| 词条 | 特发性脊柱侧凸 |
| 释义 | 生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。根据年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：幼儿型(0～3岁)，少年型(4～9岁)，青春型(10～16岁)。按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为：①颈弯：顶椎在C1～C6之间。②颈胸弯：顶椎在C7～T1之间。③胸弯：顶椎在T2～T11之间。④胸腰弯：顶椎在T12～L1之间。⑤腰弯：顶椎在L2～L4之间。⑥腰骶弯：顶椎在L5或S1。 疾病概述脊柱矢状面有四个生理弯曲，额状面不应有任何弧度，一旦向两侧出现弧度，则称为脊柱侧凸。脊柱侧凸是多种病因所致的临床症状，可概括为两大类，即功能性脊柱侧凸及结构性脊柱侧凸。功能性脊柱侧凸，即代偿性脊柱侧凸，没有脊柱内部结构破坏。该畸形除姿势不正外，还有某些器官畸形代偿形成，如下肢不等长，骨盆倾斜继发髋关节内收或外展，坐骨神经痛等。X线特征：脊柱结构无破坏，脊柱仅呈C形弯曲。结构性脊柱侧凸：脊柱的骨骼、肌肉及神经病理改变所致。 一种脊柱结构性的侧弯，生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。60%~80%的病例发生在女孩中.10~16岁儿童中有2%~3%可察觉到脊柱侧凸.当一侧肩胛似乎比另一侧高时，或衣服不能拉直时可能会首次怀疑到有脊柱侧凸，但更多的是在体格检查中查出的，最早的主述可能是长时间坐或站后腰部无力，随后是紧张区域的背部肌肉性疼痛，例如腰骶角.疼痛在青春期的特发性脊柱侧凸中不常见，因此需要进一步的检查。 疾病体征多数为姿势性，好发于6－7岁的女孩，男孩较少。早期畸形不明显，亦无脊柱结构变化，易于矫正，然而往往易被忽视。10岁以后，椎体第2骨骺发育迅速，1－2年侧凸明显，凸侧肩高，凹侧肩低，易被识别就诊。严重者可继发胸廓畸形，胸腔容积缩小，引起气短、心悸，消化不良、食欲不振等内脏功能障碍。脊柱侧凸长期得不到有效的治疗，可出现脊髓神经牵拉或压迫的症状。 脊柱侧凸病因不同，病理变化相似，根据病理变化特点分为可逆性与不可逆性。可逆性一般发生于功能性（代偿性）即姿势性脊柱侧凸，常见于胸段或胸腰段，多数凸向右侧，凸向左侧者较少，以单侧凸为主，站立或行走明显，平卧或悬吊时消失，X线检查显示一个侧凸弧，骨质结构无改变。不可逆性侧凸，一般指结构性脊柱侧凸。可逆性脊柱侧凸如延误治疗，长期脊柱一侧软组织挛缩，亦可导致脊柱结构性改变（如椎体楔形变，胸廓畸形等）。结构性脊柱侧凸畸形较固定，不为体味改变而消失或增加，常合并胸廓畸形，脊柱侧凸胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能异常。X线正位片显示三个侧凸，亦称S状畸形，中间侧凸为原发，上、下侧凸为代偿。脊柱侧凸同时合并脊柱旋转畸形，脊柱侧凸合并肋骨向后突出形成边嵴，称剃刀背畸形。 病理病因由于特发性脊柱侧凸占侧凸症的绝大多数，如能了解其病因，则对防治有重要的意义。因此多年来，人们一直致力于特发性脊柱侧凸病因的探索，但至今仍未查到其确切的原因。 1979年Herman证明特发性脊柱侧凸患者有迷路功能损伤。1984年Yamada也对特发性脊柱侧凸患者进行平衡功能测试，结果有79%显示有明显的平衡功能障碍，而对照组只有5%。Wyatt也发现侧凸患者有明显震动不平衡，提出侧凸患者的后柱通路中有中枢性紊乱。但这些研究没有阐明特发性侧凸与平衡障碍的关系，更未说明特发性脊柱侧凸病因本身。 观察发现特发性脊柱侧凸患者的身高比正常同龄者为高。1984年的普查也是如此结果。因此促使人们去了解生长激素与特发性脊柱侧凸的关系。结果不同的作者结论不一，生长激素含量仍是一争论的问题。更多的文献论述了椎旁肌与特发性侧凸的关系，对椎旁肌的检测包括：肌梭、肌纤维形态、肌生物化学、肌电、钙、铜、锌的含量等。虽有异常发现，但均未直接阐明其病因。人们也从家族性调查，孪生侧凸患者的调查有关遗传基因问题，但更多的患者尚不能用单一的遗传基因异常来解释，因此，特发性脊柱侧凸的病因仍是人们今后努力探索的重要课题。 临床表现幼儿型幼儿型脊柱侧凸是指3岁以前出现的结构性脊柱侧凸。这阶段的特发性侧凸比较少见。其特点是男性多于女性，多为胸椎的左侧凸，常并发有其它畸形，最常见的斜头畸形，其次智力低下，或先天性髋脱位。检查时将幼儿从腋下悬吊起，观察侧凸的僵硬度可屈性，进行神经系统检查，有无肌张力增高或低下，了解有无其它先天性畸形，拍悬吊位及仰卧位脊柱全长正侧位片，观测Cobb角，Mehta征及肋椎角差异。所谓肋椎角差异是指在胸弯的顶椎中心点划一条与终板垂直的线，再在相应肋骨的头颈部划一条正中轴线，两线的交角即为肋椎角。正常脊柱两侧肋椎角差异为0，脊柱侧凸时，凸侧的的肋椎角小于凹侧者，两侧肋椎角差异大于0。另外Mehta描述了两种征象，即在正位X线片，早期幼儿型侧凸的肋骨头不与椎体相重叠，此为Mehta征象Ⅰ。如凸侧的肋骨头与椎体相重叠为Mehta征象Ⅱ。如由征象Ⅰ变为征象Ⅱ表明侧凸有进展，Mehta用此征象与肋椎角差异将幼儿型特发性脊柱侧凸区分为恢复型与进展型。这对预测幼儿型侧凸的预后有一定参考价值。 少年型生在3岁以后青春期以前的特发性脊柱侧凸约占15%左右。此时见到侧凸一部分系幼儿型侧凸在3岁前未被检出者，多为胸椎左侧凸，而7～10岁期间发生的侧凸常具有青春期侧凸的特性。Koop（1988年）报告，认为少年型特发性脊柱侧凸多系单纯胸椎右侧凸，其次为胸腰段双侧凸。 青春型青春期是骨骼生长发育的迅速阶段，也是侧凸进展增快的时期。影响侧凸进展的因素很多，除年龄外，与侧弯类型、月经初潮、Risser征及Harrington因子等有关。Lonstein普查中关于不同年龄侧凸发生率不同的报道：9岁以下为2.5%，10岁为4.1%，11岁8.8%，12岁19.8%，13岁24.5%，14岁19.5%，15岁以上为20.8%。说明了年龄与发展的关系。 Lonstein根据1970-1979年期间普查的结果得出的意见是：侧凸角度的进展与原来角度大小成正相关，同年龄和Risser征呈反相关，如原侧凸角度小于19°者，其Risser征为2、3或4级（或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度），仅有1.6%发生进展，而另组侧凸角为20°-29°，Risser征为0级（未骨化）或1级（Ⅰ度）其进展率高达68%。另外哈林顿因子（Harringtonfactor）与进展也有一定关系：即指侧凸所包括的脊椎节段数除侧凸角度所得值。非进展型者平均值为2.7，如超过3.4则为进展型。在单一因素中侧凸类型也有一定关系。双侧凸比单侧凸发生进展机会大，双侧弯中腰段及胸腰段的侧凸比胸段侧凸发生进展可能性大。因此要根据患者不同年龄、侧凸类型、不同临床表现来选择不同的治疗方法。 疾病诊断诊断根据临床表现，脊柱侧凸易于确诊。通过X线检查，可排除脊椎肿瘤，结核及类风湿关节炎等。 X线特殊检查 确定脊柱侧凸稳定：一般取决于X线显示髂骨翼骨骺发育程度。16岁时，X线示髂骨翼上骨骺连接成帽形，即示脊柱侧凸已达到稳定期，否则为不稳定期。脊柱侧凸手术治疗适应于稳定期。 脊柱侧凸的测定：不论确定脊柱侧凸的严重程度，还是治疗前后的准确对比、外科治疗计划的设计，均需准确的测量。Ferguson（1947年）及Cobb（1948年）制定了两种测定法，公认较好，广泛应用于临床。测定前需拍摄第1胸椎至第1骶椎立位及卧位正侧位X线片，根据表现测出畸形角度，具体方法如下：Ferguson测定法：弧度上、下两端椎体之中心点及侧凸顶端椎体中心，三点连线形成的差角，即为脊柱侧凸之角。 Cobb测定法1确定脊柱侧凸弧度上下端椎体：上端椎体之上面，倾斜于凹面，其上方椎间隙，凹侧增宽，下方椎间隙，凸侧边变窄。下端椎体之下面，倾斜于凹面、其下方间隙，凹侧增宽，上方椎间隙，凸侧变窄。2）从上端椎体之上面及下端椎体之下面各划一垂直线，所形成差角即为脊柱侧凸的实际角度。 治疗方案概述功能性脊柱侧凸以预防为主，学龄儿童应保持正确姿势，加强腰背肌，腹肌、髂肌及肩部肌肉锻炼，轻者自行矫正，不需治疗。特发性脊柱侧凸，没有结构异常者，可穿戴支架或有螺旋的短夹克衣，预防畸形发展。患而长至12－16岁即青春生长期，畸形容易恶化，应严密观察，积极采取有效治疗措施。 外科手术治疗对脊椎结构异常（如先天性半椎体、脊髓纵裂，颈肋，并肋）、脊椎结构病理改变（如结核、肿瘤等）及脊柱外各种组织畸形，如胸廓成形及烧伤遗留瘢痕等，均应积极采取措施，充分治疗，消除这些病理变化及脊柱外结构畸形，为矫治脊柱侧凸畸形打好基础。 矫正脊柱侧凸的手术方法有：（1）特殊矫正器械：哈灵通器械，包括一个撑杆及一个压缩杆；（2）脊柱融合：棘突旁植入松质骨。有时两种方法同时应用。 幼儿型首先应根据X线片作出治疗计划，如X线片表现为Mehta征第一期，肋椎角差小于20度为恢复型，一般不需要治疗。但每半年复查一次X线片，作随诊检查，直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查，直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期，肋椎角差大于20°时，应早期治疗。可考虑在麻醉下行矫正石膏背心固定，待患者长大后改Milwaukee支具固定治疗。若支具不能控制其进展时，可考虑行皮下支撑内固定术，但不作融合。除非不得已，保守方法不能控制的僵硬型侧凸，才考虑脊柱融合的问题。 少年型特发性脊柱侧凸男女发病率随患者年龄不同而有变化。但大多数学者认为少年型女性多于男性，并多数认为胸弯右侧凸为多见。治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽，因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以Milwaukee支具，若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展，侧凸角度大于40°，但侧弯较软，可屈性较大，可采用皮下置棒支撑矫正术。若侧凸僵硬、可屈性差，或无论是支具治疗或皮下置棒支撑术治疗，如侧凸继续加重，Cobb角不能控制在50°之内时才考虑脊柱融合术。否则，应尽可能保守治疗，直到融合的年龄。特发性脊柱侧凸 青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸，女性多于男性，以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是按Risser征评价患者发育时期。对20°以下发育成熟的患者，可不予以治疗。若对未成熟患者，可行体疗，每半年拍片随诊观察直至发育成熟。如侧凸超过25°，生长发育尚未成熟，应尽早给以Milwaukee支具或胸腰骶支具治疗，并配合以体疗或电刺激治疗，直到整个脊柱生长停止和risser征4级（Ⅳ度）以上，才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸Cobb角在40°以上者，不应再保守治疗，而应直接行脊柱矫形固定融合术，一般以Harrington器械为最常用。对骨骼发育成熟前发病，于成年后就诊的成年患者，有的作者指出其胸弯角度在50°-80°范围者，仍有进展的可能，而侧弯小50°大于80°则较少进展，主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸，如角度达50°，应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过50°时，为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之，特发性脊柱侧凸的治疗，应根据患者不同年龄，侧凸类型等选择适当的治疗方法。 治疗措施一、幼儿型首先应根据X线片作出治疗计划，如X线片表现为Mehta征第一期，肋椎角差小于20度为恢复型，一般不需要治疗。但每半年复查一次X线片，作随诊检查，直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查，直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期，肋椎角差大于20°时，应早期治疗。可考虑在麻醉下行矫正石膏背心固定，待患者长大后改Milwaukee支具固定治疗。若支具不能控制其进展时，可考虑行皮下支撑内固定术，但不作融合。除非不得已，保守方法不能控制的僵硬型侧凸，才考虑脊柱融合的问题。 二、少年型特发性脊柱侧凸男女发病率随患者年龄不同而有变化。但大多数学者认为少年型女性多于男性，并多数认为胸弯右侧凸为多见。治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽，因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以Milwaukee支具，若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展，侧凸角度大于40°，但侧弯较软，可屈性较大，可采用皮下置棒支撑矫正术。若侧凸僵硬、可屈性差，或无论是支具治疗或皮下置棒支撑术治疗，如侧凸继续加重，Cobb角不能控制在50°之内时才考虑脊柱融合术。否则，应尽可能保守治疗，直到融合的年龄。 三、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸，女性多于男性，以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是按Risser征评价患者发育时期。对20°以下发育成熟的患者，可不予以治疗。若对未成熟患者，可行体疗，每半年拍片随诊观察直至发育成熟。如侧凸超过25°，生长发育尚未成熟，应尽早给以Milwaukee支具或胸腰骶支具治疗，并配合以体疗或电刺激治疗，直到整个脊柱生长停止和risser征4级(Ⅳ度)以上，才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸Cobb角在40°以上者，不应再保守治疗，而应直接行脊柱矫形固定融合术，一般以Harrington器械为最常用。对骨骼发育成熟前发病，于成年后就诊的成年患者，有的作者指出其胸弯角度在50°～80°范围者，仍有进展的可能，而侧弯小50°大于80°则较少进展，主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸，如角度达50°，应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过50°时，为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之，特发性脊柱侧凸的治疗，应根据患者不同年龄，侧凸类型等选择适当的治疗方法。 疾病护理本病一般女性多于男性，男：女=1：4，常在青春发育前期发病，最小在出生不久就可发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育期结束，到成年期（20岁以后）进展变慢或停止进展。 如果是轻度的侧弯，无需治疗。如果病情不断发展，孩子应该使用塑料身体绷带或带子固定，以防进一步发展。只要治疗及时，脊柱侧弯不会进一步发展，也不会造成终身影响。如果不加以治疗，有些孩子可能最终形成严重的脊柱与胸腔的变形，进而引起呼吸困难和胸腔感染。 术前注意保证患者足够的睡眠，加强营养，防止术前感染；患者应练习床上大小便，做深呼吸运动，训练有效的咳嗽等，以防止术后卧床不适应引起便秘和坠积性肺炎的发生；术前一日要洗澡、理发剪指（趾）甲，更换清洁内衣，剃除手术切口周围15-20cm范围的毛发，以免术后伤口感染；手术前6小时禁食，术前4小时禁水，防止术中误吸造成窒息；手术日早晨如有感冒发热，或女性患者月经来潮，应将手术延期；进手术室前要排空膀胱，取下病儿眼镜、发夹。 术后注意脊柱侧凸手术后一般3天之内最痛，需要使用止痛药物。术后一周的时候，需拍片了解弯曲矫正和体内内固定的情况，如结果正常，就可以试着坐起来，试着站立，站立的时候可以扶着床边，或者使用助行器得帮助。刚起床或站立的时候，患者会感到一些头晕，这是较长时间卧床和手术后身体还有些虚弱的缘故，不必担心，起来几次之后就会适应了，头晕也会消失了。一般来说，术后第1个月内是以卧床休息为主的，可以适当起来走动，就餐、如厕等，但是只要起来就需要配戴支具保护。术后1月之内的日常生活是需要有人照顾的。术后一月的时候最好拍片复查一下，如果没有问题，就可以逐渐增加活动的时间了。很多患者术后2月就可以完全恢复如常生活或者上学了。手术后半年之内是不允许做剧烈的活动的，尤其不要弯腰、扭腰、搬提重物等，术后一年之内也不可以做对抗性的活动或运动。 健康提示1、出院时戴矫形支具背心，以保护和防止植入器械折断，支具背心佩带时间一般2-3年； 2、回家后继续睡卧硬板床3个月，2-4小时翻身1次，保持侧卧位，翻身时保持躯干纵轴方向无扭动，并按摩受压皮肤，防止皮肤压疮； 3、患者卧床期间，注意活动四肢及躯干肌肉的静态收缩运动，每日4-5次，每次20-30min，防止肌肉萎缩； 4、家属注意鼓励和督促卧床患者练习咳嗽、深呼吸运动，增强肺功能，预防坠积性肺炎的发生； 5、患者大小便后注意清洗臀部、会阴，防止泌尿系感染； 6、给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素，高纤维素饮食，以加强营养，促进伤口愈合，同时防止卧床患者便秘。 |
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