定 义

临床特点

肿瘤扩散和分期

免疫表型

预后及预测因素

定 义

乳腺派杰病和乳腺外派杰病为表皮内腺癌，其特点是体积较大的异型性浅染细胞呈单个或小簇状散在分布于表皮内。乳腺派杰病(MPD)为乳头和乳晕的湿疹样病变，几乎所有病例均由深部的乳腺原位或浸润性癌播散而来。乳腺外派杰病(EMP)是累及大汗腺分布区域皮肤的脱屑性红斑，主要见于男性和女性外生殖器，大多数病例表现为大汗腺原位癌，复发率高，可以侵犯真皮并具有转移潜能。部分EMP是深部组织恶性肿瘤的皮肤表现，其临床和组织学特点与不伴深部恶性肿瘤者无法区分。

部位

MPD累及乳头和乳晕部，进展期病例可以波及周围皮肤。EMP累及大汗腺分布区域，最常见于外生殖器、腹股沟、会阴或肛周，腋窝、眼睑以及外耳道也可发生，但较少见。

临床特点

MPD患者开始时表现为乳头和乳晕红斑，然后进一步发展为脱屑性、附有痂皮的厚斑块，最终形成糜烂或溃疡。斑块或斑片几乎总为单侧性，境界非常清楚，有时伴瘙痒或疼痛。近一半病例可扪及乳腺肿物，进展期病例由于深部癌瘤较大而出现乳头内陷和溢液。并非所有MPD患者都有临床症状，有10%-28%的病例只是在乳腺切除标本作组织学检查时才被发现。鉴别诊断包括原位鳞状细胞癌和湿疹。一旦诊断为MPD，患者就需要作影像学及其他乳腺癌相关的检查。一旦MPD伴有可以扪及的乳腺肿物，则90%以上为浸润癌；如果临床上未发现肿物，则浸润癌的比例不到40%。EMP患者最常见的临床表现为瘙痒和烧灼感。皮肤病变为境界清楚的红斑样脱屑性斑片和斑块，可形成溃疡。患者诊断为EMP后需要作彻底检查以确定深部组织有无癌。

肿瘤扩散和分期

MPD组织学检查不伴浸润癌者归为原位癌(TIS)。MPD伴有组织学上与之邻接或非邻接浸润癌成分者，按乳腺癌的分期标准对浸润成分进行分期。原发性EMP分期可参照外阴肿瘤的F1GO或AJCC的TNM分期系统。经过长时间原位生长期后，EMP最终会浸润真皮并获得转移潜能。伴发于EMP的浸润癌一般首先转移到局部淋巴结，最后发生远处转移。继发性EMP的分期按其深部恶性肿瘤的标准进行。

组织病理学

MPD和EMP的组织学特点是核大、有显著核仁、胞浆丰富而浅染或嗜酸性的肿瘤细胞散在分布于表皮全层，这些细胞单个散在或成簇，在表皮基底层处常更密集。可形成腺泡结构。派杰细胞胞浆内可有黑色素，但这并不表示其呈黑色素细胞分化。表皮常伴角化亢进或棘皮瘤样增生，尤其是病程较长者。EMP的肿瘤细胞常有沿表皮脚分布的倾向。真皮血管周围淋巴组织细胞浸润。40%-70%病例常规黏液组织化学染色显示派杰细胞为阳性。MPD伴发的原位癌或浸润癌大多呈导管癌分化，小叶癌很少导致派杰病。伴和不伴深部恶性肿瘤的EMP在组织学上无法区分。组织病理学鉴别诊断包括派杰样原位鳞状细胞癌、表浅扩散性恶性黑色素瘤、派杰样Spitz痣、Tokel透明细胞、派杰样角化不良症、透明细胞丘疹、皮脂腺癌、表皮内Merkel细胞癌、小汗腺汗孔癌、皮肤T细胞淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症以及亲表皮性转移瘤。

免疫表型

MPD的免疫表型与其深部乳腺癌是一致的，派杰细胞常为低分子量CK阳性(可用特异性或广谱CK如CK7、CAM5．2和AEl/AE3检测)和EMA阳性，多克隆CEA(pCEA)表达不定，不表达LCA和CD3。据报道有50%的病例GCDFP-15阳性，这与一般乳腺癌相似。MPD与乳腺癌一样，S100表达不定，从0～26%。约5%的病例ER和/或PR阳性。原发性和继发性EMP肿瘤细胞为CK(CAM5．2，AEl/AE3)、EMA和CEA阳性。免疫组化特点也可以提示深部有无伴发癌，因为原发性EMP呈大汗腺癌的染色特点，几乎总是CK7阳性和GCDFP阳性，而CK20为阴性：而继发性EMP则与之不同，尽管大多数也表达CK7，但CK20表达更常见，不表达GCDFP。对于CK20阳性而GCDFP阴性的EMP应进行更彻底的检查以确定其深部是否有恶性肿瘤。对于MPD和EMP诊断最有帮助的角蛋白标记是CAM5．2和CK7，因为90%以上的派杰细胞为阳性，而表皮或黏膜正常鳞状上皮为阴性，这个特点使这两种抗体对于评价手术切缘和浸润很有帮助。

预后及预测因素

MPD的预后取决于其深部乳腺癌的大小和特点，临床上不能扪及乳腺肿物者预后较好。最近有一项研究，对61例临床上不能扪及肿物的MPD患者作乳头乳晕部锥切及放疗，组织学检查显示有93．3%为DCIS，只有7%为浸润癌，平均随访6.4年后复发率为5.2%(其中1例为DCIS，3例为浸润癌)。大多数EMP不伴深部组织肿瘤，术后复发率约30%，但不发生转移，约10%进展为浸润癌，甚至进一步发生转移。伴深部组织恶性肿瘤的EMP所占比例各家报道不一，从15%到33%，肛周比外阴更多见，对于这些有伴发瘤的EMP，决定临床生物学行为、治疗和预后的是其伴发瘤。