| 词条 | 切口疝 |
| 释义 | 切口疝(incisional hernia)是指腹腔内脏器或组织自腹部切口突出的疝是剖腹手术的常见并发症，多发生于腹部纵行切口区，见于切口裂开、感染、二期愈合的切口少数发生于没有切口裂开病史而出现在手术后较长时间后。 流行病学切口疝发病率通常为2%～10%，感染切口发病率可达10%，腹部切口裂开再缝合者，可增至30%，在腹外疝中居第3位。 病因切口疝是手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合筋膜层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜也可能是腹膜裂开后逐渐爬行所形成。切口疝的病因与发病机制与切口裂开相同。 全身因素(1)年龄因素：切口疝多见于老年病人，很少发生在青壮年老年人血清中蛋白酶与抗蛋白酶比率失衡，α1抗胰蛋白酶缺乏，组织发生退行性变等。尤其是长期吸烟者，烟碱中的氧化物、氧自由基不仅可以引起肺气肿，而且可加速加重全身筋膜腱膜组织退变。退行性变组织中胶原和羟脯氨酸的含量明显降低、氧化酶的活性低下使脯氨酸不能羟化成羟脯氨酸，导致腹壁肌肉腱膜和结缔组织薄弱，愈合能力和抵抗腹内压力的能力低下。此外，老年人肥胖营养不良和腹内压力过高等因素的综合作用也是切口疝发病率高的重要原因和诱发因素。老年人引起腹内压力增高的疾病很多，如慢性咳嗽顽固性便秘、前列腺肥大和腹内巨大肿瘤等，突发性腹内压力增高如猛烈咳嗽、屏气用力排便等均可致使切口裂开或部分裂开，或导致切口疝的形成或加重切口疝的病情。肥胖不但影响切口的愈合，有时可造成腹内压力增高也是切口疝的发生因素之一。 (2)腹壁强度：腹壁薄弱的病人相对容易发生切口疝切口裂开后二次缝合时可发现缝合线没有断裂或开结，而是筋膜、腱膜被缝合线切割断切口裂开和切口疝发生的原因实际上是切口筋膜层不愈合或愈合延迟，缝线将筋膜、腱膜割断所致缝线对筋膜、腱膜的切割力就如同肛瘘的挂线疗法中挂线对组织的切割力如果不能达到边切割边愈合的效果，则切割完毕而组织未愈合，即形成切口裂开或切口疝。而筋膜、腱膜过于薄弱是其容易被切割的原因。有些筋膜薄弱的切口，缝合时缝针略微用力便可将筋膜切割，这种切口若不减张缝合，在术后持续的腹内压力下，必然切口裂开或形成切口疝。肥胖病人更易发生切口疝，也与其肌肉欠发达筋膜薄弱有关。 (3)营养状况：营养不良如贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏等可导致切口水肿、缺氧前胶原合成不足，使切口或筋膜不愈合而造成切口裂开或切口疝。 (4)腹内原发病：大量临床观察发现腹内原发病与切口的愈合及切口疝发生关系密切。尤以年迈的胃肠道恶性肿瘤发生率较多因癌肿直接影响消化吸收，而晚期发生出血、梗阻、腹水等，对全身状况、局部愈合能力影响更大，尤其腹水外溢可直接妨碍切口愈合。腹内化脓性疾病手术后本病的发生率亦较高，如急性阑尾炎和结肠手术后切口裂开、切口疝的发生率则较高，其原因即在于腹壁切口内有细菌繁殖导致切口感染，影响愈合。 (5)合并症或并发症：糖尿病因可导致切口愈合延迟、并且切口相对容易感染而具有潜在的切口疝的可能凝血机制障碍呼吸衰竭、肝脏功能障碍、黄疸和尿毒症的病人，可因其组织再生能力弱、切口愈合不良而导致切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染导致的术后腹压增高也可能是切口疝的诱因。 (6)其他：长期应用肾上腺素皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药物等，可使切口愈合不良导致切口疝的发生。 局部因素(1)切口因素：腰疝多发生于纵切口而横切口少见Singleton统计横切口手术3147例，发生切口疝29例(0.92%)；纵切口手术6000例131例发生切口疝(2.2%)这是因为：①存在易发腹部切口疝的解剖基础即除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜、鞘膜等组织的纤维大多为横向走行的，腹部纵行切口势必切断腹壁的这些组织纤维。在缝合这些组织时，受到肌肉的横向牵引力的作用，缝线容易在纤维间滑脱，故容易发生切口开裂。②切断了切口附近的营养血管和肋间神经，使切口周围组织失去神经支持和血供障碍从而降低了其强度，延缓了愈合，在腹压增高时易由此发生切口疝。 此外有学者认为切口的部位亦与切口疝的发生密切相关。Welsh(1966)统计500例切口疝中：下腹切口疝占76%(包括麦氏切口21%)，上腹切口疝占15%，其他9%中国彭敬生等(2001)报告72例切口疝中，86.11%发生于前腹壁纵切口，25%发生于右下旁正中切口23.61%发生于右上腹直肌切口。这可能与该部腹直肌后鞘不完整、承受腹内压力相对较高而易致缝线切割有关，故较之更易形成切口疝。 (2)感染和引流因素：切口感染是切口疝发生的主要原因之一。感染后切口二期愈合，瘢痕组织多，腹壁可有不同程度的缺损切口部位腹壁强度明显降低据统计，切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的5～10倍。行Mc Burnry切口的阑尾炎术后切口疝几乎均为感染所致预防切口感染是降低切口疝发生率的重要的措施。 另外，经切口放置引流管，可使局部愈合受到影响、增加切口感染的机会、拔除引流管后局部留下薄弱点易成为切口疝形成的因素。 (3)技术因素：术中无菌操作不严操作手法粗暴致组织损伤多止血不彻底引起血肿、缝合技术不佳均等均可导致切口感染裂开和切口疝的发生。低年资医师缝合的腹壁切口发生切口裂开或切口疝者相对较多，究其原因，缝合技术是重要因素，如腹壁各层对合不严密，局部形成无效腔，易致切口感染或裂开；针距过疏或过密，缝合过密影响切口局部血运，进而影响愈合。缝合过疏在切口张力相同的情况下，单针缝线承受的张力较大，容易切割筋膜。而且缝合过于稀疏时，大网膜易由线脚之间突出，不仅影响腹膜愈合，日后还可招致小肠等内脏随之疝出；手术后切缘筋膜组织容易发生胶原分解弱化，若进针点与出针点距筋膜缘(边距)太近，则使抗拉力强度减弱，缝线切割筋膜的余地减小更易切割断筋膜。 (4)麻醉因素：施硬膜外麻醉的腹部手术，可因麻醉效果欠佳关闭腹壁切口时需强行拉拢缝合，而易致腹膜等组织撕裂，是切口裂开或切口疝的又一原因。 (5)腹压因素：肠梗阻大量腹水、排尿排便困难以及术后肺部感染或慢性阻塞性肺病导致的咳嗽，均可使腹内压力增高腹壁切口张力增大，致切口内层撕裂而发生切口疝。 发病机制病理生理腹壁切口疝疝环一般较大，发生嵌顿和绞窄的机会甚少。早期疝囊多不完整，随着时间的延长，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝内容物一般为肠管和(或)大网膜，常因粘连而形成难复性疝。也有腹膜愈合而筋膜裂开，腹膜膨出形成疝囊者。 切口疝无自愈可能，对全身状况影响较大。如不及时治疗多数病人随着病程的增长而逐渐增大切口周围肌肉、腱膜、筋膜等组织则日趋薄弱，疝环增大，腹腔内脏器愈来愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐渐发展为巨大的切口疝，使得真正的腹腔容积渐渐减少，疝囊成为容纳部分腹腔脏器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此种情况，如不充分准备即行张力修补术，可能对呼吸循环系统产生影响，特别是有心肺合并症的老年病人。腹内压升高是切口疝发生的原因之一，切口疝出现后，腹内压降低。一旦张力修补后腹内压升高甚至较原来更高，使膈肌上抬，导致通气受限；同时，下腔静脉受压，回流受阻，甚至导致腹腔间隙综合征和深静脉血栓形成。 病理分类临床常见的切口疝主要有3种类型：普通切口疝、腹腔镜术后戳孔疝和腹部暂时关闭术形成的切口疝后者多发生于腹腔间隙综合征的病例，如肠外瘘后切口裂开的病人，由于不能及时二期缝合，皮肤爬行覆盖肠管切口自行愈合所致。 程度分型根据疝环大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直径>10cm；②中型：直径5～10cm；③小型：直径<5cm。 临床表现症状腹壁切口处有肿物突出是其主要症状(图1)站立和用力时突出或明显，平卧时缩小或消失。疝块较大有较多的脏器和组织突出时，可有腹部隐痛、牵拉下坠感等不适部分病人可伴食欲减退、恶心、焦虑等。多数切口疝内容物可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝有时可有不完全性肠梗阻的表现。少数疝环小的病人，可发生嵌顿。 体检切口瘢痕处肿物多数与切口相等，亦有切口疝形成小于切口区域者。疝内容可达皮下，皮下脂肪层菲薄者，可见到肠型或蠕动波。嘱病人平卧，将肿物复位用手指伸入腹壁缺损部位，再令病人屏气可清楚地扪及疝环边缘了解缺损的大小和边缘组织强度。 并发症不完全性肠梗阻是切口疝的常见并发症。因切口疝内容物一般为肠管和(或)大网膜与疝囊及彼此的反复摩擦极易发生粘连而致不完全性肠梗阻。 诊断1.病史 切口疝病人均有近期腹部手术史，常有切口感染、裂开等情况；或病人全身状况较差；或有术前吸烟史和慢性疾病史等。 2.临床特点 切口出现可复性肿块，体检可扪及腹肌裂开所形成的疝环边界。 3.辅助检查 可见疝内容物影像。 辅助检查腹壁切口疝的一般不须特殊的检查有时术前需要评估原发病的情况时，影像学可看到疝内容物，特别时CT可以清楚地见到腹前壁连续性中断，疝内容物外突。 治疗腹壁切口疝应以手术治疗为主，但对年老体弱、有使腹腔内压力增高的慢性疾患者、癌症晚期和合并内外科急危重症者，可非手术治疗包括：保护切口疝、防止疝内容物损伤；局部使用弹力腹带或腹围包扎，防止疝块突出；处理咳嗽便秘等全身情况。 现代，腹内压力增高已非手术治疗的绝对禁忌证，因为应用人工材料的无张力修补技术，可不增加术后的腹腔压力，而预防术后的切口裂开或切口疝复发。 术前准备(1)改善全身状况、治疗合并症：手术前加强营养支持、纠正贫血和低蛋白血症、补充维生素C及K等，积极治疗糖尿病、凝血机制障碍、呼吸功能障碍、肝脏功能障碍、肾脏功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症，改善病人一般状况。 (2)治疗引起腹压增高的疾病：积极治疗肺部感染或合并慢性阻塞性肺病大量腹水便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病。吸烟病人劝其戒烟，前列腺肥大病人应用α-受体阻滞药解除排尿困难，慢性支气管炎急性发作者应用止咳、平喘、抗感染治疗，便秘者服用缓泻药以保持大便软化通畅等。 (3)术前应用抗生素：腹壁切口疝术前是否常规预防性使用抗生素目前仍有争议。Platt等曾报告切口疝修补术病人围术期应用抗生素与否，其切口感染率无统计学差异；White等认为常规预防性使用抗生素并不能减少切口的感染率；而Abramos等报告的结果则相反。作者认为切口疝手术虽为无菌手术，抗生素的应用仍是十分必要的。因为原有切口可能有固有菌定居，且局部瘢痕组织血运较差，有潜在感染的因素。特别是植入人工材料者，一旦感染，将前功尽弃。 (4)人工气腹：巨大腹壁切口疝的病人，疝内容物复位后，可引起腹内压升高，甚至腹腔间隙综合征。早在20世纪40年代Mereno首先应用人工气腹进行术前准备其作用是：①增加腹部肌肉的顺应性、松解腹腔粘连，缩短手术时间。②减少病人术后不适和腹内压升高等并发症。③降低术后复发率组织学研究表明，气腹可使腹部已退变的肌肉伸长、复原和恢复原有功能。适应于预见修补术困难较大的病例和存在“腹外腹”的病人。 方法：局麻，以Veress气腹针穿入腹腔经此缓慢注入空气，每次1.5L，2～3次/周，共2～3周。 手术时机和原则(1)时机：切口疝形成后，局部组织需要再塑型，这一过程约需6个月。为预防术后复发，切口疝的修复手术以疝发生后6个月实施为宜。因第1次手术后，腹腔脏器存在炎性粘连，修复手术较早实施，容易损伤肠管。某院曾收治1例肠外瘘病人，因结肠癌手术术后1个月发生切口疝，术后2个月施行切口疝修补术因局部结构不清、肠管炎性粘连以致术中损伤小肠导致修补术后肠外瘘、切口裂开而就诊。 (2)原则：①切除切口瘢痕。②显露疝环后沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织。③回纳疝内容物后，在无张力或低张力的条件下修复各层腹壁组织。 修补方法切口疝修补方法包括：①直接缝合；②自体组织移植；③合成材料修补；④腹腔镜修补。 (1)直接缝合：疝环直径≤5cm的较小或筋膜结实的切口疝可直接缝合首先解剖缺损边缘，清除瘢痕组织，筋膜对筋膜逐层缝合；腹壁结构不清者，也可用10号丝线腹壁一层间断缝合。对于较大的切口疝，或腹壁肌肉萎缩筋膜薄弱的切口疝，可作切口两侧筋膜的减张缝合，切忌强行拉拢缝合而致筋膜撕裂，或腹内压力增高造成术后复发当然移植物修补是安全有效的方法。 (2)自体组织移植：修补适用于疝环>5cm的切口疝常用的自体组织有阔筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自体真皮等。此修补创伤大，且又造成新的组织缺损，故已被合成材料修复所取代。但对于经济尚不发达的地区基层医院，自体组织移植修补仍不失为一种经济有效的修补方法。 (3)合成材料修补：临床上常用的合成材料有3种：聚酯类、聚丙烯类和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯类补片可应用成品(Mersilene)，也可使用用于心脏手术的普通涤纶片，由于更为优良的聚丙烯类补片的普及聚酯类补片应用已减少。 聚丙烯补片为单层网状结构，是目前最常用的腹壁缺损修补材料。与其他不吸收材料相比，聚丙烯补片具有以下优点：①刺激纤维组织增生作用明显。②其网眼结构易被纤维组织生长穿过，能够早期嵌于组织之中。③植入后能保持较高的抗张强度。但是，聚丙烯补片由于表面较粗糙，与腹腔脏器直接接触时，可能引起腹腔粘连，甚至侵蚀肠壁导致肠瘘发生；后期的瘢痕收缩可能会造成网片扭曲，其不规则的表面可刺激并损伤周围组织，引起感染或皮肤窦道形成。 e-PTFE柔韧光滑顺应性好，机械性能较聚丙烯网更优越当补片与腹腔脏器直接接触时只引起轻度粘连，一般不会导致肠瘘的发生。与聚丙烯补片相比，e-PTFE刺激纤维组织增生作用小，且纤维组织很难在短期内生长进入补片的微孔结构，易造成补片与周围组织嵌顿和不良 还有一些可吸收的腹壁缺损修补材料用于临床，主要包括聚羟基乙酸(Dexon)和聚乳酸羟基乙酸(Vicryl)两种其完全吸收时间为3个月。采用可吸收网片修补腹壁缺损的初衷是为了避免高分子材料可能带来的远期并发症。但在实际应用中人们发现，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足够的纤维组织增生，吸收后往往在修补部位再次形成腹壁疝。因此，这两种材料用于腹壁缺损修补尚不够成熟。 (4)腹腔镜修补：腹腔镜腹股沟疝修补术在国外已积累了大量经验，国内也正在开展，因手术难度较大，腹腔镜切口疝修补术病例相对较少。多数术者认为，腹腔镜下切口疝修补术主要适用于>5cm的切口疝和复发的切口疝。<5cm的切口疝不宜采用该手术方法。腹腔镜下，术者能清楚地观察腹腔内粘连情况，可避免盲目开腹手术所导致的脏器损伤；腹腔开放少，降低了切口感染率；腹腔镜下修补术，切口小，病人痛苦少、恢复快腹壁美观。有条件者，可选择该手术方法。但腹腔镜切口疝修补术也有一些早期并发症，常见的是腹壁与网片之间积液。积液的原因可能系疝囊未切除或切除过少所致，积液一般不需处理多能逐步自行吸收，少数病例需要半年时间。 新版图书信息书 名: 切口疝 作 者：克罗维拉(FelicianoCrovella) 出版社： 人民军医出版社 出版时间： 2011年3月1日 ISBN: 9787509146873 开本： 16开 定价: 100.00元 内容简介《切口疝》还详细介绍了腹腔镜辅助治疗技术在切口疝手术中的应用及切口疝外科治疗的并发症。《切口疝》内容详尽、图文并茂，适合普通外科医师和疝外科医师阅读参考。切口疝近年来不仅在病理生理等基础理论方面有了长足的进步，而且治疗技术方面也取得了很多重要进展。《切口疝》以专题形式，全面介绍了切口疝治疗的相关知识，包括手术麻醉、干预时机、各种补片和材料应用、各种修补方法的经验介绍以及各种特殊切口疝的治疗，如巨大腹壁缺损、肥胖症患者的切口疝、边缘性切口疝、造口旁疝。 作者简介作者：（意大利）克罗维拉（Feliciano Crovella） （意大利）巴通（Giovanni Bartone） （意大利）费（Landino Fei） 译者：申英末 陈杰 图书目录第一篇 总论部分 第1章 切口疝治疗的历史演变 第2章 腹壁的解剖结构 第3章 流行病学 第4章 腹腔筋膜室综合征在巨大腹壁疝的临床和病理生理学意义 第5章 呼吸的病理生理对大型腹壁疝外科修补的影响 第6章 切口疝病理生理研究现状 第7章 切口疝的影像学诊断 第二篇 分论部分 第8章 腹壁外科手术麻醉 第9章 切口疝伴随病症的干预时机 第10章 补片在腹腔镜腹壁疝修补术中的应用 第11章 补片固定装置 第12章 生物材料 第13章 修补术经验介绍 第14章 切口疝肌后置入补片修补术 第15章 切口疝腹腔镜治疗的优势和局限 第16章 膨化聚四氟乙烯补片腹腔内修补切口疝的技术要点和长期效果 第17章 复合或腹腔镜辅助技术在切口疝手术中的应用 第18章 套管部位疝 第19章 巨大腹壁缺损 第20章 肥胖患者的切口疝 第21章 边缘性切口疝——一种少见病的诊断和治疗 第22章 造口旁疝 第23章 复杂腹壁疝和切口疝的急诊腹腔镜疝修补 第24章 猪真皮胶原移植物在复杂切口疝中的应用 第25章 切口疝外科治疗的并发症 预防1.精心设计切口 为避免切口疝的发生，临床医生应根据治疗目的，精心设计切口，尽量少用经腹直肌和腹直肌旁切口，代之以横形切口，正中切口和旁正中切口。 2.改善愈合能力 加强病人的营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素C、K等，改善病人一般状况提高愈合能力 3.积极治疗合并症或并发症 对糖尿病、凝血机制障碍呼吸功能障碍、肝脏功能障碍、肾脏功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症，应积极治疗。择期手术须待上述情况得到纠正或控制再实施手术。 4.积极处理引起腹压增高的因素 术前要积极治疗肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病，预防并处理手术后出现腹胀呕吐、呃逆、咳嗽、打喷嚏等引起腹内压力增高的因素，同时使用腹带。 5.防止切口感染 手术前积极治疗病人皮肤、鼻咽部胃肠道的感染灶。术区剃毛可能损伤皮肤或引起微小的皮肤创口，应采用剪毛或脱毛的方法代替剃毛，并尽可能缩短备皮至手术的时间。 6.手术中严格外科手术原则 (1)严格执行无菌操作技术，正确处治化脓性病灶和腹腔脏器绞窄坏死等病灶防止污染切口。 (2)避免电刀功率过大致使切口脂肪液化而影响切口愈合。 (3)切忌动作粗暴防止组织损伤过多，影响切口愈合。 (4)彻底止血以免引起切口血肿，妨碍切口愈合。 (5)正确对合组织层次，防止形成无效腔；缝线不宜过细，缝合勿过疏或过密，结扎切忌过松；缝合筋膜时，进针点与出针点不宜距切缘太近；此外连续缝合对局部组织有绞窄作用，且一处断裂即导致全线变松，故尽量选择间断缝合。 (6)估计切口可能发生感染者，需作二期缝合。 (7)避免切口留置引流物需要留置引流时，应行戳口穿出。 (8)手术应在良好的麻醉状态下实施，腹膜缝合时切忌强行拉拢，以免致腹膜撕裂太甚。 (9)必要时采用减张缝合。 7.合理应用抗生素。 |
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