词条 | 准事故 |
释义 | 准事故是指本应造成损失的一系列事件和/或情形,由于事件链和/或情形被幸运地阻断,从而没有真正造成损失。其潜在的损失包括人员伤亡、环境损害或者不良的商业影响(例如,维修或者更换部件产生的费用、船期延误、违约、名誉损害等)。 准事故的定义及特征准事故可以分为以下几种: (1)任何因启动了应急程序、应急计划或应急反应从而避免发生实际损失的事件。例如,两艘船舶即将发生碰撞,由于双方或某方及时的采取了适当的避让措施使得两船幸免了碰撞。 (2)本应造成不良后果但实际并未发生的事件。例如,货物从克林吊上突然坠落,而就在货物坠落的前一刻有人正站在货物坠落地点;这个人由于碰巧幸运地走开了而没有被砸到;或者一艘船舶偏离航线驶入了浅水区域,在通常情况下船舶将会搁浅,但是恰好当时的水位比平常高,所以船舶得以安全通过。 (3)直到危险过后才被发现的任何危险的或者有害的情形或状况。例如,一艘船舶在安全驶离了挂靠港口后才发现在过去的几个小时里,船舶的无线电并没有调到港口当局的无线电频率;或者发现ECDIS的显示比例与海图和雷达图像的比例、投影或者方位并不匹配。 准事故一般具备这样几个特征: (1)具有造成损失的可能性; (2)没有造成实际损失; (3)没有造成损失的原因可能是侥幸,也可能主观努力的结果。 背景随着科学技术的发展和人们生活质量的提高,建立一个环保、健康和安全的综合管理系统是经济、政治、文化等各个领域的共同要求;同时,人们也更多地将注意力转移到如何通过事先采取预防性措施来保护人员、公众和环境。准事故[1](Near-miss)所具备的属性使其非常适合用于解决上述问题;对准事故的报告、研究也就显得尤为重要。 国际海事组织(IMO)制定的《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》(ISM规则)第9.1条规定:“安全管理体系应当包括确保向公司报告不符合规定情况、事故和险情并对其进行调查和分析的程序,以便改进安全和防止污染工作。” IMO的海上安全委员会(MSC)还散发了通函MSC/Circ.1015,鼓励准事故报告。海上安全委员会(MSC)和海上环境保护委员会(MEPC)的联合通函MSC-MEPC.7/Circ.4“IMO解决人的因素的战略”第5.1.3条也提到了对准事故报告的要求。为了鼓励船公司和船员记录并报告准事故,以便更好地识别威胁航行安全和海洋环境的因素,经过几次会议的讨论,MSC84次会议形成了《准事故报告指南》草案。该草案将在MEPC58次会议上讨论通过后以联合通函的形式散发。 准事故报告的意义准事故报告不仅是履行ISM规则的要求,还能够产生商业和经济利益。Frank E. Birdz提出的“安全金字塔”形象地说明了事故间的结构关系。对重大事故的研究表明,在发生重大事故之前,总有一些影响轻微的小事故以及几乎没有任何后果的准事故发生。在许多高风险行业中,防止300次准事故被等效于挽救一个生命(300万美金),或防止一次大型溢油事故(6万美金每吨),或避免一次对船舶设备或货物的严重损坏。造成准事故的原因和实际造成损失的事故原因是相同的,提高对小事故和准事故的重视程度很可能会降低重大事故发生的概率。也就是说,需要特别重视对金字塔偏下部分的研究,从这些持续发生并且数量相对众多的事故和准事故中萃取有用的信息,进而发现潜在的问题。船公司如果能够尽快解决这些潜在的问题并改进船舶性能和船员作业,就能够降低事故发生率并/或减少事故损失。该做法如果能够被有效采用,船公司还能够借此发现整个管理体系的缺陷,从而从整体上提高安全管理水平。 |
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