| 词条 | 尿崩症 |
| 释义 | 人每天摄入和排除的水保持一定的平衡，以维持正常的生理活动。尿崩症是指由于各种原因使抗利尿激素（ADH）的产生和作用发生障碍，肾脏不能保留水分，临床上表现为排除大量低渗透、低比重的尿和烦渴、多饮等症状的一种疾病。 临床上多数是由于ADH缺乏导致的中枢性尿崩症，也有部分是由于肾小管对ADH的反应障碍导致的肾性尿崩症。也有各种因素导致饮水过多所表现的多饮、多尿症状。 西医学名：尿崩症 所属科室：内科 - 主要症状：多尿，烦渴 传染性：无传染性 病因和发病机制1. 中枢性尿崩症 中枢性尿崩症是由于各种原因导致的ADH合成和释放减少，造成尿液浓缩障碍，表现为多饮、多尿、大量低渗尿，血浆ADH水平降低，应用外源性ADH有效。引起中枢性尿崩症的因素有多种，约30%的病人为原发性尿崩症（原因不明或特发性），25%与脑部、垂体、下丘脑部位的肿瘤有关（包括良、恶性肿瘤），16%继发于脑部创伤，20%发生于颅部术后。 引起尿崩症的原发性颅内肿瘤常常是颅咽管瘤和松果体瘤；最常见的转移瘤是肺癌和乳腺癌。另外，组织细胞病，如嗜酸性肉芽肿、韩-雪-柯病、脑炎或脑膜炎，肉芽肿性疾病（如结节病、Wegener肉芽肿），淋巴细胞性垂体炎，脑室内出血均可引起中枢性尿崩症。罕见的遗传性中枢性尿崩症呈常染色体显性遗传。基因研究发现了几种ADH-神经垂体素基因突变。ADH和垂体后叶素有同一个基因编码。 2. 肾性尿崩症 肾性尿崩症与中枢性尿崩症相比，均有多尿、低渗尿的特点，但对外源性adh缺乏反应，血浆ADH水平正常或升高。常见病因见图1。 中枢性尿崩症症状的严重程度取决于引起ADH合成与分泌受损的部位和程度。视上核、室旁核内大细胞神经原消失90%以上时，才会出现尿崩症症状，因此，临床症状可轻重不等。其表现可为亚临床尿崩症、部分性中枢性尿崩症和完全性中枢性尿崩症。各种类型的头颅外伤均可导致外伤后中枢性尿崩症: 急性期的尿崩症是由于对垂体后叶的直接损伤, 延迟性的尿崩症是由于垂体柄的离断（储存在垂体后叶的ADH可维持一段时间）,外科手术导致的尿崩症通常在术后1-6天出现，几天后消失。经过1-5天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或转为慢性。 在ADH生成和释放的任何一个环节发生功能障碍均可导致发病。通过比较正常饮水、水负荷、禁水情况下血浆和尿液渗透压的变化，可以将中枢性尿崩症症归纳为四型：1型：禁水时血浆渗透压明显增高时，而尿渗透压很少升高 ，注射高渗盐水时没有ADH释放，这种类型确实存在ADH缺乏。2型：禁水时尿渗透压突然升高，但在注射高渗盐水时，没有渗透压阀值。这些病人缺乏渗透压感受机制，仅在严重脱水导致低血容量时才能够刺激ADH释放。3型：随着血浆渗透压上升，尿渗透压略有升高。这些病人ADH释放阀值升高，但仍有缓慢的ADH释放机制，或者说渗透压感受器敏感性降低。4型：血和尿渗透压曲线均移向正常的右侧，这种患者在血浆渗透压正常时即开始释放ADH，但释放量低于正常。2－4型患者对恶心、烟碱、乙酰胆碱、氯磺丙脲、安妥名有很好的抗利尿作用。提示ADH的合成和储存是存在的，仅在适当的刺激下才释放。在极少数情况下，2－4型患者可表现为无症状的高钠血症，而尿崩症却很轻微，甚至缺乏尿崩症的依据。 3. 原发性烦渴 （1）多饮性肾性尿崩症 患有多饮性肾性尿崩症的患者体液渗透压对ADH释放的阈值是正常的，但是口渴的阈值低于ADH释放的阈值。这样由于低渗透压不能够足以刺激ADH的释放，所以患者表现为持续性的低渗透压尿。 （2）精神性多饮 精神性多饮常见于患有精神性或神经性疾病的患者。与多饮性尿崩症的患者不同，这些患者通常不伴有口渴阈值的改变。其多饮多尿的症状是由于同时患有身心疾病所致。 临床表现中枢性尿崩症可见于任何年龄，通常在儿童期或成年早期发病，男性较女性多见。一般起病日期明确。大多数病人均有多饮、烦渴、多尿。夜尿显著增多。一般尿量常大于4L/d，最多有达到18L/d者。尿比重比较固定，呈持续低比重尿，尿比重小于1.006，部分性尿崩症在严重脱水时可以达到1.010。口渴常很严重。一般尿崩症患者喜冷饮。遗传性尿崩症者常于幼年起病，因渴觉中枢发育不全，可引起严重脱水和高钠血症，常危及生命。肿瘤和颅脑外伤及手术累及渴觉中枢时，除了定位症状外，也可出现高钠血症。严重高钠血症表现为谵妄、痉挛、呕吐等。当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状会减轻，糖（盐）皮质激素替代治疗后症状再现或加重。 实验室检查1. 尿比重 尿比重常低于1.005，尿渗透压降低，常低于血浆渗透压。血钠增高，严重时血钠可高达160mmol/L。 垂体性尿崩症：血浆为正常高限或增高，尿渗透压为低渗，肾性尿崩症：血渗透压正常，尿渗透压为低渗 精神性多饮：血和尿渗透压均为低渗。 2. 禁水加压试验 比较禁水后与使用血管加压素后的尿渗透压的变化，是确定尿崩症及尿崩症鉴别诊断的简单可行的方法。 正常人试验过程中不出现严重脱水，禁饮后尿量明显减少，尿渗透压逐步升高，而血渗透压变化不大，如能测ADH，则血、尿ADH均升高。精神性多饮患者禁饮12-16小时后，尿渗透压逐渐升高，最后大于血渗透压，血渗透压由偏低水平恢复正常。尿崩症患者12-16小时禁饮后尿量减少不明显，尿渗透压不升高或只有轻度升高，一般在480 mOsm / kg.H2O 以下，血渗透压增高10-20,血浆ADH水平下降或轻度增加，禁饮过程中，患者体重往往明显下降、脱水，不能耐受长时间禁饮。 3. 血浆ADH测定：中枢性尿崩症：ADH水平降低，肾性尿崩症：ADH正常，SIADH：ADH水平增高。 部分性尿崩症和精神性烦渴患者因长期多尿，肾髓质因洗脱（washout）引起渗透梯度降低，影响肾脏对内源性ADH的反应性，故不易于部分性肾性尿崩症相鉴别，此时在做禁水试验同时，应做血浆ADH测定，血、尿渗透压测定有助于鉴别诊断。 影像学检查利用影像学检查对进一步确定中枢性尿崩症患者下丘脑-垂体部位有无占位性病变具有重要价值。垂体磁共振正常人可见垂体后叶部位有一个高密度信号区域，中枢性尿崩症病人该信号消失，而肾性尿崩症和原发性多饮患者中，该信号始终存在。有时垂体磁共振还可见垂体柄增厚或有结节，提示原发性或转移性肿瘤。因此，垂体磁共振可作为鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症和原发性多饮的有用手段。 诊断鉴别临床上根据可靠的病史和症状，结合实验室检查的证实，基本的筛选项目包括测定血电解质、血糖、尿比重、血清和尿渗透压如，尿比重<1.005,尿渗透压<200mOsm/L,血浆渗透压>287mOsm/L可做出诊断。尿崩症确立后，必须将中枢性尿崩症、肾性尿崩症、溶质性利尿、精神性多饮和其它原因引起的多尿相鉴别。 中枢性尿崩症诊断一旦成立。应进一步明确部分性还是完全性， 努力寻找病因学依据，可测定视力、视野，脑部包括下丘脑-垂体部位CT和MRI检查。如果确实没有脑部和下丘脑-垂体部位器质性病变的依据，才可以考虑原发性中枢性尿崩症的诊断。 对这部分病人应进行长期随。 对儿童患者，要积极寻找原因，密切随访，注意除外颅脑肿瘤。对于占位性病变要评价垂体前叶和后叶功能。 肾性尿崩症典型表现为：多饮、多尿。患者为幼儿：可表现为呕吐、窒息、恶心、进食差、便秘或腹泻、生长障碍、不明原因发热、萎靡，甚至无脱水的临床症状，血ADH高而尿比重低，且对外源性ADH反应差，多在出生1年内确诊。低盐饮食和噻嗪类利尿剂可使尿量减少50%。获得性较先天性者多，严重程度较低。原因包括：锂剂治疗、低血钾、血管性、肉芽肿、囊性肾病、感染、尿路梗阻等。 先天性肾性尿崩症的遗传学证据有：X-连锁：AVPR2基因(Xq28)，占90% AQP2基因(2q13)，占 10%。 部分性肾性尿崩症在儿童期较晚时诊断，无生长发育延迟，对ADH的反应较正常人差。 原发性多饮或精神性烦渴有时很难与尿崩症相鉴别，有时可能两种形式都存在。长期水摄入过多导致低渗性多尿，易与尿崩症相混淆。但这些病人多饮多尿常是不稳定的，且常无夜间多尿。结合血尿渗透压及禁水试验可做出诊断。 疾病治疗治疗原则对各种类型症状严重的尿崩症患者，都应该及时纠正高钠血症， 正确补充水分，恢复正常血浆渗透压。教育患者必要时应该调节药量，避免一些潜在危险的发生。 1. 维持水代谢平衡 幸运的是，多数DI患者的口渴中枢的功能是完整的，可以监测患者对水的需要。而个别患者若口渴中枢受累，就应该密切监测水的摄入和排出之间的平衡以及抗利尿激素治疗之间的关系。 2.水 饮水是DI患者治疗的主要方法。足够的饮水可以纠正和预防DI导致的许多水代谢的紊乱。 其他的药物治疗目的是保证必要适当的水的摄入，防止夜尿和影响夜间睡眠。对儿童减少夜尿保证睡眠还能够减少对生长发育的影响。 尿崩症的长期治疗1. 中枢性尿崩症的治疗 （1）水剂加压素 尿崩症可用激素替代治疗。注射剂血管加压素口服无效。水剂加压素皮下注射5－10U，可持续3－6h。该制剂常用于颅脑外伤或术后神志不清的尿崩症病人的最初治疗。因其药效短暂，可有助于识别垂体后叶功能的恢复，防治接受静脉输液的病人发生水中毒。 （2）粉剂尿崩停 赖氨酸加压素时一种鼻腔喷雾剂，使用一次可维持4－6h的抗利尿作用。在呼吸道感染或过敏性鼻炎时，鼻腔粘膜水肿，对药物吸收减少而影响疗效。 （3）长效尿崩停 长效尿崩停是鞣酸加压素制剂，需要深部肌肉注射。应从小计量开始。初始剂量为每日1.5U，剂量应根据尿量逐步调整。体内24－48h内可以维持适当的激素水平，一般每周注射2次，但有个体差异，每例应做到个体化给药，切勿过量引起水中毒。注射前适当保温，充分摇匀。 （4）人工合成DDADH（1-脱氨-8 右旋-精氨酸血管加压素，去胺加压素） DDADH增加了抗利尿作用，而缩血管作用只有ADH的1/400，抗利尿与升压作用之比为4000：1，作用时间达12－24消失，是目前最理想的抗利尿剂。该药目前已有口服剂型（如“弥凝”片剂），0.1mg/片，口服0.1－0.2mg，对多数患者可维持8－12h抗利尿作用。初始剂量可从每天0.1mg开始，逐步调整剂量，防止药物过量引起水中毒。该药与经鼻腔用药相比，片剂口服后的生物利用度约为5%。该药还有注射剂和鼻喷剂，1－4µg皮下注射或10－20µg鼻腔给药，大多数病人可维持12－24h抗利尿作用。 （5）其它口服药物 具有残存ADH释放功能的尿崩症病人，可能对某些口服的非激素制剂有疗效。氯磺丙脲可以刺激垂体释放ADH，并加强ADH对肾小管的作用，可能增加肾小管CAMP的形成，但对肾性尿崩症无效。200－500mg/d，可起到抗利尿作用，可持续24h。该药可以恢复渴觉，对渴觉缺乏的病人有一定作用。另外，因为该药是降糖药，有一定的降血糖作用，因此必须告知服药患者，服药时必须按时进餐，可以避免低血糖的发生。该药其它副作用包括：肝细胞损害、白细胞减少等。氢氯噻嗪的抗利尿机制不明。一般认为是盐利尿作用，造成轻度失盐，细胞外液减少，增加近曲小管对水份的再吸收。使进入远曲小管的初尿减少，而引起尿量减少。该药对中枢性和肾性尿崩症均有效，可使尿量减少50%左右。与氯磺丙脲合用有协同作用。剂量每日50－100mg，分3次服用。服药时用低盐饮食，忌饮用咖啡、可可类饮料。安妥明能刺激ADH释放，每日200－500mg，分3－4次口服。副作用包括：肝损害、肌炎及胃肠道反应。酰胺咪嗪可以刺激ADH释放，产生抗利尿作用，每日400－600mg，分次服用。因副作用较多，未广泛使用。 继发性中枢性尿崩症应首先考虑病因治疗，如不能根治，可选择上述药物治疗。 2. 肾性尿崩症的治疗 肾性尿崩症对外源性ADH均无效，目前还没有特异性的治疗手段，但可采用以下方法控制症状：①恰当地补充水分，避免高渗和高渗性脑病。儿童和成人可以口服，对婴儿应及时静脉补充；②非兹体类消炎药：吲哚美辛可使尿量减少，但除吲哚美辛以外的该类其它药物疗效不明显；③噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，每日50－100mg口服，必须同时低盐饮食，限制氯化钠摄入，可使尿量明显减少。该药有明显排钾作用，长期服用时，应定期检测血钾浓度，防止低钾血症；④咪吡嗪（Amilcride）与氢氯噻嗪联合应用可避免低钾血症。咪吡嗪用于锂盐诱导的肾性尿崩症时有特异疗效。 专家观点随着分子生物学及临床医学的发展，人们对尿崩症的遗传学及病因学发病机制有了进一步的认识。近年与尿崩症诊断治疗相关的研究热点主要集中在尿崩症的分子生物学发病机制中相关基因突变位点与相关蛋白质功能的研究上。有关尿崩症的治疗方面，主要围绕ADH类似物DDAVP的制剂的研究。而对于先天性肾性尿崩症的基因治疗方面，主要是寻找相关突变基因编码蛋白质的分子伴侣，使得突变受体可以在细胞膜上表达，与配体结合后，通过cAMP的介导发挥相应的生物效应，目前这些研究仅限于细胞学研究，还未用于动物实验及临床应用。 |
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