腭裂病人腭咽闭合环破裂，腭咽不能闭合，发音不清。同时由于长期不正常的语音和吞咽功能影响，出现软腭肌肉的发育异常，形成代偿性或失用性解剖特点。为了获得良好的发育和发音，必须早期修复腭裂，以恢复正常的腭咽闭合环的解剖结构。因此腭裂修复术的目的是闭合裂隙，修复腭咽的解剖结构，达到正常的发育和发音效果。

适应症

手术器械

术前准备

麻醉

手术方法

注意事项

手术基本步骤

手术方法

术后处理

适应症

腭裂的修复年龄原则上宜早不宜晚，越早修复腭部解剖结构的异常改变越小，术后发音效果越好。但早期手术因患儿年龄小，口腔狭小，操作困难；气管也狭小，麻醉管理难，危险性增大；术后并发症相对增加（喉头水肿等），手术死亡率增高。因此过去多主张学齿前手术或5～6岁实施修复术。但这样年龄的小儿，腭咽解剖结构和生理功能变异增大，修复后的腭咽解剖结构和生理功能与正常比较差异也大，术后语音恢复困难；而早期修复腭裂，腭咽解剖结构和生理功能更趋正常。

根据上述道理，目前多数学者主张早期关闭裂隙，以便取得最终良好的发音。1周岁后只要营养状况好，发育正常，无其它禁忌证可实施手术。但手术医师要有较熟练的修复技术，麻醉医师需具熟练的气管内麻醉管理的良好技术。否则手术年龄可后延至2岁或更大，较为安全。

腭裂根据畸形的程度，分成四度：

Ⅰ度：软腭裂。限于软腭部。

Ⅱ度：软硬腭裂。软硬腭均有裂隙，但切牙部的牙槽完整无缺。

Ⅲ度：单侧完全腭裂。裂隙自悬雍垂、软腭、硬腭中线向前直达切牙部，针向外侧，鼻中隔与健侧上腭相连，牙槽亦有裂口，此种腭裂常伴单侧唇裂。

Ⅳ度：双侧完全腭裂。裂隙自后向前至切牙处，分为左右两叉，转向外侧，组成“Y”形。犁骨下缘游离。此型腭裂常与双侧唇裂同时存在。

腭裂的手术修复方法甚多，尤其Ⅲ～Ⅳ度腭裂较为复杂。耳鼻咽喉科因临床工作需要，亦常对Ⅰ～Ⅱ度腭裂进行修复。

手术器械

扁桃体止血钳，血管钳，长无齿镊，长有齿镊，扁桃体、中隔、粘骨膜剥离器，持针钳，张口器，压舌板，铁锤，吸引器，长柄尖头刀，长柄圆头刀，扁桃体剪刀，圆凿，平凿。

术前准备

1.加强营养，使患儿发育达正常标准。

2.预防上呼吸道感染。

3.术前全面身体检查，血红蛋白在10g%以上，白细胞在12000/mm以下。

4.无急慢性炎症存在。

麻醉

全身麻醉，气管插管，在作切口前时局部再加用含有1∶1000肾上腺素液的1%普鲁卡因或2%利多卡因溶液浸润，既可加强止痛效果，又能减少出血。

手术方法

腭裂的手术方法、切口方式繁多，今举其基本操作如下：

1.体位 仰卧位，肩部垫高，头后仰，头两侧以沙袋固定，置张口器，张开口腔。

2.作两侧腭部松弛切口 先在硬腭两侧距齿龈缘约5mm处切开，自尖牙部位向后绕过磨牙直至上颌结节处。切口须切透整层粘骨膜，直达骨质，以便形成粘骨膜瓣，术中注意避免损伤腭大动脉（）。

3.分离粘骨膜组织 用骨膜分离器自切口中插入，在粘骨膜下紧贴骨质徐徐推动，使整个组织瓣与骨面分离，直达腭裂边缘。再向后分离，直至硬腭后缘，在腭大动脉部位，将血管周围作轻轻分离，慎勿损伤或割断此动脉及伴行的神经，分离直至上颌结节部位，并确定钩突的位置（）。

4.凿断钩突 在确定钩突的位置后，用小骨凿插入，顶住钩突的颈部予以凿断。这样腭帆张肌的紧张力即可减轻。用剥离器插入创口边分离，边将软腭组织推向中央，直至软腭部已松弛为止，如仍有若干组织拉紧，可再进行钝性分离。软组织渗血，可用浸有1∶1000肾上腺素液的沙条压迫止血。

5.剖开裂腭边缘 用小缝针将悬雍垂穿过细丝线一针，作牵引用。继以尖头刀将腭裂边缘剖开，自硬腭直到悬雍垂顶端，切口力求整齐。

6.剪断腭腱膜 软腭前缘由腭腱膜附着于腭骨后缘，切断此腱膜就可以进一步将软腭组织松弛。除在裂隙宽大的病例中，须同时切断鼻粘膜以便于缝合外，一般不必切断鼻粘膜。

7.缝合 两侧腭部组织瓣均已切开分离，并充分松弛后，分别将鼻咽粘膜、肌肉及口腔粘膜分层缝合。

8.填塞 于两侧松弛切口及上颌结节部的空隙中，用碘仿纱条填塞，以达到压迫止血及减轻张力的双重目的（）。

注意事项

1.腭裂修复术不是一项简便的手术，万勿掉以轻心，事先需考虑患儿的全身情况、术中的安全措施，上颌骨的发育，根据腭裂的程度而选择手术方法。

2.腭裂修复术的切口视腭裂的程度而不同，如二瓣术、四瓣术、后推术、咽后瓣术等。其中不完全腭裂适用四瓣术或二瓣术。四瓣术的做法是在两侧各作一斜切口，自软硬腭交界处开始，向前外方伸延而与起自上颌结节朝前的侧切口相遇于尖牙附近（），注意勿过于向前而伤及鼻腭动脉。这样可形成四块粘骨膜瓣。继而凿断钩突和剪断腭腱膜。腭大动脉应予保留。鼻粘膜亦与腭骨作充分剥开。然后将前面两个组织瓣向内移，使相遇到中间。后面的两块组织瓣向后推，并向内移，而与前方两块连接，并于中线会合，缝合（）。缝合前充分止血。

在软腭裂或裂隙不深时，可不必游离前方的两块组织瓣，即为二瓣术（、7）。

3.切口务必完全松弛，使裂口呈自然闭合状，缝合时无张力，这是手术成功的关键之一。

手术基本步骤

1.切口　沿硬腭的齿龈缘2～3mm切开粘膜，深达骨膜深层。向后直到上颌结节，再弯向外侧，绕过后磨牙向外向后延伸切口。切开两侧裂隙缘，显露软腭的肌肉，前端横过硬腭转向裂隙，与裂缘切口重叠

2.形成硬腭粘膜骨膜瓣　切开硬腭后在骨膜下分离粘膜骨膜瓣，边分离边用1∶200000肾上腺素盐水小纱布压迫止血。分离至硬腭骨后缘时需注意不要损伤腭大血管神经束。两侧分别进行边分离边止血，形成两块硬腭的粘膜骨膜瓣[图2 ⑵]。

3.松解腭大血管神经束　对裂隙小于1/3腭宽者可省略此步骤。裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织，切勿损伤血管神经束。在磨牙后内显露翼钩和腭帆张肌，稍加钝性分离，不凿断翼钩，即可使两侧粘膜骨膜瓣向内松解，缝合时可无张力，保证切口愈合

4.缝合　两侧粘膜骨膜瓣和犁骨粘膜瓣成形缝合后，缝合悬雍垂及软腭鼻侧粘膜，在鼻侧打结。然后缝合肌层，使裂开的肌肉在中央缝合牢靠，恢复其正常的解剖结构。最后缝合口腔侧的软硬腭的粘膜层，结打在口腔侧。多数采用3-0尼龙单丝线缝合，术后反应轻，有利于伤口的愈合

手术方法

（一）两瓣法（改良的Dorrance手术）

本法适于修复软腭和软硬腭裂。

1.切开成形两侧的硬腭的粘膜骨膜瓣，并使其后退为软腭。在切开和分离粘膜骨膜过程，边切边分边止血，必要时压迫片刻，确有活动性出血可结扎止血。如裂隙宽，两瓣在软腭处张力大，可进一步分离软腭的两侧切口和钝性分离腭大血管神经束，使软腭和两瓣在中央缝合处的张力得以缓解。

2.对软硬腭裂需作犁骨粘膜瓣成形术（同基本步骤）。如单纯软腭裂不需此步骤。

3.缝合　按层次缝合，各层次创缘要对准，避免各层的张力。两侧的创面填入碘仿纱布保护创面，压迫止血及缓解软腭张力。最后清点纱布，无出血后结束手术

（二）两大瓣法

它是两瓣法的改良术式。该法适于完全性腭裂及中央性腭裂。切口延长到前牙[图3⑴]。形成两大瓣与分离腭大血管神经束同两瓣法。在成形犁骨粘膜瓣缝合后将两大瓣覆盖其上，逐层缝合关闭裂隙。两侧创面用碘仿纱布堵塞保护创面。

（三）T形咽后壁瓣法

T形咽后壁瓣可上提软腭，缩小鼻咽腔，促进 1.在咽后壁作T形切口，横切口平行软腭后缘，长2～3cm；纵切口长2.5～3.5cm。切口深达椎前筋膜[图3⑴]。

2.沿切口钝性分离两三角形组织瓣后，再切开悬雍垂及软腭缘，然后将两三角形组织瓣的斜边与软腭鼻侧粘膜缘相缝合，在鼻侧打结，一般各侧缝合3～5针，使软腭上提。最后缝合软腭肌层及口腔侧粘膜，关闭裂隙[图3 ⑵]。

（四）岛状瓣法

硬腭的主要血液供应是由腭大孔穿出的腭大血管神经束，该血管神经直达硬腭前端[图4⑴]。根据该解剖特点，可将硬腭前端作成约1.5×2.0cm岛状粘膜骨膜瓣，用以闭合鼻侧粘膜后退后的缺损区，使软腭后退无张力。

首先形成两侧粘膜骨膜瓣[图4 ⑵]。翻转该瓣，在骨膜的浅层可见腭大血管神经束，从其根部的粘膜骨膜瓣上分离出来，直达硬腭前部岛状瓣的后缘，在此水平面切断粘膜，成形岛状瓣

在软硬腭交界处的鼻侧粘膜面分别在两侧作横行减张切口，使鼻侧软腭后退，形成缺损区，然后将已成形的岛状粘骨膜瓣翻到该缺损区，粘膜面面向鼻侧，创面面向口腔侧。在鼻侧[图4 ⑷]缝合打结。该瓣大小最好不超过2×2cm，以免骨膜骨化后影响软腭活动功能。最后，将两侧粘膜骨膜瓣缝合

（五）犁骨粘膜瓣成形术

为加强硬腭的鼻腔侧修复，常需利用犁骨粘膜瓣修复硬腭裂隙，补充加强硬腭的修复，减少鼻侧瘢痕组织形成，对裂隙宽者可更好地关闭硬腭裂隙，减少术后裂开的发生。

在裂隙的健侧犁骨粘膜和硬腭粘膜交界处切开、分离粘膜瓣，形成犁骨粘膜瓣。将裂隙对侧缘切开，分离硬腭的鼻侧粘膜瓣，与已成形的犁骨瓣缝合。双侧完全性腭裂的病人需形成两侧犁骨粘膜瓣，与对侧鼻侧粘膜瓣缝合。在鼻腔侧缝合打结

术后处理

1.注意伤口有无出血与填塞纱条有无松脱、掉落。

2.术后流质或半流质饮食，3周后恢复普通饮食，也有主张术后禁止经口进食，仅以鼻饲维持营养直至拆线。

3.注意口腔清洁，可用盐水棉花轻拭或漱口。

4.鼻腔滴1%麻黄素液。

5.全身应用抗生素。

6.术后10d去除填塞之纱条，3周左右拆线。

7.创口愈合后3周，可开始评议矫治。

8.应尽量避免幼儿患者啼哭不安，以免影响创口愈合。