| 词条 | 下消化道出血 |
| 释义 | § 临床表现 1.便血：慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。 2.循环衰竭表现：心悸、头晕、出汗、虚脱、休克。 3.原发病的临床症状及体征：原发病的种类繁多，较为常见的是各种特异性肠道感染炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各有特殊的临床表现和体征。 § 疾病诊断 下消化道出血下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查： （一）胃管吸引如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。 （二）硬管乙状结肠镜检查可直接窥视直肠和乙状结肠病变，统计55％结肠癌和4.7～9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。 （三）纤维结肠镜检查内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7.8%；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。 （四）钡灌肠和结肠双对比造影钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气10000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。 （五）选择性血管造影近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年在犬实验中证实：肠道出血速度达0.5ｍl/ｍｉｎ时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ｍ时才能见到造影剂的外溢现象；在2７例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。 对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠， 无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。[1] § 辅助检查 下消化道出血1.隐性出血应先除外饮食、药物等外源因素，然后行Ｘ线上消化道钡餐造影和胃镜。 2.常规先作乙状结肠镜和钡灌肠造影，无论有无阳性发现均应作肠镜。 3.考虑小肠病因作小肠钡餐、小肠镜、选择性血管造影和同位素扫描。 4.肛周、直肠指检。 5.血液凝血机制检查，除外血液病。 6.病因检查，分别参照肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、伤寒、缺血性结肠炎、急性坏死性小肠炎、肠息肉、肛裂等篇节。 § 疾病治疗 下消化道出血应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。 （一）手术治疗经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。 （二）介入放射学治疗多配合选择性血管造影时进行。 1.加压素动脉内滴注选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0.2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～2４小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0.４μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。 2.动脉栓塞疗法可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持７～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于４20μｍ者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μｍ的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。 （三）止血剂的使用可静脉注射维生素k1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。 （四）局部止血治疗在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。[2] § 专家提示 下消化道出血以下消化道出血为症状是临床常见的，急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因纷繁多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同。常见的原因为息肉、炎症性肠病、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，万在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底剷除患根。 |
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