概述

原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的而其中，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。

原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发生率达9%~22.6%，发病较急，病情凶险，预后较差，早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助。

病理生理

肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。

临床表现

病人多以急性上腹痛就诊。开始多为上腹疼痛，突发者占95%左右，随着病情发展，可逐渐发展到全腹，同时多伴有头昏、出冷汗、恶心、呕吐等表现。在肝癌自发性破裂出血时，亦有腹痛仅局限于上腹部者，且较轻微，这可能是位于肝脏浅表位置的较小癌结节破裂，出血较少，出血仅局限于肝包膜下，称肝包膜下出血。大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降。腹部压痛视癌肿破裂程度而异，破裂口小、出血量小者，腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显；破裂口大，出血量多者，可有全腹压痛，部分患者可有反跳痛及腹肌紧张，其原因可能是有小胆管破裂，部分胆汁流人腹腔刺激腹膜所致。出血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，肠鸣音减轻或消失，血象检查可有血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高。诊断性腹穿对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。B超对那些一时难以确诊的病例有着极其重要的作用，可以明确诊断。

辅助检查

（一）癌肿标记物的检测

⒈甲胎蛋白（AFP） 是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，现已广发用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现8~11个月，肝癌AFP阳性率为70%~90%。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg／L，持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。

⒉γ-谷氨酸转移酶同工酶Ⅱ（GGT2） GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可达到90%，特异性达97.1%。在小肝癌中GGT2阳性率为78.9%。

⒊其他 异常凝血酶原(AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等活性升高。

（二）影像学检查

⒈超声显像 可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。

⒉电子计算机X线体层显像(CT) 可显示直径为2cm以上的肿瘤，阳性率在90%以上。如结合肝动脉造影，对1出门以下肿瘤的检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

⒊X线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率可达87%以上，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断。

⒋放射性核素肝显像 应用趋肿瘤的反射性核素或核素标记的肝癌特异性单克隆抗体有助于肿瘤的导向诊断。

⒌磁共振显像（MRI) 能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。

（三）介入检查

⒈肝穿刺活检 在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查，癌细胞阳性者即可诊断。

⒉剖腹探查 疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能正式，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。

处理要点

早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌可运用多中治疗措施。但手术切除仍是目前根治原发性肝癌最好的方法，对诊断明确并有手术指征者应及早手术。