乳糜漏是甲状腺癌颈廓清术少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当，可导致乳糜液积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死，造成颈部动脉暴露而发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏，大量液体漏出可造成水电解质失衡及蛋白质丢失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命 ，其产生原因是在施行颈廓清术中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致。

1.发病机理:

2.乳糜漏的诊断:

3.乳糜漏的治疗:(1一般治疗： 2术后保守治疗方法: 3术后补救手术治疗手术治疗乳糜漏的适应证)

1.发病机理:

甲状腺癌早期即可发生颈部淋巴结转移，治疗以根治性手术为主，即甲状腺切除+颈廓清术。乳糜漏是甲状腺癌颈廓清术少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当，可导致乳糜液积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死，造成颈部动脉暴露而发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏，大量液体漏出可造成水电解质失衡及蛋白质丢失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命 ，其产生原因是在施行颈廓清术中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致。乳糜管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左上行，在颈根部颈总动脉后方呈弓状向外，转向下，注入颈内静脉或锁骨下静脉，由于胸导管注入静脉系统时,解剖变异较大,有时局部位置很低,在手术中不易被发现,有时也可能高达锁骨上5 cm,且管壁薄、脆性大,极易损伤而导致乳糜漏。尤其在行左侧颈淋巴结清扫术时更易发生。75%～92%位于颈部左侧，有5%左右位于右侧，表现为左锁骨上液体溢出、负压引流量增多。

2.乳糜漏的诊断:

颈部乳糜漏病人每日最小引流量80 ml,最大可达4 300 ml.常规乳糜漏液颜色表现为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,主要取决于饮食中脂肪的含量。普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成。通常全麻下行颈廓清术后需禁食1～2 d。早期，由于未能正常进食，乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后2～5 d正常进食时发生乳糜漏，创面引流液以淋巴乳糜液渗出为主，引流液颜色变为乳白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视乳糜漏发生。观察引流液48 h量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏，乳糜定性阳性可确诊。实验室检查正常颈淋巴结清扫术后引流物中的甘油三酯量约0.40 mmol/L，一般认为如果引流液中甘油三酯的含量超过1.13 mmol/L或乳糜微粒的含量超过4%,应诊断为乳糜漏。另一诊断方法是让患者停止进食，引流液变清，也证实为乳糜漏。

3.乳糜漏的治疗:

1一般治疗：

由于术中辨认乳糜管较困难，因此手术医生的经验很重要，如果在颈内静脉下端找不到乳糜管，对该处的组织要边钳夹边切断结扎，必要时缝扎。手术完毕后要常规检查静脉角处有无乳糜液溢出，如有乳糜漏则予以处理。本组4 例采用结扎或缝扎治疗，用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合，并留置单管引流，加压包扎，均取得良好效果。

2术后保守治疗方法:

(1)引流：手术野有效的引流乳糜漏十分重要，对于引流量较少的乳糜漏，往往单纯引流就可达到治愈的目的。本组患者均配合有引流。(2)局部加压包扎：局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。本组有6例采取此方法治愈。因加压包扎往往很难达到适当和均衡的压力强度，当导管裂伤较大、乳糜漏量较多时,若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏, 导致假性淋巴囊肿形成，或造成更严重的后果[11]，本组未出现。(3)硬化剂治疗:如四环素粉[11]、50%的葡萄糖液、胞必佳等,本组中1例采用胞必佳注射治疗效果佳。(4)饮食控制:给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食,食物中宜仅含中链甘油三酯,直接经门静脉吸收,减少胸导管乳糜液量。严重的病例可禁饮食,改为静脉营养支持2～3周,保证完好的凝血功能,利于淋巴管的创口愈合。本组患者在引流的基础上,均配合控制脂肪的摄入，未禁饮食。(5)生长抑素:某些较严重的乳糜漏病例如静脉营养无效,联合使用生长抑素可取得明显治疗效果[12]。此疗法的机制尚不清楚,可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果,还是降低肠道血流而间接影响所致,至今还不明确。

3术后补救手术治疗手术治疗乳糜漏的适应证

(1)乳糜液引流>500 ml/24 h；(2)经保守治疗3 d以上，引流量无减少；(3)有皮瓣坏死、大血管破裂等并发症；（4）胸导管损伤严重。方法：(1)找到漏出点的进行结扎或缝扎，本组5例采用，取得良好治疗效果。(2)敞开切口，找到渗液处，用碘仿纱条加压填塞,然后缝合创口外加压包扎7～10 d后,渗液停止,逐日抽除纱条[13] ，本组未采用。（3）用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合。本组3 例患者采用此方法，术后第3天几乎没有引流量，7～9 d后拔除负压引流，病人切口如期愈合。

总之，乳糜漏的处理重在预防，术后一旦出现应及早发现，并给予积极及正确处理。