| 词条 | 胃肠道外瘘 |
| 释义 | 因各种病因所形成的胃肠道与体表之间的病理性通道，称为胃肠道外瘘。其多发生在胃肠道与腹壁之间。 本病是一种较常见的严重的外科病理状态，多为腹腔严重感染、胃肠道本身病变、腹部外伤和手术创伤所造成。 病症简述发生后因影响胃肠道的正常生理功能，而引起一系列临床改变。多数胃肠道外瘘病人通过全身和局部治疗，在发生后3-6个月能自行愈合；少数不能自行愈合者或严重者需通过手术矫正治疗才能愈合。严重者而又治疗不及时或治疗不得当者，死亡率较高。近年来，由于治疗方法的进展，本病的治疗效果及预后已大为改观。 临床表现1、胃肠内容物自体表创口（即瘘口）流出，瘘口可经久不愈； 2、早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等； 3、全身可出现脱水、酸中毒、营养不良； 4、瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染； 诊断依据1、体表自瘘口，并有胃肠道内容物流出； 2、口服染料（常用活性碳或美兰液）可自瘘口流出； 3、自瘘口注入造影剂可发现瘘口与胃肠道之间相通； 诊断鉴别1、多有手术、创伤或严重腹腔感染等病史。 2、早期，胃肠道内容物未穿破腹壁聚集腹腔时，常有腹腔感染的表现。胃肠术后从伤口、腹腔引流口流出混浊污秽液体时，应怀疑有胃肠道瘘，并应进一步检查确诊。一旦胃肠内容物从切口、引流口流出时则可明确诊断。 3、疑有胃肠道瘘时，可口服活性炭或染料，并观察是否从伤口或引流口溢出。依据其排出时间的长短判断瘘口的部位。 治疗原则1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 2、营养支持治疗； 3、输血纠正贫血； 4、抗生素治疗； 5、瘘口及其周围充分引流。若伴有腹膜炎者则需同时引流腹腔，控制腹腔内感染。 6、经过一段时间（2-3周）瘘口引流，瘘管已形成后，采用瘘口堵塞疗法。对瘘口较长、直径小于1cm者，用外堵法；对瘘口大、瘘管短或唇状瘘口者，用内堵法； 7、瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂以氧化锌软膏保护；瘘口周围组织形成脓肿者应切开引流； 8、手术治疗：适用于唇状瘘；伴有远端肠道梗阻的肠瘘；瘘管周围疤痕组织过多，瘘管内已有上皮增生或瘘管周围有异物存留者；多发性瘘；继发于胃肠道特殊病变如癌肿、结核或局限性肠炎等的肠瘘；经全身和局部治疗不能治愈者，或肠内容物每日排出量大于500ml的肠瘘。手术方法包括：瘘管切除；瘘口单纯缝合修补术；部分肠切除与肠吻合术；瘘口上、下肠襻间的短路吻合术；瘘口的贴补术或瘘口肠吻合术。 用药原则1、基本用药的疗程根据腹腔感染控制情况来决定用药时间。 2、对于瘘口小，无明显胃肠道功能紊乱者，以口服“A”项中灭滴灵、抗生素和其他辅助药物为主。 3、对于严重者，伴有胃肠道功能紊乱者，以静脉用药“C”项中力强的抗生素和脂肪乳剂等为主，特别强调营养支持治疗。 治疗预防1、及早充分引流，控制腹腔感染 在胃肠术后及腹部创伤的患者出现腹膜炎征象，疑有瘘发生时应行剖腹探查，证实有胃肠道瘘时，应彻底冲洗腹腔，安置引流管充分引流，必要时进行多处引流或安置双套管持续负压吸引。依据细菌培养的结果，选用抗生素控制感染。 2、维持营养 对高流量瘘患者，不能恢复胃肠道进饮食时，可由深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ（40～50kcal），供给氮量每公斤0.2～0.3克（相当每公斤1.3～1.95克蛋白质）。部分高位瘘可将鼻饲管插至瘘之远侧肠道或行空肠造瘘或经瘘口插管，将管送至瘘口远侧进行管饲或给予要素饮食，直至能经口进食。 3、瘘口局部处理 （1）管状瘘，经2-4周充分引流，腹腔感染得以控制、胃肠道内容物排出量逐渐减少，则可逐渐拔出引流管直至瘘自愈。 （2）瘘口大，瘘管较短的管状瘘及唇状瘘，可用硅胶片内堵，内堵成功后常可恢复患者饮食，改善患者营养状况争取早日手术治疗。 （3）瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂敷氧化锌软膏保护皮肤，以防止胃肠内容物侵蚀皮肤。 4、手术治疗 （1）适应证： ①经上述处理瘘仍长期不愈或瘘管已上皮化。 ②唇状瘘。 ③小肠瘘经上述处理，瘘排出量>5000ml/日。 ④瘘远侧肠道有梗阻。 （2）手术时机：①腹腔感染已局限或已控制。 ②全身营养状况良好。 ③一般瘘超过3个月以上者。但排出量大的小肠瘘，可在炎症控制及营养状况改善后尽早手术。 （3）手术方式：目前常用的手术方式有： ①肠切除吻合术。适于早期小肠瘘，腹腔感染轻的患者。 ②肠瘘旷置术。将有瘘口的肠段旷置，瘘之近、远侧的小肠切端吻合，恢复肠道连续性。适于小肠及结肠瘘。 ③带血管蒂肠浆肌片修补术：适于修补难于切除肠段的瘘，如十二指肠瘘。 5、防治并发症 严格进行心、肺功能的监护及血电解质的监测。出现感染性休克、胃肠道大出血、呼吸衰竭等并发症时要及时治疗。 观察护理胃肠道外瘘是一严重并发症，80%是由于手术引起，如果处理不当，病人常因严重的全身消耗、水电解质紊乱、低蛋白及继发感染，最终将诱发多脏器功能衰竭而死亡。60年代肠外瘘的死亡率为40%~50%，主要死于水电解质紊乱，营养不良及感染。其中营养不良所致的死亡约占总死亡率的48%。因此，营养支持对肠外瘘病人甚为重要。我院外科自1995-06以来，应用全肠外营养（TPN）治疗胃肠道外瘘病人6例，提高了胃肠道外瘘的治愈率和缩短了治疗时间，取得了满意效果，现将应用中的护理体会报告如下。 一、临床资料1、 一般资料 6例胃肠道外瘘病人，其中男5例，女1例，年龄27~81岁，平均53岁。疾病种类：肠瘘3例，胃瘘1例，外伤性胰及十二指肠瘘各1例。 2 、方法 先经中心静脉给药2~3周后，再经周围静脉留针给药。因胃肠道外瘘病人机体营养状况极差，过度消瘦，周围静脉血管弹性较差，反复穿刺给药困难，经中心静脉给药机体营养状况有所改善后为预防导管感染，再改用周围静脉给药。中心静脉置管部位每日要消毒一次，用无菌纱布敷盖，输液完毕均用2mg/ml肝素盐水3ml封管。能量供给分别根据病人的具体情况计算出各营养、代谢成份的需要量后，在经每日二次紫外线消毒的普通配液室按“全合一”形式配制于3000ml大袋内。营养液的配制程序是：先用维他利匹特稀释水乐维他注入脂肪乳剂中，再将安达美，高糖，胰岛素及其他电解质成份分别注入葡萄糖和生理盐水中。将糖、盐溶液灌入大袋中后再灌入复方氨基酸溶液，最后将脂肪乳剂灌入袋中。其他药物（如抗生素等）不能加入袋中。营养液输注要控制滴速，输注时间不少于12h,注意观察病人血压、意识、尿量、液体出入量、有无导管局部静脉炎及感染等情况。 3 、结果 6例病人最长应用TPN时间为60d，最短应用TPN时间为20d。经TPN治疗后，所有患者的低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱很快得到改善，肝肾功能也明显好转。5例病人经TNP治疗瘘口逐渐自然愈合，1例小肠瘘患者经治疗后瘘口变小，于3个月后行肠切除肠吻合术。6例病人最终都治愈。无深静脉置管感染、血栓、败血症、气胸等并发症。 二、体会TPN应用,使水电解质与营养均从静脉输入,胃肠液的分泌量减少,瘘口溢出的肠液明显减少促进了瘘口的自然愈合。能迅速纠正水电解质率乱，明显改变了全身营养状态及各器官功能。改善了肝肾功能，提高了机体免疫力，有助于控制感染。瘘口未愈合者，也由于改善了全身状态为再手术创造了条件。 TPN的应用提高了胃肠道外瘘的治愈率，改善了胃肠道外瘘确定性手术的成功率。因此，TPN在胃肠道外瘘的治疗中甚为重要。 辅助检查1、一般病人的检查专案以检查框限“A”为主； 2、对伴有腹膜炎者、病因不明者、或怀疑为胃肠道恶性肿瘤者，检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。 疗效评价1、治愈：胃肠道及体表瘘口愈合，全身状况恢复或接近正常。2、好转：瘘口变小，胃肠道内容物流出量减少，全身状况有所改善者。 3、未愈：局部和全身状况无明显改善，或出现并发症者。 专家提示本病的发生绝大多数与腹腔感染和胃肠道手术有关，因此，及时诊治腹腔和胃肠道感染，严格把握手术适应证、手术操作仔细，术后出现并发症时及时正确处理，常常是可以防止和避免的。在胃肠道外瘘的处理上，医务人员要细心观察和耐心治疗，在外瘘形成的初级阶段，不要急于求成而采取手术治疗，这往往使治疗失败或病情加重复杂，同时，避免病人受多次手术之苦；外瘘形成病情稳定后，应及时取有效方法促使瘘口愈合，以免延误治疗时间。对需要手术治疗者，应对手术的困难及可能发生的问题估计充分，提出预防措施，这样才能提高手术治疗的成功性。 注意事项1、及早充分引流，控制腹腔感染 在胃肠术后及腹部创伤的患者出现腹膜炎征象，疑有瘘发生时应行剖腹探查，证实有胃肠道瘘时，应彻底冲洗腹腔，安置引流管充分引流，必要时进行多处引流或安置双套管持续负压吸引。深圳鹏程依据细菌培养的结果，选用抗生素控制感染。 2、维持营养 对高流量瘘患者，不能恢复胃肠道进饮食时，可由深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ(40～50kcal)，供给氮量每公斤0.2～0.3克(相当每公斤1.3～1.95克蛋白质)。最好的胃肠专家介绍说部分高位瘘可将鼻饲管插至瘘之远侧肠道或行空肠造瘘或经瘘口插管，将管送至瘘口远侧进行管饲或给予要素饮食，直至能经口进食。 3、瘘口局部处理 ⑴管状瘘，经2～4周充分引流，腹腔感染得以控制、胃肠道内容物排出量逐渐减少，则可逐渐拔出引流管直至瘘自愈。 ⑵瘘口大，瘘管较短的管状瘘及唇状瘘，可用硅胶片内堵，内堵成功后常可恢复患者饮食，改善患者营养状况争取早日手术治疗。 ⑶瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂敷氧化锌软膏保护皮肤，以防止胃肠内容物侵蚀皮肤。 4、手术治疗 ⑴适应证：①经上述处理瘘仍长期不愈或瘘管已上皮化。②唇状瘘。③小肠瘘经上述处理，瘘排出量>5000ml/日。④瘘远侧肠道有梗阻。 ⑵手术时机：①腹腔感染已局限或已控制。②全身营养状况良好。③一般瘘超过3个月以上者。但排出量大的小肠瘘，可在炎症控制及营养状况改善后尽早手术。 ⑶手术方式：目前常用的手术方式有：①肠切除吻合术。适于早期小肠瘘，腹腔感染轻的患者。②肠瘘旷置术。将有瘘口的肠段旷置，瘘之近、远侧的小肠切端吻合，恢复肠道连续性。适于小肠及结肠瘘。③带血管蒂肠浆肌片修补术：适于修补难于切除肠段的瘘，如十二指肠瘘。 5、防治并发症 严格进行心、肺功能的监护及血电解质的监测。出现感染性休克、胃肠道大出血、呼吸衰竭等并发症时要及时治疗。 治疗方法三维胃平衡修复疗法针对个人胃部具体病灶的症状，针对患者的病情差异，制定独特“三维胃平衡修复疗法”，即一患一方，因人而异的方法贯穿整个治疗过程。“三维胃平衡修复疗法”，完全采用绿色治疗手法，应用中医传统医学理论，辩证论治，治病求本，突显中 医药治疗胃肠疾病的独特疗效，修复胃肠受损伤粘膜再生成，正常组织避免西药副作用。 优势一：辨证施治，个性调理 针对个人胃部具体病灶的症状，针对患者的病情差异，制定独特“三维胃平衡修复疗法”，即一患一方，因人而异的方法贯穿整个治疗过程。 优势二：抗灶修复，一步到胃 “三维胃平衡修复疗法”，完全采用绿色治疗手法，应用中医传统医学理论，辩证论治，治病求本，突显中 医药治疗胃肠疾病的独特疗效，修复胃肠受损伤粘膜再生成，正常组织避免西药副作用。 优势三：提升免疫，三胃一体 以活性物激活自体调控，加速人体的自我代谢更新能力。维持肠道酸碱平衡，提高机体免疫力彻底消除胃肠 疾病。达到“治胃、护胃、养胃”三胃一体。临床治疗更快速、更安全、更彻底。 优势四：安全无痛，轻松有效 结合多项国家领先技术，通过无痛胃肠检查，准确诊断出病情，在治疗过程轻松舒适、安全无痛，无任何毒副作用和不良反应，治疗期间不影响工作和学习，快速恢复胃肠代谢功能的正常。 |
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