职业住院人，有些人根本就没有病或是小病，通过多次住院的方式套取医保基金，他们被称作职业住院人。职业住院人享受医保待遇，他们每次住院不但不用支付大额医药费，还能开出数百、数千元药品，而医院也乐于“配合”，从中获取高额利润，这是一种严重违反医疗保险规定的行为，为此医保管理机构进行了规范管理，在合肥市规定两次住院有15天间隔时间，因为为了防止这部分人钻医保的空子，全国各地的医院中均有类似“潜规则”。

社会现象

骗保伎俩

防范措施

打击办法

社会现象

1、由于两次住院间隔时间少于15天，9月27日，脑血栓复发的合肥市民陈先生被医院告知，最近的这次住院不能使用医保卡了，这让陈先生一家十分为难，无奈，家人只好先为其办理自费住院手续。记者调查发现，合肥不少医院都有着限制两次住院间隔时间的“潜规则”，受这一规则影响的患者大有人在。

2、在安徽医科大学附属医院，医保办的工作人员承认对病人两次住院设置了间隔时间。合肥市第一人民医院医保办工作人员表示病人因为同一病因两次住院的间隔时间不能少于15天。

3、在昆明有这样一群自称“院友”的人，他们大多已退休，享受省级或市级医保待遇，却辗转昆明部分民营医院，一年住院4-7次，每次不但不用支出住院期间应自付的医药费，反而能在住院期间免费享用一日三餐，出院后还能从医院开出几百元药品。他们因此成为一群特殊的职业住院人。

4、据了解内情的人称，昆明目前有5-6家利用医保病人套取医保资金的民营医院，这些可以刷医保卡的民营医院利用医保的监管空隙，以开几百元药和免费三餐的“优惠”诱惑持有医保卡的老年人住院。而老人每住一次院，医院就可以骗取国家医保资金1400-1600元。

骗保伎俩

1、私自留存职工医保卡，虚假住院。拿着别人的医保卡，在住院审批表上虚列几种疾病，开出处方，当成真的病人住院、开药、检查等，然后上报给医保处。仅从住院报账清单上看毫无破绽。

2、医患勾结，虚挂床位。医院为一些根本不需要住院的病人挂空床位，按照住院病人进行治疗。医院既能增加收入，医保“病人”又能得到不掏钱的药，医院和病人实现了“双赢”。

3、多开药品，延长住院时间。医生可以在病人不需要那么多药的情况下，按医保中心控制量向电脑中输入各种费用，病人出院后，由于不是自己掏钱支付，往往没及时办理出院手续，医院继续把出院病人当成住院病人开药。

4、以药串药、以物串药。这些医院一般有两套计算机系统，医保票据上打印出的是符合医保报销规定的药品，病人实际拿到手的是非医保药品。

防范措施

1、业内人士也认为，通过此类规定并不能完全防止“职业住院人”在时隔15天之后再次住院治疗，从而套取医保基金，因为“分解住院”套取医保基金的方式很多，包括医院内部各科室之间也可以进行分解住院。

2、该规定目的虽在防范“职业住院人”，却影响了部分病人的正常就医，此类病人一般患病较重，一旦住院遇到门槛，往往是雪上加霜。

3、合肥市人力资源和社会保障局医保中心工作人员介绍，劳动部门并没有对两次住院间隔时间做出硬性规定，住院时符合使用医保卡的条件即可使用医保卡，不需要在15天后才能使用。之所以出现限制两次住院间隔时间的规定，是一些医院“矫枉过正的做法”。

4、部分医院表示一般情况下如果能判定病人病情比较严重，确实需要在短期内再次住院治疗的话，医院会对间隔时间的规定进行随机改动，如果病人病情严重，可以通过急诊办理住院，间隔天数少也是可以的。

打击办法

1、北京实行退出机制，北京市在全国率先实行医保定点医院退出机制，定点医院的不良行为被举报和曝光后，将实行定点资格退出机制，从而形成强有力的震慑作用。

2、新疆奖励举报者，新疆劳动和社会保障厅规定：任何单位和个人可对违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金的行为进行举报，举报金额5万元以上的，将按涉案金额10%给予举报人奖励，举报人最高可获万元奖励；1万元以上5万元以下的，按20%给予奖励；5000元以上1万元以下的，按30%给予奖励；1000元以上5000元以下的，按40%给予奖励；1000元(含本数)以下的，按涉案金额50%给予奖励。

3、医院套取医保资金的风险很大，医保部门表示“院友”喜欢“小病大住”甚至“无病假住院”的行为，对医院套取医保资金起到推波助澜的作用，但由于监管人手少，加上医患之间牢固的利益链，让监管部门很难对涉事医院进行查处。有律师称医院和职业住院人的行为已涉嫌合谋诈骗，属于共犯。如果诈骗数额达到国家法定的量刑标准，将被以诈骗罪追究刑事责任。