| 词条 | 尿失禁 |
| 释义 | 尿失禁，是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁按照症状可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁及压力性尿失禁5类。 尿失禁的病因可分为下列几项：①先天性疾患，如尿道上裂。②创伤，如妇女生产时的创伤，骨盆骨折等。③手术，成人为前列腺手术、尿道狭窄修补术等；儿童为后尿道瓣膜手术等。④各种因引起的神经原性膀胱。 现状尿失禁可以发生在任何年龄及性别，尤其是女性及老年人。尿失禁除了令人身体不适，更重要的是，它会长期影响患者的生活质量，严重影响着患者的心理健康，被称为“不致命的社交癌”。 分类真性尿失禁又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。 充溢性尿失禁又称假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。是由于下尿路有较严重的机械性（如前列腺增生）或功能性梗阻引起慢性尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，尿液不断地自尿道中滴出。该类患者的膀胱呈膨胀状态。 无阻力性尿失禁无阻力性尿失禁是由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，患者在站立时尿液全部由尿道流出。 反射性尿失禁反射性尿失禁是由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，患者不自主地间歇排尿（间歇性尿失禁），排尿没有感觉。 急迫性尿失禁急迫性尿失禁可由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部刺激引起，患者有十分严重的尿频、尿急症状。由于强烈的逼尿肌无抑制性收缩而发生尿失禁。通常继发于膀胱的严重感染。 压力性尿失禁压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）即有尿液自尿道流出。引起该类尿失禁的病因很复杂，需要作详细检查。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。 病因尿失禁的病因可分为下列几项： ①先天性疾患，如尿道上裂。 ②创伤，如妇女生产时的创伤，骨盆骨折等。 ③手术，成人为前列腺手术、尿道狭窄修补术等；儿童为后尿道瓣膜手术等。 ④各种因引起的神经原性膀胱。 病机正常男性的尿液控制依靠尿道下列两部分： 1、近侧尿道括约肌：包括膀胱颈部及精阜以上的前列腺部尿道。 2、远侧尿道括约肌：可分为两部分： ① 精阜以下的后尿道。 ② 尿道外括约肌。 不论男性或女性，膀胱颈部（交感神经所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量。对于男性，近侧尿道括约肌功能完全丧失（如前列腺增生手术后）而远侧尿道括约肌完好者，仍能控制排尿如常。如远侧尿道括约肌功能同时受到损害，则依损害的轻重可引起不同程度的尿失禁。对于女性，当膀胱颈部功能完全丧失时会引起压力性尿失禁。 3、逼尿肌无反射：该类患者的逼尿肌收缩力及尿道闭合压力（即尿道阻力）都有不同积度的降低，逼尿肌不能完全主动地将尿液排出，排尿须依靠增加腹压。当残余尿量很多尿道阻力很低时可有压力性尿失禁；尿潴留时可发生充溢性尿失禁。 4、逼尿肌反射亢进：逼尿肌反射亢进有时可发生三种不同类型的尿失禁： ① 完全的上运动神经元病变可出现反射性尿失禁； ② 不完全的上运动神经元病变有部分患者可出现急迫性尿失禁，该类患者常伴严重的尿频、尿急症状。 ③ 有些患者在咳嗽时可激发逼尿肌的无抑制性收缩而引起尿液外流，症状类似压力性尿失禁。患者无尿频、尿急和急迫性尿失禁，用压力性尿失禁的手术治疗效果不佳。用刑事处分检查方法不能与真正的压力性尿失禁相鉴别，采用膀胱压力-尿流率的同步检查能获得准确的诊断。Bates等称之为咳嗽-急迫性尿失禁。 5、逼尿肌括约肌功能协同失调：一类是在逼尿肌收缩过程中外括约肌出现持续性痉挛而导致尿潴留，随后引起充溢性尿失禁。另一类是由上运动神经元病变引起的尿道外括约肌突然发生无抑制性松弛（伴或不伴逼尿肌的收缩）而引起尿失禁。该类尿失禁患者常无残余尿。 鉴别逼尿肌运动失调症状与压力性尿失禁很相似。但逼尿肌运动失调是逼尿肌异常收缩，尿道外括约肌功能减退所引起尿失禁；膀胱颈抬高试验阴性；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常膀胱颈位置正常；咳嗽时逼尿肌压力升高。 膀胱膨出有尿失禁的病史，但有下腹及会阴部坠感，测膀胱残余尿量多，用力时阴道前壁膨出。膀胱尿道造影的X线征象是尿道后角及尿道倾斜角均在正常范围内；膀胱膨出行阴道前壁修补后症状改善，但压力性尿失禁症状如故，甚至会加重。 紧迫性尿失禁常同时有压力性尿失禁。但紧迫性尿失禁时尿意感强烈；失禁流出的尿量较多。有的可完全排空；多伴有尿频、尿急等膀胱刺激症状；膀胱镜检查，可以发现粘膜充血、出血，肿瘤等病变；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角及倾斜角均正常；尿道压力正常；膀胱测压逼尿肌异常收缩，反射亢进。 男性尿失禁的病因成年人由各种原因，所形成的非自主性排尿，都可通称为尿失禁。那么，男性尿失禁的病因有哪些？下面一起了解一下： 一、男性尿失禁的病因有： 1、暂时性尿失禁（1）尿路感染（2）急性精神错乱性疾病（3）药物反应（4）心理性忧郁症 2、长期性尿失禁（1）中风、痴呆（2）骨盘外伤，损伤尿道括约肌（3）骨髓炎（4）前列腺炎或前列性增生（5）膀胱炎。 二、青年老年男性尿失禁常见原因： 前列腺病变是引起男性尿失禁最常见的原因，正常男性控尿机制包括两部分： 一、近侧尿道括约肌，即膀胱颈部及精 以上的前列腺部尿道。 二、远侧尿道括约肌精 以下的前列腺部尿道及膜部尿道。前列腺发生炎症后，可使膀胱储尿功能和排空功能丧失导致尿失禁。 诊断排尿记录病史是诊断尿失禁的一个重要部分。尿失禁病史复杂，此外还受其他因素的影响，因此老年病人很难准确表述其症状的特点和严重程度。排尿日记能客观记录病人规定时间内的排尿情况(一般记录2～3天)，如每次排尿量、排尿时间、伴随伴随症状等。这些客观资料是尿失禁诊断的基础。 体检了解有无、脑卒中、脊髓损伤和其他中枢或外周神经系统疾病等与尿失禁相关的体征，了解有无心力衰竭、四肢水肿等。 实验室常规检查应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。 尿动力学检查通过病史和体检，多数情况下能了解尿失禁的类型和病因。如经验性保守治疗失败，或准备手术治疗等都应进行尿动力学检查血糖等。如排尿日记般检查不能确诊。 尿动力学检查的内容应包括膀胱功能的测定和尿道功能的测定。如完全性膀胱测压能了解充盈期逼尿肌是否稳定，有无反射亢进，顺应性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收缩功能是否正常，膀胱出口有无梗阻。尿道功能测定主要采用尿道压力描计了解尿道闭合压，而压力性尿道压力描计尿道近端出现倒置的波形，提示膀胱颈后尿道下移。 治疗保守治疗1、雌激素替代疗法：世界各国专家都积极主张应用雌激素替代疗法补充更年期妇女体内雌激素不足，以防治老年性阴道炎、压力性尿失禁、冠心病、骨质疏松症等。有些已绝经的老年女性使用雌激素替代疗法初期，会出现少量“月经”现象，这属正常现象，仍可继续应用，稍后会逐渐消失。由于个体差异对雌激素敏感性不同，应该在经验丰富的专家指导下实行个体化用药。既往患过子宫内膜癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌的人则不宜使用或慎用。除此之外，尿道黏膜皱壁变平或消失后，防御致病微生物上行感染的免疫力随之下降。因此，压力性尿失禁患者并发尿路感染率极高，雌激素替代疗法和抗感染应同时进行，才可在短期内获得满意疗效。 2、运动疗法：所谓盆底肌肉康复训练，是通过增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力，提高肌肉对压力作用的反应性收缩力，从而改善尿道括约肌功能。这种训练简单易行、无创无痛、效果好且没有副作用。一般至少坚持1～2个月才开始有效果，而且至少需要持续一年以上的时间。 3、中医针灸疗法：针刺中极、关元、足三里、三阴交等穴位，也可提升盆底肌的张力，从而改善膀胱功能。 手术治疗保守治疗适于轻度尿失禁患者，中、重度患者以及经保守治疗后效果不佳的患者，则建议采取手术治疗。传统的手术方法一般采取阴道前壁修补，远期疗效差，且仅限于轻度尿失禁患者。目前已逐渐被国内外泌尿外科医生接受的是经阴道无张力尿道中段悬吊术。其方法是使用生物相容性很好的悬吊带，通过微创手术进行膀胱颈悬吊。手术后，患者体内的纤维组织会逐渐长入聚丙烯网带内，故能有效长久保持尿道支撑， 有人把这种吊带称为“柔性支架”。与传统开腹手术相比，这种微创手术创口小，恢复快。 1.EFA-G氏悬吊术 临床优势：操作简单、安全、手术时间短，手术方法易掌握，不需要特殊器械。现有各种术式中创口最小、并发症少，植入物更少、反应小，7年临床经验，极佳的近期疗效=97% 。 悬吊材料：德国Teutonia技术公司产品，2003年获发明与设计专利，受专利保护的“锯齿状边缘设计”防止脱出、移位，100%聚丙烯，人体应用最安全。 预防良好的心态要有乐观、豁达的心情，以积极平和的心态，笑对生活和工作中的成功、失败、压力和烦恼，学会自己调节心境和情绪。 防止尿道感染养成大小便后由前往后擦手纸的习惯，避免尿道口感染。性生活前，夫妻先用温开水洗净外阴，性交后女方立即排空尿液，清洗外阴。若性交后发生尿痛、尿频，可服抗尿路感染药物3～5天，在炎症初期快速治愈。 有规律的性生活研究证明，更年期绝经后的妇女继续保持有规律的性生活，能明显延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退变，降低压力性尿失禁发生率，同时可防止其它老年性疾病，提高健康水平。 加强体育锻炼加强体育锻炼，积极治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖、腹腔内巨大肿瘤等，都可引起腹压增高而导致尿失禁，应积极治疗该类慢性疾病，改善全身营养状况。同时要进行适当的体育锻炼和盆底肌群锻炼。最简便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后，各做45～100次紧缩肛门和上提肛门活动，可以明显改善尿失禁症状。 合理饮食饮食要清淡，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高。 辅助检查尿失禁，特别由神经原性膀胱引起的尿失禁，应作下列检查：①测定残余尿量，以区别因尿道阻力过高（下尿路梗阻）与阻力过低引起的尿失禁。②如有残余尿，行排尿期膀胱尿道造影，观察梗阻部位在膀胱颈部还是尿道外括约肌。③膀胱测压，观察有否无抑制性收缩，膀胱感觉及逼尿肌无反射。④站立膀胱造影观察后尿道有无造影剂充盈。尿道功能正常者造影剂被膀胱颈部所阻止。如有关排尿的交感神经功能受到损害则后尿道平滑肌松弛，造影片上可见到后尿道的近侧1～2cm处有造影剂充盈，因这部分尿道无横纹肌。⑤闭合尿道压力图。⑥必要时行膀胱压力、尿流率、肌电图的同步检查，以诊断咳嗽-急迫性尿失禁、逼尿肌括约肌功能协同失调以及由括约肌无抑制性松弛引起的尿失禁。⑦动力性尿道压力图：用一根特制的双腔管，末段有二孔。一孔置于膀胱内，另一孔在后尿道。尿道功能正常者在膀胱内压增加时（如咳嗽时）尿道压力也上升，以阻止尿液外流。有少数压力性尿失禁患者，膀胱内压增高时，尿道压力不上升，从而尿液外流。 所谓尿失禁，系指患者尿液不由自主的从尿道流出，可发于任何季节，但以秋冬季节表现严重。尿失禁是任何年龄及性别人士都可能患的疾病，但以老人和女性为多。 尿失禁可由精神因素、神经系统疾病、分娩、外伤等引起，大多是因膀胱、尿道功能失调所致如张力性尿失禁、紧迫性尿失禁，溢出性尿失禁等。其中又以张力性尿失禁居多，因患者骨盆底部肌肉对尿道的控制能力下降，尿道括约肌的力量变得薄弱，抵挡不住膀胱积尿后增高的压力的冲击，使尿液不经意地流出，尤其在笑、哭、咳嗽、打喷嚏、站立、行走时易发生，安静或平卧时稍见缓解。故这种尿失禁又是称压力性尿失禁。 对于压力性尿失禁，药物治疗通常无济于事，一般采取保守治疗。中医认为人之所以会出现尿失禁的情况，是因为肾气虚，中气下陷导致。因此，治疗时多采用补益肾气，提升中气为主。民间常用艾灸神阙、关元、中极、涌泉等穴位，其具体方法是：点燃艾条，在以上诸穴位轮换熏，每个穴位处感到灼热难忍时换穴再灸，一般一次需要半小时。一日一次，连续灸一周，如果症状消失，即可停灸。再次复发时，如法再灸一周。如此反复施灸，可很快控制病情。 护理无论是那一种原因引起的尿失禁，都会给患者造成很大的心理压力，如精神苦闷、丧失自尊，也给生活带来不便。所以对于尿失禁患者除应进行内外科的治疗加以矫正外，还应做好以下护理工作： 1. 心理护理 尊重患者的人格，给与安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗和护理。 2. 摄入适量的液体 向患者解释多饮水能够促进排尿反射，并可预防泌尿道感染。如无禁忌，嘱患者每日摄入液体量2000ml。入睡前限制饮水，以减少夜间尿量。 3. 持续进行膀胱功能训练 向患者和家属说明膀胱功能训练的目的，说明训练的方法和所需时间，以取得患者和家属的配合。安排排尿时间，定时使用便器，建立规则的排尿习惯，促进排尿功能的恢复。初始白天每隔1~2h使用便器一次，夜间每隔4h使用便器一次。以后逐渐延长间隔时间，以促进排尿功能恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿。 4. 锻炼肌肉力量 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。具体方法：患者取立位、坐位或卧位，试作排尿动作，先慢慢收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在肛门、阴道、尿道收缩时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次缩紧不少于3s，然后缓慢放松，每次10s左右，连续10遍，以不觉疲乏为宜，每日进行5~10次。同时训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽、弯腰等之前收缩盆底肌，从而达到抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感程度、频率和溢尿量。病情许可，鼓励患者做抬腿运动或下床走动，以增强腹部肌肉张力。 5. 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等。 6. 外部引流 必要时应用接尿装置接取尿液。女患者可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液；男患者可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎，并暴露于空气中，同时评估有无红肿、破损。 7. 留置导尿 对长期尿失禁的患者，可采用留置导尿管，定时放尿，避免尿液浸渍皮肤，发生压疮。 8.减轻造成尿失禁的诱因。 女性更易尿失禁尿失禁是一种常见病和多发病，尤以女性为甚。2001年，同济医院对武汉地区426例18岁以上成人进行尿失禁流行病学调查发现，尿失禁患者136人，占被调查人群的31.9%，女性93人，男性43人，分别占各自人群的40.3%和22.1%。在了解所有调查对象的就医倾向时，只有34.04%的调查对象有就诊意向。 减肥可改善女性尿失禁 美国加利福尼亚大学妇产科学核生殖科学系主任Leslee Subak在近日召开的第23界美国泌尿学会年会上宣布，患有尿失禁的女性患者在减肥之后尿失禁的次数减少，即使是在减肥之后9个月，上述效果仍然存在。 她介绍说，减肥之后，患者每周尿失禁发作的次数减少了50%到60%，治疗效果与一般药物治疗的效果十分相似。她解释说：“我们已经知道超重是尿失禁发生的重要危险因素，因此我们认为体重问题是一个可以控制的危险因素。”她在California大学太平洋医疗中心体重控制研究项目中开展了这一研究。本研究中选择的是那些每周尿失禁次数超过四次的妇女，并随机分为两组，每组20人。的一组立即进行减肥，另一组推迟三个月后再减肥，作为对照组。减肥的方法是每天给患者喂食液体食物，能够提供500到800卡热量，进行锻炼，并改变不良的行为。对于治疗尿失禁并没有采取特殊的措施。这些女性患者体重平均减少35磅，其尿失禁症状的出现次数从平均每周25次减少至每三个月11次。Subak说：“我们目前还不知道这种症状的改善能够持续多长时间。” 尿失禁的分类尿失禁根据发病原因分为四类： ①真性尿失禁：由于膀胱或尿路感染、结石、结核、肿瘤等疾患使膀胱逼尿肌过度收缩、尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制从膀胱流出； ②假性尿失禁：由于下尿路梗阻(尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤等)或膀胱逼尿肌无力、麻痹(先天性畸形、损伤性病变、肿瘤与炎症病变等导致调节膀胱的下运动神经元损害)，造成膀胱过度膨胀、内压升高致尿流被迫溢出，又称“溢出性尿失禁”； ③压力性尿失禁：是由于尿道括约肌松弛，在用力咳嗽、大笑、打喷嚏、举重物时，骤然增加腹内压，造成少量尿液不自主溢出，多见于中青年妇女功能性尿道括约肌松弛； ④ 先天性尿失禁：见于各种先天性尿路畸形。 临床表现尿失禁的临床表现可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及压力性尿失禁5类。 充溢性尿失禁是由于下尿路有较严重的机械性（如前列腺增生）或功能性梗阻引起尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，尿液不断地自尿道中滴出。这类患者的膀胱呈膨胀状态。 无阻力性尿失禁是由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，患者在站立时尿液全部由尿道流出。 反射性尿失禁是由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，患者不自主地间歇排尿（间歇性尿失禁），排尿没有感觉。 急迫性尿失禁可由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部刺激引起，患者有十分严重的尿频、尿急症状。由于强烈的逼尿肌无抑制性收缩而发生尿失禁。 压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）即有尿液自尿道流出。引起这类尿失禁的病因很复杂，需要作详细检查。 诊断步骤第一步 首先诊断或排除尿瘘 尿瘘是指女性生殖道与泌尿器官之间形成的异常通道，患者表现为不能控制的由阴道流尿，瘘孔较小时漏尿与体位有关；主要包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿道阴道瘘等。绝大多数尿瘘为损伤所致，其中膀胱阴道瘘最为常见。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。 主要鉴别方法： 1.美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等；或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中）注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉阴道后壁，观察阴道前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘；同时可知瘘孔数目及部位。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管阴道瘘或输尿管异位开口。 2.靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管阴道瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘；此法也可有助于诊断先天性输尿管口异位于阴道者。 3.膀胱镜检查：即使阴道内找到瘘孔，亦建议宜采用膀胱镜检查膀胱内瘘孔的情况，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。 4.静脉肾盂造影：先天性输尿管口异位开口者，影像学表现为可见两条伴行的输尿管，起源于肾脏上部的输尿管往往开口异位，同时伴有上部肾积水并萎缩；此外如为损伤所致的输尿管瘘还可明确输尿管损伤的侧别、部位及肾功能情况。 第二步 进一步排除或诊断暂时性尿失禁 暂时性尿失禁是指由其他诱因引起的偶尔尿失禁，在老年人中常见, 大约1/3的老年性尿失禁为暂时性尿失禁，故对老年人应经常考虑。 常见病因有： 1.发热/谵妄：患者常意识模糊或不清，是神经系统暂时性紊乱所致，一旦患者恢复神志尿失禁症状即缓解。 2.感染：有症状的尿路感染是暂时性尿失禁的一个原因, 老年人常活动不便, 出现暂时性急迫性尿失禁，感染控制后尿失禁即消失。 3.萎缩性尿道炎和阴道炎：在绝经后女性常可引起下尿路症状，引起的尿失禁通常以尿急为特点, 偶有烧灼痛，如同时合并尿道关闭功能不全，将加重压力性尿失禁的症状。 4.饮酒和用药：酒精和某些药物（α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及某些抗肿瘤药等）也是导致老年人暂时性尿失禁的常见原因。 5.精神性疾病：抑郁症或终身的神经官能症也常易致暂时性尿失禁。 6.活动受限： 躯体缺陷, 身体被限制 (如卧床或坐轮椅)等因素限制了病人上厕所，可能导致出现尿失禁症状。 7.便秘：粪便嵌塞尤在老年病人可引起尿失禁，其机制可能有刺激了阿片类受体或膀胱和尿道机械性障碍，粪便嵌顿常表现为冲动性或充溢性尿失禁症状，典型者伴大便失禁.去除嵌塞粪常可恢复正常排尿。 第三步 根据检查排除或诊断充溢性尿失禁 尿潴留是由于尿路有病理障碍或神经性功能障碍，从而导致大量尿液积蓄在膀胱中而不能排出或排出不畅，通常尿潴留的患者膀胱内大量尿液充盈，但又排不出，当膀胱内压超过尿道阻力时，即发生了尿失禁症状，称为充溢性尿失禁。临床体检耻骨上可见隆起，触诊表面光滑，具有弹性，叩诊呈浊音，体征不明显可通过超声检查见大量剩余尿，从而明确诊断。 从尿动力学上其病因可分为两大类：梗阻型和非梗阻型。梗阻型是老年人较常见的病因，在男性常见于前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石以及肿瘤等疾病阻塞了膀胱颈或尿道而发生充溢性尿失禁；尤其是前列腺增生最多见，梗阻初期逼尿肌出现不稳定现象，导致尿频尿急，而梗阻晚期逼尿肌功能失代偿，出现大量剩余尿量，以至出现充溢性尿失禁。在女性充溢性尿失禁发生率明显比男性低，常见于正常衰老尿道弹性下降/粘膜萎缩导致的尿道中远端狭窄和膀胱出口梗阻（膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤以及阴道前壁膨出而致的后尿道扭曲）。非梗阻型是指由排尿神经功能障碍（逼尿肌外括约肌协同失调、膀胱逼尿肌去神经化等）引起的充溢性尿失禁，尿动力表现为充盈期膀胱容量明显增大，感觉消失，顺应性良好，排尿期逼尿肌反射不能。常见病因有：脊髓损伤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔炎、脊髓痨、糖尿病性膀胱病变以及带状疱疹等；此类患者给与间歇性导尿是目前最理想的处理手段。 以上两种类型充溢性尿失禁常可通过影像学、神经系统检查和尿动力学检查进 第四步 根据尿意感，排除或诊断尿失禁 急迫性尿失禁是由于膀胱不自主收缩导致尿液被排出，有时可以排出大量尿液，甚至可以将膀胱全部排空，主要特征是强烈的、不能控制的排尿感觉和尿频。患者经常有“必须马上去厕所，但还没到门口就尿出来了”的感觉。 急迫性尿失禁的病因较复杂，大致可分为两类：神经源性和非神经源性（包括继发性）。神经源性急迫性尿失禁主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致急迫性尿失禁；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重尿失禁的症状。非神经源性急迫性尿失禁主要是由于膀胱内病变继发引起的，包括膀胱结石、肿瘤、感染、结核、异物、前列腺增生、间质性膀胱炎以及留置导尿管等，刺激增加膀胱的敏感性，引起逼尿肌的不稳定性收缩，从而产生尿失禁。如经过详细的检查仍为不明原因的膀胱不稳定，则称为特发性逼尿肌不稳定。 无论是逼尿肌反射亢进还是逼尿肌不稳定在尿动力学检查均可表现为膀胱无抑制性的收缩 —— 膀胱充盈期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩。 第五步 根据排尿，排除或诊断真性尿失禁 真性尿失禁是指尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤，使尿道内压力始终低于膀胱内压力，导致尿液持续漏出，膀胱失去了正常排尿的功能，患者无正常排尿。 造成真性压力性尿失禁的病因也很多，常见的病因有： 1.先天性疾病：尿道上裂、膀胱外翻等； 2.外伤：如分娩产伤和骨盆骨折等，造成尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤； 3.医源性：前列腺切除术后（国外前列腺根治手术后尿失禁发生率为5～10%，经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生率为0.5～1%）、经阴道子宫切除术，阴道前壁手术，宫颈癌根治术以及盆腔内较大创伤的手术，均可破坏膀胱颈及尿道括约肌或平滑肌组织，使尿道关闭功能减退而发生尿失禁。其在尿动力学检查的特点是：尿道持续低压，尿道括约肌肌电图活动消失。 第六步 根据咳嗽有无漏尿排除或诊断 压力性尿失禁是指患者平时无尿失禁状态下，当腹压骤然增加时（如咳嗽、打喷嚏、大笑、举提重物等），尿液不自主地从尿道口流出。它是成年妇女常见疾病，男性少见（前列腺电切术后），可以发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多。 维持正常尿控的有三大因素： 1.完整的尿道括约肌功能； 2.正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织； 3.腹压增加时的代偿机制。该三大因素使尿道的内压大于膀胱压，尿液不会漏出。压力性尿失禁是指在没有无抑制性收缩的情况下，伴随腹内压的升高膀胱颈和后尿道的内压低于膀胱内的压力而产生漏尿的现象。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。 临床根据症状程度压力性尿失禁可分为四度：一度，咳嗽等腹压增高时偶尔有尿失禁发生；二度，任何屏气或用力时均可发生尿失禁；三度，直立活动时即可发生尿失禁；四度，直立或斜卧位时都可发生尿失禁。 常见病因有： 1.分娩及分娩：创伤压力性尿失禁多见于经产妇有难产史或第二产程延长、或施行经阴道手术分娩（如胎头吸引术、产钳、臀位产等）。 2.阴道及尿道手术：可能与手术中损伤尿道及尿道组织，手术后尿道的生理长度缩短，或与尿道阻力降低，关闭压下降有关。 3.尿道及尿道组织功能障碍：盆底阴道肌肉松弛变软弱，失去支托功能；绝经后发生者，多因女性激素减退，使尿道周围及盆底组织萎缩造成尿失禁。 4.膀胱膨出或子宫阴道脱垂：盆底支持组织的薄弱，膀胱颈、后尿道解剖位置改变从而导致尿失禁，这些患者中有15～30%有尿失禁。诊断：依靠病史和一些特殊检查（24小时排尿卡、膀胱颈抬高试验、棉签试验、膀胱尿道造影、尿动力学检查以及膀胱镜检查等）不难作出诊断。 混合性尿失禁 临床经常会碰到并不是单一症状的尿失禁，称为混合性尿失禁。其中以压力性尿失禁合并急迫性尿失禁最多见，可以表现为一种症状较为突出，两种尿失禁的症状可以互相影响，在治疗混合型尿失禁时往往比单纯性尿失禁要复杂和棘手。 治疗原则 尿失禁的治疗主要原则是治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能。尿瘘以手术治疗为主；暂时性尿失禁、梗阻型充溢性尿失禁以及继发性急迫性尿失禁都是以去除引起尿失禁的诱因和病因为主；特发性急迫性尿失禁以药物治疗、行为治疗和电刺激理疗等常见；神经源性尿失禁以间歇性导尿为佳，亦可外科手术治疗（尿流改道等）；真性尿失禁可考虑人工尿道括约肌治疗；压力性尿失禁轻度可行盆腔肌肉锻炼或经阴道电刺激理疗，中重度行吊带手术治疗。 经验点滴 1、尿道固有括约肌功能障碍（ISD）的概念：ISD是指由于一些内在因素影响了前后尿道壁正常的关闭。正常尿道的解剖构成包括：内折的黏膜上皮层，含有丰富血管的海绵状黏膜下层，平滑肌、胶原纤维的包膜，尿道中三分之一的横纹肌层。正常尿道前后壁自身的成闭合状况，尿道前后壁的表面积与粘膜皱折成正比，皱褶与表面积的增多能使尿道前后壁结合更加紧密，且该处粘膜富有弹性而柔软，从而较易产生合适的尿道压力。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜始终处于收缩状况维持尿道内压。能产生尿道内压的尿道又称为功能性尿道。 雌激素的减少、外生殖器萎缩、去神经化、血供应减少以及瘢痕形成等皆可导致尿道粘膜萎缩，皱褶减少，从而使尿道失去弹性，不能提供合适的关闭压形成尿失禁。临床遇到60岁以上的病人、以及过去行抗尿失禁手术失败者、盆底神经性病变、持续性不知觉尿失禁、混合性尿失禁、盆腔手术和放疗的病人应高度怀疑伴有ISD的可能。国外报道，由于ISD导致尿失禁手术失败占总的手术失败比率为54%-75%。对于伴有ISD的尿失禁患者比较好的治疗方法有：吊带术、尿道周围凝胶注射以及人工尿道括约肌。 2、压力性尿失禁合并急迫性尿失禁这是一个处理起来比单纯性尿失禁要复杂的问题，根据临床经验，如术前伴有急迫性尿失禁且经尿流动力学检测证实为不稳定性膀胱的患者，手术后的效果往往较差，甚至会出现较前更严重的急迫性尿失禁症状。故我们认为针对以上患者，临床可先行药物控制不稳定性膀胱3月以上，症状控制后再行手术治疗；如患者漏尿情况很严重且伴ISD，虽然药物控制不佳，亦可考虑先手术治疗以提高患者生活质量，术后再服用药物控制不稳定性膀胱。 |
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