骨结节撕脱

髌腱在胫骨结节上的撕脱可以是不带骨块的韧带撕脱，但更多的是胫骨结节的撕脱骨折。典型的体征是髌骨上移和胫骨结节“浮起”并有压痛。髌腱在胫骨结节的撕脱的手术处理较简单，以“U”形钉或螺钉固定胫骨结节并将髌腱缝合于胫骨结节上。根据固定的牢固情况确定术后的训练活动范围(图1)。

陈旧性髌腱断裂的手术处理

阔筋膜修补陈旧性髌腱断裂：陈旧性髌腱断裂手术修补之前，先行髌骨牵引。用一枚克氏针横行贯穿髌骨的近侧部分，不要误入关节腔。通过克氏针牵引，时间为1～4周，使股四头肌伸展至足够长度，以便手术修补。若皮肤针眼没有感染迹象，克氏针可保留到手术结束再取出。

①手术方法：做膝前方“U”字形切口，尽量避开克氏针，显露髌腱，切除所有瘢痕组织，游离髌腱并将其断端做适当修整。在髌骨中1/3横行钻直径6mm的骨隧道，不要误入关节腔。利用保留在髌骨上的克氏针或用巾钳把髌骨向下牵拉，缩小髌腱两断端之间的距离。然后从健侧大腿取20cm长的阔筋膜条，穿过髌骨横形的骨隧道。阔筋膜收紧后两端缝合到髌腱的远侧断端上。余下的筋膜条编织起来重建髌腱，修补缺损处，并将其游离端缝于新建的韧带上。在髌腱愈合之前，为减少缝合处的张力，用钢丝绕过髌骨上缘，钢丝两端固定在横贯胫骨结节的螺栓两侧。

②术后治疗：使用上述减张方法，减张钢丝保留8周。一旦可能即开始股四头肌的操练。允许膝关节30°以内活动。

半腱肌重建髌腱：这是利用半腱肌代髌腱治疗陈旧性髌腱断裂。手术分两步进行：

①手术前准备：游离髌骨和股四头肌腱。做膝关节前外侧小切口，直达关节，用锐利骨刀直接在髌骨下方，沿股骨前缘向内侧和近侧方向剥离松解粘连着的髌骨和股四头肌腱，关闭切口。经髌骨近侧部分横穿一克氏针，通过克氏针牵引之下，鼓励患者在对抗牵引下做股四头肌操练。牵引一直持续到股四头肌挛缩克服。X线检查显示髌骨已下降到正常平面为止。

②手术方法：在半腱肌的肌腱与肌腹交界处做一横形小切口，在该平面切断半腱肌腱。在半腱肌附着点做第2个小切口，将已切断的半腱肌从此切口中牵出。再从胫骨结节至髌骨上极做一前内侧切口。在髌骨的远端1/3平面钻一横行骨隧道，以穿越半腱肌肌腱。经胫骨结节钻第2个横行骨隧道。将半腱肌肌腱的游离端由内向外穿过胫骨结节骨隧道，再由外向内穿过髌骨隧道，牵向远端与半腱肌肌膜自身或缝匠肌、股薄肌止点相缝合。关闭切口。然后再把牵引弓放回克氏针上，利用牵引弓牵引，膝关节伸直位长腿管型石膏固定，克氏针封在石膏上，石膏干硬后去除牵引弓。6周去除石膏和克氏针，开始股四头肌操练。

为加强重建髌腱的强度，也可以采用半腱肌与股薄肌腱联合重建髌腱。此技术由Ecker等描述。方法与上述单纯半腱肌重建髌骨相似，只是在髌骨上建立第二个骨隧道，以穿过股薄肌腱。其减张方法是通过髌骨和胫骨结节的2个骨隧道以钢丝拉紧以达到减张目的。

练功疗法

在医生的指导下进行循序渐进的运动训练，或进行膝关节的功能锻炼，这对肌力的恢复和防止关节粘连有重要意义。早期进行股四头肌收缩练习，踝关节的背伸、跖屈锻炼。

预后：

经手术治疗后，一般预后良好。