根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》、卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（遵府办发[2008]157号），结合《余庆县新型农村合作医疗实施方案》，为进一步推进我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，发挥新农合制度的互助共济作用，扩大参合农民受益面，维护参合人员的基本权益，减轻参合农民的医药费用负担，促进新农合工作稳步发展，特制定本办法。 第一条　凡参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员），必须凭农业户口簿，以户为单位自愿参加。

第二条　新型农村合作医疗资金的分配使用。

一从2010年4月1日起，全县实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的补偿模式，取消家庭账户。往年还有结余的家庭账户可以继续使用，直到用完为止。

二全县参合农民缴纳的参合资金和各级财政补助资金，统一作为新型农村合作医疗统筹资金，其中门诊统筹资金按当年度筹资总额的20%计提，用于参合病人在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用和在二级以上定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊费用；统筹资金总额的 80%用于参合对象住院医药费用的统筹补偿。

三上缴省级代管风险基金3%，累计交足基金总额的10%后不再上缴。

第三条　补偿费用范围。新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、护理费、床位费、手术费、输氧费、常规检查费（B超、心电图、X光片）、常规化验费及生化检验费、一次性输液器、一次性注射器。

药费：乡（镇）、村级医疗机构必须严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录（2008年版）》；县级或县级以上医疗机构可以按《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和新农合基本用药目录（2008年版）合并执行。

以下医疗费不属补偿范围：

一服务项目类

⒈就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。

⒉挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。

⒊出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等。

⒋特需医疗服务项目。

二非疾病治疗项目类

⒈各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。

⒉各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目。

⒊各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。

⒋各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

三诊疗设备及医用材料类

⒈应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

⒉眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具。

⒊各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品。

⒋省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四治疗项目类

⒈各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

⒉除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

⒊近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

⒋气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。

五其他

⒈不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目。

⒉各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。

⒊自杀、自残（精神病除外）、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

⒋违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故。

⒌法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。

⒍出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

⒎不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

⒏医疗收费中项目不明的其他费用。

⒐未纳入物价政策管理的诊疗项目。

第四条　补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员《新型农村合作医疗磁卡》、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的病情证明、医疗费用清单。县、乡（镇）级医疗机构必须为就诊参合人员提供住院费用清单及有关病情证明材料。参合人员外出务工、探亲时发生的住院医药费，凭当地医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明方可按规定比例进行补偿。

第五条　报销比例及限额。

一门诊统筹补偿

满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，以乡（镇）、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医，扩大门诊受益面；对医疗机构实行“金额包干、超支不补”，对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

⒈补偿比例及封顶线：门诊补偿不设起付线，村级补偿比例为60%、乡（镇）级为40%；年度补偿个人封顶线为30元，家庭成员共亨。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。单次门诊费用补偿封顶乡镇级15元、村级10元。

⒉对患肺结核病人在归口管理的定点医疗机构门诊治疗，经确诊未享受国家免费治疗项目的，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补偿。

⒊对恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用，不设起付线，凭发票、非营利性医疗机构出具的病历、疾病证明书、费用清单、《合作医疗磁卡》及个人有效证件交到所属乡镇医疗机构审核补偿，补偿比例按合理医疗费用的50%计算，年累计每人最高封顶线为10000元。

⒋门诊手术病例：体外冲击波碎石治疗的碎石费，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补助，限额400元/人、输卵管通液术的手术费，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补助，限额1000元/人，包皮环切手术定额补助200元/人，门诊骨伤手术按同级住院统筹比例给予补偿。

⒌患高血压Ⅱ期、脑溢血后遗症、脑梗塞后遗症、冠心病、胰岛素依赖型糖尿病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎、支气管哮喘、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、帕金森、癫痫、肝豆状核变性、肝硬化（肝腹水）、甲亢病的慢性病患者，其门诊费用每年汇总后实行定额补助，凭县级及以上医院诊断证明书或相关检查结果到县合管办办理慢性病审批手续，再凭收费发票、复式处方、《合作医疗证》及个人有效证件到所辖乡镇医疗机构审核报销。报销时间定为每年两次，上半年为6月1日—6月30日，下半年为11月1日—11月30日。报销比例为实际发生费用的50%，最高不超过2000元。

⒍住院期间的CT检查、CR检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀按所在级别医院比例报销。

二住院统筹补偿

本着小病少补，大病多补的原则，实行按不同级别医院住院不同比例报销。住院实行起付线制度，乡级为80元，县级起付线为200元，市级起付线为500元（起付线不列入报销范围）。

⒈报销比例

⑴在乡级定点医疗机构住院，报销比例按75%报销。

⑵在县级定点医疗机构住院，报销比例按60%报销。

⑶在市级以上、营利性医疗机构住院，报销比例按45%报销。

⑷计划生育“两女户”、“独生子女户”在此基础上可享受提高10个百分点的报销比例。

每人每年最高补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过80000元。报销后在药品目录内自付费用超过1万元（含1万元）的可以实行二次补偿，二次补偿按40%的比例报销。

⒉符合计划生育政策，住院平产分娩的，实行费用限额包干，乡(镇)级及县外按400元/人、县级600元/人；剖宫产：乡(镇)级及县外补偿1000元、县级补偿1500元，（余庆县妇幼保健站补偿1380元）；对病理性产科住院分娩的按疾病住院统筹补偿比例执行；婴幼儿：出生40天以内的婴幼儿，因病住院治疗，可以用参合父（母）亲的名义给予补偿（以出生医学证明为准）。

⒊保底补偿。在本县二级以上医院或县外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用可补偿部分超过起付线的病例，实行保底补偿。实际补偿比例为30%，即按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与可补偿医药总费用之比低于保底补偿比例，则按保底比例给予补偿。

⒋同时参加两种政府举办医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新农合管理机构办理时，仅对补偿后的余额进行审核补偿。

⒌将中医特色诊疗项目纳入报销范畴。

第六条　转诊。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊时间而延误疾病诊治。参合农民在遵义市辖区范围内可以自主选择县、乡级定点医疗机构就诊住院，无需办理任何转诊手续。

第七条　补偿程序。

一门诊费用补偿程序

⒈参合农民在乡（镇）、村级定点医疗机构发生的门诊医药费用，由信息系统直接审核报销。报销金额由乡（镇）、村级定点医疗机构先垫付给参合农民。村卫生室当月结算报表由乡镇合管办打印并签暑审核意见，再由医院防保组签暑复核意见，交分管院长审核签字后，交县合管办审核无误后给予拔付。门诊日志、处方用专柜单独存放，以便县合管办随时检查和考核。

⒉门诊费用支付方式。原则上按“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用。支付前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。

二住院费用补偿程序

⒈参合农民在县内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，然后定点医疗机构到县合管办审核后，予以拔付。病案、病历用专柜单独存放，以便县合管办随时检查和考核。

⒉县境外医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、《合作医疗磁卡》及个人有效证件交所属乡镇医疗机构审核兑现报销。但在遵义医学院附属医院、遵义医院、贵州航天医院住院，需办理转院审批手续，患者出院时直接在该院报销补偿。

第八条　在参合年度统筹医疗基金基本平衡的前提下，若有结余，转入下一年度滚动使用。

第九条　各定点医疗机构必须张榜公布新型农村合作医疗基本用药目录，以接受监督。

第十条　本办法自2010年4月1日起执行。原《余庆县新型农村合作医疗补偿办法》及相关补充文件自行废止。

第十一条　本办法由余庆县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。