疾病名称

疾病分类

症状体征(原发性心脏停搏 心绞痛 心肌梗死 缺血性心脏病中的心力衰竭 心律失常)

疾病病因

诊断检查(简介 心电图运动试验)

治疗方案(原则 选择对象的条件 禁忌证 溶栓步骤 监测项目 冠状动脉再通的临床指征 溶栓治疗的并发症 疗效估价)

疾病名称

猝死型冠状动脉粥样硬化性心脏病

疾病分类

心血管内科

症状体征

缺血性心脏病的分类如下：

原发性心脏停搏

是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起，没有可做出其他诊断的依据。如果未做复苏或复苏失败，原发性心脏停搏归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无任何人见到迹象，则诊断为臆测性的。

心绞痛

1、劳力性心绞痛

2、自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征足胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳力性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解，末见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率，持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现谱，有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在其发作期间出现暂时性ST段抬高，常称为变异性心绞痛。但是，当在心肌梗死早期已录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。

心肌梗死

1、急性心肌梗死：急性心肌梗死的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。

（1）病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其他方面的症状。

（2）心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。在另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：静止的损伤电流波对称性倒置，单次心电图记录中有一病理性Q波，传导障碍。

（3）血清酶肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样时间相隔相联系。心脏特异性同工酶的升高亦认为是肯定性变化，不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

注1：肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

注2：可能的急性心肌梗死：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为町能性心肌梗死，病史可典型或不典型。

注3：在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressier梗死后综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切诊断。

2、旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断。如果没有残留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

缺血性心脏病中的心力衰竭

缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。

心律失常

心律失常叮以是缺血性心脏病的唯一表现。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断是臆测性的。

“梗死前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这两名称不包括在本报告内，因为根据本组意见，前者诊断是回忆诊断，仅有少数病例中能得到证实，而后一诊断的所有病例中归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

疾病病因

因原发性心脏骤停而死亡。世界卫生组织关于缺血性心脏病的命名及诊断标准(1980年第一届全国内科学术会议建议，诊断冠心病时采用世界卫生组织所通过的冠心病的命名及诊断标准)。缺血性心脏病的定义是，由于冠状循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性、暂时性和慢性三种，可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血流动力学改变引起的缺血如主动脉狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”“冠状动脉心脏病”是同义词。其他名称不宜沿用。

诊断检查

简介

关于冠状动脉心脏病命名及诊断标准的建议(1980年2月第一届全国内科学术会议心血管病专业组)

心电图运动试验

(包括双倍二级梯、活动平板及蹬车试验)有假阳性，其假阳性率的高低与所检查对象中冠心病的患病率密切相关。举例说，在一般无症状人群中，假设4％的人有冠心病，即1000人中有40人有冠心病；又假设运动试验的敏感性为80％，特异性为90％，则冠心病的40人中阳性者为32人，无冠心病的960人中阳性者为96人，共有阳性128人，而假阳性者占96／128，即75％，在妇女中假阳性率特别高。相反，在拟诊为心绞痛的患者中，假定80％有冠心病，1000人中有800人有冠心病，其中试验阳性者就占640人，无冠心病的200人中阳性者有20人，则总共阳性的人中假阳性约占3％。同样，休克时心电图ST—T改变的特异性也较差。因此，在一般人群中不宜单独根据心电图运动试验结果或休息时心电图ST—T改变来确定冠心病，也不应当用它们进行冠心病普查。阳性运动试验只能供辅助诊断用，或看作一种“易患因素”。

2、在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛患者，或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息时心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。在40岁以上的男性，45岁以上的女性，伴有一项或一项以上易患因素(高血压、高血脂、糖尿病)者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为冠心病。对下述情况，必要时及有条件时还可进行超声心动图和放射性核素等其他检查以协助诊断。但在冠心病的流行病调查中，不可在诊断标准中加入各项易患因素。

3、在流行病学或临床研究中，应说明各冠心病的类型。评价中西药物疗效时不宜选用无症状的或可能的冠心病患者。

4、关于命名，同意冠心病与缺血性心脏病可作为同义词应用，其他名称建议不再沿用。

治疗方案

原则

应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再通。

选择对象的条件

1、持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不缓解。

2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢导联＞0.1mV，胸导>0.2mV。

3、发病≤6h者。

4、若患者来院时已是发病6～12h，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5、年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压，糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

禁忌证

1、两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能用压迫方法止血的血管穿刺以及有外伤史者。

2、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3／13.3kPa(160／100mmHg)者。

3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6h至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)。

5、有出血性视网膜病史。

6、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7、严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

溶栓步骤

溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

1、即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g，以后0.15～0.3g／d，3～5d后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。

2、静脉用药种类及方法

（1）尿激酶(UK)：150万IU(约2.2万IU／kg)用10ml生理盐水溶解，再加入5％～10％葡萄糖液100ml中，30min内静脉滴入。尿激酶滴完后12h，皮下注射肝素7500U，每12h 1次，持续3～5d。

（2）链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)：150万U用10ml生理盐水溶解，再加入5％～10％葡萄糖液100ml中，60min内静脉滴入。

（3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：用rt-PA前先给肝素5000U静脉滴注。同时按F述方法应用rt-PA：①国际习用加速给药法：15mg静脉推注，0.75mg／kg(不超过50mg)30min内静脉滴注，随后0.5mg／kg(不超过35mg)60min内静脉滴注。总量≤100mg。②近年来国内试用的小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90min内静脉滴注。总量为50mg。在上述两法rtPA滴毕后应用肝素700～1000U／d，静脉滴注48h，监测APTT维持在60～80s，以后皮下注射肝素7500U，每12h 1次，持续3～5d。

监测项目

1、临床监测项目

（1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻程度，仔细观察皮肤、粘膜、痰液、呕吐物及尿中有无出血征象。

（2）心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每30min复查1次12导联心电图，(正后壁、右室梗死仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

2、用肝素者需监测凝血时间，可用LeeWhite三管法，正常为4～12min；或APTT法，正常为35～45s。

3、发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CK-MB。

冠状动脉再通的临床指征

1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMl分级，达到Ⅱ、正级者表明血管再通。

2、间接指征

（1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50％。

（2）胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h内基本消失。

（3）输入溶栓剂后2～3h内，出现加速性室性自主性心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血乐。

（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK在16h以内。

具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12h溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用)，有待以后进一步探讨。

溶栓治疗的并发症

1、出血

（1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及锨微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症)。

（2）重大出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。

（3）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜卜腔、纵隔内或心包出血。

2、一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。

（八）梗死相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征

1、再度发生胸痛，持续≥30min，含服硝酸甘油片不能缓解。

2、ST段再度抬高。

3、血清CK-MB酶水平再度升高

以上三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。

疗效估价

1、心肌梗死范围

（1）急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。

（2）随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗死区无扩展。

2、溶栓后住院期并发症发生率(5周内)

（1）急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。

（2）心源性休克。

（3）严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤束支传导阻滞或Ⅱ度房室传导阻滞。

（4）室壁瘤。

（5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁穿破。

3、心功能状态与左室重塑

（1）X线远达片：观察心影大小及形态，肺淤血及心胸比值。

（2）超声心动图和(或)核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和(或)舒张功能异常等。

4、病死率及随访观察

（1）住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。

（2）长期随访，每半年全面复查1次(包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗死情况，对死亡者做死因调查)。

二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。