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词条 上皮样肉瘤
释义

上皮样肉瘤(epithelioidsarcoma)为缓慢生长的皮内或皮下结节。几乎所有的损害均发生于四肢,一半以上发生于手或腕部。结节聚集中央处坏死而周围呈栅状排列。瘤细胞有两型均有不典型胞核,肿瘤主要发生于20~40岁的青年人,2/3发生于男性。

疾病概述

上皮样肉瘤(epithelioidsarcoma,ES)是一种罕见的软组织低度恶性肿瘤。传统的或经典型ES主要指发生于四肢末端者,也称远端型(distaltype)或普通型(conventionalform)ES。近年发现有些ES也可发生在头颈和躯干,称为近端型或近心型(proximal-type)ES。本病组织来源不明,多认为其起源于具有多向分化潜能的原始间叶细胞。它可以向间叶方向(肉瘤)分化,也可向上皮方向分化,以上皮分化占优势。

病理改变

1.肉眼所见 表浅性肿瘤,1至数厘米不等,深在的可与筋膜、腱等附着,切面灰白色、出血和坏死相间。

2.镜下所见 主要特征是上皮样瘤细胞作结节状排列,结节中央呈退变及坏死。瘤细胞呈多边形,肥胖梭形或大圆形,胞浆深伊红色或淡染,核圆形、染色深浅不等。亦可呈泡状,常有轻度到中度的多形性。

病理学

远端型ES呈特征为形成多个肉芽肿样结节(假肉芽肿),边界较清楚,形状不规则。结节中心常发生坏死,也常合并出血和囊性变,也可见慢性炎细胞浸润。多个中心有坏死的结节可互相融合,形成地图样坏死。结节的周边为上皮样瘤细胞,体积较大,多边形或圆形、卵圆形,细胞核圆形或卵圆形,轻度异型,核呈空泡状,可见小核仁。核分裂像少见,常少于5/10HPF。细胞间可见明显的胶原沉积,有些瘤细胞胞质丰富,嗜酸性,称嗜酸性上皮样细胞,类似横纹肌肉瘤或恶性横纹肌瘤细胞。有些瘤细胞呈梭形,胞体比较肥胖,类似纤维肉瘤细胞。有些ES显示显著的梭形细胞增生,但细胞异型性较小,包埋于丰富的富于胶原的细胞外基质中,称为纤维瘤样型(fibroma-like)。有时上皮样瘤细胞和梭形细胞混合在一起,拟似双相分化的滑膜肉瘤。有时肿瘤细胞间黏附力下降,伴有组织内出血,可似血管肉瘤样表现。如瘤细胞内脂肪滴被溶解,形似细胞内管腔,可被视为上皮样血管内皮瘤。有时肿瘤沿着筋膜和腱膜生长,形成花边状,肿瘤也常沿着神经血管束生长,常见瘤细胞在神经周围或血管周围浸润。少数肿瘤可发生营养不良性钙化和骨形成(10%~20%)。

临床表现

主要发生于青年男性,好发于四肢远端,尤以指屈侧、手掌、前臂屈侧及腕部多见,也可见于头,颈部及阴部。初发皮损为真皮或皮下结节及斑块,褐红或灰黑色,中央易发生溃疡。四肢近侧皮损常沿筋膜面或血管、神经向心性发展,临床表现类似于淋巴管型孢子丝菌病。深部损害附着于筋膜、腱鞘及骨膜,伴肢体肿胀、疼痛及活动障碍。本病发展缓慢,局部切除后常复发,早期有淋巴结转移,后期常转移至肺。组织病理学改变:肿瘤多位于真皮、皮下及深层组织,呈不规则结节状,中央常发生坏死,周边有上皮样细胞呈栅栏状排列,并混有多少不等的梭形细胞,两型细胞均可有异型改变。我们所见病例的临床特点及组织病理学改变符合该病诊断。患者病程后期头皮及左侧肩胛部发生转移,最终出现了气胸。

因本病少见,皮肤科医师对该病的认识也不足,临床上易发生误诊,多误诊为孢子丝菌病。病理上,尤以低倍镜下本病类似于栅状肉芽肿性疾病,例如环状肉芽肿,类脂质渐进性坏死等,应注意鉴别。其它应与本病在病理上鉴别的疾病有滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤及血管肉瘤等。如将该病的临床表现与病理特点综合考虑,诊断不难。必要时可做免疫组化进行诊断及鉴别诊断,上皮样肉瘤大部分瘤细胞角蛋白及EMA染色阳性,也有CD34阳性反应的报告。

症状

本病的诊断三个主要特点是产生嗜银纤维的上皮样细胞,形成许多胶原纤维围绕的上皮样细胞结节,以及结节中央变性或坏死。

上皮样肉瘤为缓慢生长的皮内或皮下结节。几乎所有的损害均发发生于四肢,一半以上发生于手或腕部,最初的发现是皮下1cm左右直径的无痛结节,2~3个月后破溃,出现溃疡,渐向深部浸润,沿筋膜、肌腱、神经浸润。肿瘤在肌膜和肌腱中缓慢生长,常伴发肿瘤中央部坏死和其上皮肤发生溃疡。本病早期可误诊为环状肉芽肿、类风湿结节、纤维瘤、皮样囊肿等。肿瘤主要发生于20~40岁的青年人,2/3发生于男性。早期广泛局部切除,可获痊愈。

疾病诊断

1、肉芽肿性病变一些坏死性肉芽肿,如结核结节、类风湿结节、环状肉芽肿等,中间有坏死,周围有上皮样细胞包绕,容易引起误诊。但肉芽肿之上皮样细胞为组织细胞性,并可形成多核巨细胞,但无异型性,免疫组化表达组织细胞标记,上皮性标记阴性。ES细胞体积较大,胞质嗜酸性,胞界清楚,有不同程度异型性,瘤细胞表达上皮性标记。

2、滑膜肉瘤多位于大关节附近,可有短梭形细胞和上皮样细胞,双向分化者常形成腺样结构,细胞间可有黏液样物质。经典型ES多位于四肢末端,尤其前臂和手指,部位较浅表,可形成皮肤溃疡。免疫组化标记的鉴别意义不大。

3、肾外恶性横纹肌样瘤(EMRT)有些ES病例,横纹肌样瘤细胞非常显著,在形态学上几乎不可能与EMRT区别。其生物学行为也像EMRT一样。Perrone等认为ES和EMRT具有一些组织学相似性。他们报道4例年轻妇女外阴肿瘤,其中只有1例具有经典的ES组织学特征,其余3例符合EMRT的组织学标准,其中2例以前曾报道为ES。电镜和免疫组化无助于区别ES和EMRT,主要因为他们具有若干共同的电镜和免疫表型特征。其生物学行为一般为侵袭性,更符合EMRT而非经典型ES。Perrone等认为即使不是大多数,也有一些外阴的单纯ES实际上是EMRT,其预后较差。Molenaar]根据他们对3例ES的研究,发现在组织学上符合深部组织的ES或软组织的EMRT,免疫学表型符合ES,因为瘤细胞表达vimentin和上皮抗原标志,而肌源性标志desmin阴性;遗传学研究提示瘤细胞具有胚胎性横纹肌肉瘤所见的现象(DNA二倍体,三体性染色体)。因而认为该肿瘤虽然免疫组织学发现支持上皮样特征,但染色体发现提示其与横纹肌肉瘤有关,符合横纹肌样瘤。

4、上皮样血管内皮瘤(EH)与ES一样,瘤细胞呈上皮样,胞质较丰富,但上皮样血管内皮瘤细胞胞质染色较浅或嗜双色,埋在透明样基质中,胞质内有空泡形成(微血管),有时可见内含红细胞。肿瘤不形成中心有坏死的结节状结构。20%~30%的病例瘤细胞局灶性表达CK,血管内皮标记如FLI1,CD31,CD34等阳性。Billings等[12]报道7例上皮样肉瘤样血管内皮瘤(ES-H),认为这是一种低度恶性的血管肿瘤,形态类似ES,瘤细胞有实体的片状或巢状的生长方式,形成界限不清的结节。瘤细胞圆形或略呈梭形、多角形,胞质嗜酸性,可见血管分化的细胞学特点,即胞质内空泡或血管腔形成。瘤细胞表达CK、vimentin与血管分化标记如CD31,FLI-1,但CD34阴性,而其它血管性肿瘤表达CD34(>90%),ES也表达CD34(约50%~60%)。ES-H多发生于年轻人,多累及远端肢体,但也可见于躯干,病变多为单发性,也可出现多灶性表现。可见许多方面都类似ES,关键区别在于血管分化的表现,即胞质内空泡和内皮标记。本病可复发或局部转移,过去都视为ES,Billings等认为应加以区别。ES-H与普通的EH不同在于EH的空泡状上皮样内皮细胞常形成短条索状或线状,基质含有致密软骨样或玻璃样物质。

5、其它由于ES镜下表现的复杂性,还要注意与纤维瘤病、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、肉瘤样癌、上皮样恶性周围神经鞘瘤、黑色素瘤、横纹肌肉瘤和未分化癌等鉴别。

治疗

早期诊断早期治疗是本病的诊治关键。根治性手术或截肢依然是首选的治疗。治疗以局部扩大切除为主。但如病变累及整个手指或足趾,则宜完全切除病变指/趾。对复发病例也应尽可能扩大切除范围,或离断病变肢体。ES易于通过淋巴道转移,手术时还应尽量清扫病变附近的淋巴结,术后辅以化疗和放疗,但化疗和放疗的疗效尚不确切。对手术部位作大剂量放疗可能有辅助价值。

本病具有侵袭性,往往沿着筋膜、肌腱和神经鞘生长,易于复发和转移,且复发常为多灶性。复发率为65%~77%,甚至85%,主要取决于首次切除的范围是否充分。45%~75%的病例可发生转移,最常见的首发转移部位是淋巴结(48%),其次为肺(25%),也可转移至头皮,骨和脑等组织。

不利的预后因素包括诊断时年龄较大,肿瘤大于5cm,累及深部组织,细胞核的多型性,高度的核分裂活性,瘤细胞的多倍体性,血管和(或)神经侵犯,多次复发,淋巴结转移等。预后也与性别、部位等有关,女性5年生存率可达80%,而男性只有40%;远端型预后较好,而近端型更有侵袭性,或至少转移较早,预后较差。

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更新时间:2024/12/24 0:23:21