| 词条 | 风湿热 |
| 释义 | § 概述 风湿热(rheumaticfever)是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症。主要累及心脏、关节、中枢神经系统皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)或风湿性瓣膜病(rheumaticvalvulardisease)[1]。 § 病因 链球菌 A组链球菌对风湿热和风心病的病因学关系，得到了临床流行病学及免疫学方面一些间接证据的支持。已有多项临床及流行病学研究显示，A组链球菌感染与风湿热密切相关，免疫学研究亦证实急性风湿热发作前，均存在先期的链球菌感染史；前瞻性长期随访时的抗菌治疗和预防链球菌感染，可预防风湿热的初发及复发；此外感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件。尽管如此A组链球菌引起风湿热发病的机制至今尚未明了，风湿热并非链球菌的直接感染所引起因为风湿热的发病，并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周。起病在风湿热病人的血培养与心脏组织中，从未找到A组链球菌，而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1%～3%的病人发生风湿热。 年来发现A组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质，为M、T和R三种蛋白组成其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用又是细菌分型的基础亦称“交叉反应抗原”。此外在链球菌细胞壁的多糖成份内亦有一种特异抗原称为“C物质”，人体经链球菌感染后有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。免疫学研究提示急性风湿热的免疫调节存在缺陷，其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞相对下降导致体液免疫和细胞免疫的增强，慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高提示免疫炎症过程仍在进行。链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，这种反应性的高低一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大；另一方面与神经系统功能状态的变化有关。 § 临床表现 多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史，起病时周身疲乏、食欲减退、烦躁主，要临床表现为：发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑及舞蹈病等。 1、发热大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者，脉率加快，大量出汗往往与体温不成比例。风湿热累及关节2、关节炎典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红肿热痛的炎症表现，但不化脓。部分病人几个关节同时发病，手足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后一个月内发作，抗链球菌抗体滴度常可增高，急性炎症消退后关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。典型者近年少见，关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。 3、心脏炎为临床上最重要的表现，儿童病人中65%～80%，有心脏病变急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。 风湿热累及心脏 （1）心肌炎急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂间，此杂音由瓣膜返流造成，可单独或同时出现二尖瓣区的杂音最多见。病变轻微的局限性心肌炎可能无明显的临床症状；弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状，如心前区不适或疼痛、心悸、呼吸困难以及水肿等。 常见的体征有： ① 心动过速：心率常在每分钟100～140次，与体温升高不成比例，水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。 ② 心脏扩大：心尖搏动弥散微弱，心脏浊音界增大。 ③ 心音改变：常可闻及奔马律第一心音减弱，形成胎心样心音。 ④ 心脏杂音：心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音，有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音，此杂音主要由心脏扩大引起，二尖瓣口相对狭窄所致，急性炎症消退后上述杂音亦可减轻或消失。 心律失常及心电图异常：可有过早搏动、心动过速不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等心电图，以PR间期延长，最为常见此外可有ST-T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。 心力衰竭：急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险表现为呼吸困难、面色苍白、肝脾肿大、浮肿等；在成年人中心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。 值得注意的是大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状，当出现慢性瓣膜病变时却无明确的风湿热病史。 （2）心内膜炎在病理上极为常见，常累及左心房、左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者几乎均有心内膜受累的表现，其症状出现时间较心肌炎晚，临床上出现心尖区轻度收缩期杂音多属功能性。可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素，在风湿热活动控制后杂音减轻或消失。器质性二尖瓣关闭不全时心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音，音调较高向腋下传导，伴有第一心音减弱。心尖区可有柔和短促的低调舒张中期杂音(CareyCoombs杂音)是由于左室扩大，二尖瓣口相对狭窄瓣叶水肿或二尖瓣口血流速度过快而产生。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第3～4肋间有吹风样舒张期杂音，向心尖区传导，同时伴有水冲脉及其它周围血管体征，主动脉瓣区舒张期杂音较少出现，且风湿热发作过后往往多不消失。风湿热环形红斑 （3）心包炎出现于风湿热活动期与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包磨擦音，持续数天至2～3周。发生心包积液时，液量一般不多。X光检查示心影增大呈烧瓶状，心电图示胸前导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在，渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。临床上不遗留明显病征，极少发展成为缩窄性心包炎。4、皮肤表现 （1）渗出型可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直环内皮肤颜色正常，有时融合成花环状红斑时隐时现，不痒不硬压之退色，历时可达数月之久。 （2）增殖型即皮下小结，结节如豌豆大小数目不等，较硬，触之不痛。常位于肘膝腕踝指(趾)关节伸侧，枕部前额，棘突等骨质隆起或肌腱附着处。与皮肤无粘连，常数个以上聚集成群，对称性分布。通常2～4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现皮下，小结伴有严重的心脏炎是风湿活动的表现之一。风湿热皮下结节 5、舞蹈症常发生于5～12岁的儿童，女性多于男性多。在链球菌感染后2～6月发病，系风湿热炎症侵犯中枢神经系统包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状体的表现，起病缓慢临床表现有： （1）精神异常起病时常有情绪不宁、易激动、理解力和记忆力减退。 （2）不自主动作面部表现为挤眉弄眼、摇头转颈、咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢胶下肢明显精神紧张，疲乏时加重，睡眠时消失。 （3）肌力减退和共济失调，肌张力减低四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现亦可伴有心脏炎等风湿热的其它表现，但不与关节炎同时出现，其它实验室检查亦可正常。 6、其他表现除上述典型表现外，风湿热偶可累及其它部位而造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎应引起注意。 § 辅助检查 对风湿热尚无特异性的实验室检查，目前主要从两方面协助诊断：确立先前的链球菌感染；阐明风湿活动过程的存在和持续。 1、链球菌感染的证据 风湿热（1）咽拭子培养常呈溶血性链球菌培养阳性，但阳性培养不能肯定是先前感染的还是病程中获得的。不同菌株已用抗生素的治疗者，咽拭子培养可呈假阴性。 （2）血清溶血性链球菌抗体测定，溶血性链球菌能分泌多种具有抗原性的物质，使机体对其产生相应抗体这些抗体的增加，说明病人了近曾有溶血性链球菌感染，通常在链球菌感染后2～3周抗体明显增加，2月后逐渐下降可维持6月左右。常用的抗体测定有： ① 抗链球菌溶血素“O”(ASO)：>500单位为增高； ② 抗链球菌激酶(ASK)：>80单位为增高； ③ 抗透明质酸酶：>128单位为增高; ④ 其它有抗脱氧核糖核酸酶B(ADNA-B)：抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体测定。 2、风湿炎症活动的证据 （1）血常规白细胞计数轻度至中度增高，中性粒细胞增多，核左移；常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量的降低，呈正细胞性正色素性贫血。 （2）非特异性血清成份改变，某些血清成份在各种炎症或其它活动性疾病中可发生变化。在风湿热的急性期或活动期也呈阳性结果。常用的测定指标有： ① 红细胞沉降率(血沉ESR)：血沉加速但合并严重心力衰竭或经肾上腺皮质激素或水杨酸制剂抗风湿治疗后，血沉可不增快。 ② C反应蛋白：风湿热患者血清中有对C物质反应的蛋白，存在于α球蛋白中。风湿活动期C反应蛋白增高，病情缓解时恢复。 ③ 粘蛋白：粘蛋白系胶原组织基质的化学成份，风湿活动时胶原组织破坏血清中粘蛋白浓度增高。 ④ 蛋白电泳：白蛋白降低α2和γ球蛋白常升高。 （3）免疫指标检测 风湿热① 循环免疫复合物检测阳性； ② 血清总补体和补体C3：风湿活动时降低； ③ 免疫球蛋白IgGIgMIgA：急性期增高； ④ B淋巴细胞增多T淋巴细胞总数减少；T抑制细胞明显减少T，辅助细胞与T抑制细胞的比值明显增高T，抑制细胞减少后引起机体对抗原刺激的抑制减弱，破坏了免疫系统的自隐性。 ⑤ 抗心肌抗体：80%的患者抗心肌抗体呈阳性，且持续时间长可达5年之久，复发时又可增高。 上列各项检查联合应用地其诊断意义较大，若抗体和特异性血清成份测定均为阳性，提示活动性风湿病变；若二才均阴性，可排除活动期风湿病。抗体升高而非特异性血清成份测定阴性者，表示在恢复期或发生了链球菌感染的可能性较大；若抗体正常而非特异性血清成份测定阳性，应考虑其它疾患[2]。 § 诊断 迄今风湿热尚无特异生的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准。 1、主要表现心脏炎；多关节炎；舞蹈症；边缘性红斑；皮下结节。 2、次要表现发热；关节痛；既往风湿热或风湿性心脏病史。 3、链球菌感染依据：ASO或其他抗链球菌抗体增加；咽部A组链球菌培养阳性；近期发生的猩红热。 4、具备2个主要表现，或1个主要表现和2个次要表现，如再有以前链球菌感染依据的支持，提示有风湿热存在的极大可能性。 § 鉴别诊断 本病应与以下疾病进行鉴别： 1、其它病因的关节炎 类风湿性关节炎（1）类风湿性关节炎为多发性对称指掌等小关节炎和脊柱炎，特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少，但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgG、IgM及IgA增高。 （2）脓毒血症引起的迁徒性关节炎，常有原发感的征候。血液及骨髓培养呈阳性，且关节内渗出液有化脓趋势并可找到病原菌。 （3）结核性关节炎多为单个关节受累，好发于经常活动受磨擦或负重的关节，如髋、胸椎、腰椎或膝关节，关节疼痛但无红肿。心脏无病变常、有其它部位的结核病灶，X线显示骨质破坏可出现结节性红斑，抗风湿治疗无效。 （4）结核感染过敏性关节炎(Poncet病)，体内非关节部位有确切的结核感染灶，经常有反复的关节炎表现，但一般情况良好。X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解，但反复发作经抗结核治疗后症状消退。 （5）淋巴瘤和肉芽肿 据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多关节炎症状，且关节炎表现可先于周围血象的变化，因而导致误诊。其它淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。 （6）莱姆关节炎(Lyme病)此病是由蜱传播的一种流行病，通常在蜱叮咬后3～21天出现症状临床表现，为发热、慢性游走性皮肤红斑、反复发作性不对称性关节炎，发生于大关节。可有心脏损害，多影响传导系统。心电图示不同程度的房室传导阻滞。亦可出现神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等。实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快，血清特异性抗体测定可资鉴别。 2、亚急性感染性心内膜炎多见于原有心瓣膜病变者，有进行性贫血,脾脏肿大，瘀点瘀斑，杵状指。可有脑肾或肺等不同的瓣膜上发现赘生物。 3、病毒性心肌炎 发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。发热时间较短，可有关节痛但无关节炎。心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音，心律失常多见；无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常，血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性，心肌活检可分离出病毒。 4、链球菌感染后状态(链球菌感染综合症)，在急性链球菌感染的同时或感染后2～3周出现，低热、乏力、关节酸痛、血沉增快、ASO阳性。心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变，但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗感染控制后，症状迅速消失不再复发。 5、系统性红斑狼斑，本病有关节痛、发热、心脏炎、肾脏病变等类似风湿热；但对称性面部蝶形红斑。白细胞计数减少，ASO阴性。血液或骨髓涂片可找到狼疮细胞等有助于诊断。 § 治疗 1、一般治疗 风湿热活动期必须卧床休息，若明显心脏受损表现，在病情好转后控制活动量直到症状消失。血沉正常若有心脏扩大心包炎，持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失血沉正常后仍需卧床休息3～4周，恢复期亦应适当控制活动量3～6个月，病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。 2、抗风湿治疗常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类，对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。风湿热（1）水杨酸制剂 是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热消除关节炎症和血沉的恢复正常，均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸(阿司匹林)和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好，阿司匹林起始剂量为：儿童每日80～100mg/kg，成人每日4～6g，分4～6次口服。水杨酸钠每日6～8g分4次服用，使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效或出现全身毒性反应，如耳鸣、头痛或换气过度，症状控制后剂量减半维持6～12周。水杨酸制剂常有胃部刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄并可促发或加重充血性心力衰竭。 如患者不能耐受水杨酸制剂可用：氯灭酸(抗风湿灵)，0.2～0.4g每日3次；或贝诺酯(benorilate)每日1.5～4.5g，分次服用。贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)的脂化物，对胃刺激较轻吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。 （2）糖皮质激素大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反 风湿热跳”现象和较多的副作用。故一般认为急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂。如效果不佳(热度不退心功能无改善)则应及时加用糖皮质激素激素治疗，开始剂量宜大。可用：泼尼松成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服，直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量以每天5～10mg为维持量。总疗程需2～3个月，病情严重者可用氢化考的松每天300～500mg，或地塞米松每天25～0.3mg/kg静脉滴注。 糖皮质激素停药后应注意低热、关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象，在停药前合并使用水杨酸制剂或滴注促肾上腺皮质激素，12.5～25mg每天一次连续三天可减少“反跳”现象。 3、抗生素治疗风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌溶血性链球菌感染持续存在，或再感染均可使风湿热进行性恶化。因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施，一般应用普鲁卡因青霉素40～80万单位每天一次肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)120万单位肌肉注射一次。对青霉素过敏者可予口服红霉素，每天4次每次0.5g，共10天。 4、中医药治疗 急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可能取得较好疗效，针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。 5、舞蹈症的治疗 抗风湿药物对舞蹈症无效，舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。病情严重者可使用镇静剂，如鲁米那、地西泮(安定)等，亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理、适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。 § 预防 1、预防初次风湿热 （1）防止上呼吸道感染，注意居住卫生，经常参加体育锻炼提高健康水平。 （2）对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素。 （3）慢性扁桃体炎反复急性发作者(每年发作2次上)，应手术摘除扁桃体，手术前1天至手术后3天用青霉素预防感染。扁桃体摘除后仍可发生溶血性性链球菌咽炎应及时治疗。 （4）在封闭的集体人群中(军营学校幼儿园等)预防和早期发现、早期诊断链球菌感染。建立必要的保健制度，尽可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。 2、预防风湿热复发 风湿热复发 已患过风湿热的病人应积极预防链球菌感染，一般推荐使用苄是青霉素(长效西林)，120万单位每月肌肉注射一次。对青霉素过敏者可用磺胺嘧啶或磺胺异恶唑，儿童每天0.25～0.5g，成人每天0.5～1.0g分次口服。一般认为预防用药期限18岁以下的风湿热患者，必须持续预防用药；超过18岁且无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年；已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动并且容易发作心脏炎，所以须严格预防治疗。研究表明预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍。尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作，患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。 常用西药 1、卧床休息 2、控制感染灶 常用青霉素G，80 万μ～160 万μ/d，肌注，共10～14 日。如青霉素过敏者用红霉素30mg～40mg/d，分3～4 次服。 3、抗风湿治疗 阿斯匹林用于关节炎、发热及轻度心肌炎，开始80mg～100mg/kg·d，分4 次服。2～3 周后40mg～50mg/kg·d，总疗程6～12 周。有明显心脏炎和充血性心力衰竭或阿斯匹林无效者，给强的松1.5～2mg/kg·d，分4 次服，4 周后每3 日减1/3 量，总疗程6 周；激素减量同时给阿斯匹林50mg/kg·d，至8 周后停药。严重心肌炎伴心力衰竭者，可用地塞米松静滴。 4、舞蹈症的治疗 舞蹈症属自限性病症，可使用镇静剂如鲁米那、安定等[3]。 |
| 随便看 |
百科全书收录594082条中文百科知识，基本涵盖了大多数领域的百科知识，是一部内容开放、自由的电子版百科全书。