| 词条 | 视网膜脱离 |
| 释义 | § 简要介绍 视网膜脱离视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱离后色素上皮易游离、萎缩，所以实际上也是视网膜与脉络膜之间的脱离。视网膜脱离后得不到脉络膜的血液供应，如不及时重定，视网膜就会变性和萎缩，视力就不易恢复。通常视网膜脱离可分为原发性和继发性两大类，原发性者90％以上都可查到裂孔，因此多称为孔源性视网膜脱离。继发性者系由于眼内炎症渗出、玻璃体增殖机化的牵拉和肿瘤引起，多无裂孔。根据病情又可分为单纯性和复杂性两种。视网膜脱离是常见的致盲眼底病之一。好发于近视眼，近视度数越高发生视网膜脱离的危险性越大。发病年龄以中老年为多。 视网膜是眼球壁最内层的一层薄膜，正因为有它，我们才能外界的光信息，并将它传到大脑，我们才能“看”东西。视网膜脱离多见于40－70岁的人，多数有高度近视，不过近几年，年轻人患此病的也比较多，我们经常可以看到报上关于年轻人甚至青少年长时间沉迷于网络游戏而发生网脱的。总之，网脱的病因可分为继发性和原发性两种。原发性的就是指裂孔性视网膜脱离，发生在视网膜裂孔形成的基础上，发病的原因与年龄、遗传、高度近视、玻璃体液化等有关；继发性的网脱多由外伤、眼内组织局部严重发炎、肿瘤、增殖性视网膜病变引起。 § 临床表现 视网膜脱离(1)视网膜脱离发病前先感到眼前有飞蚊、闪光感并似有云雾遮挡，飞蚊与闪光是玻璃体后脱离的症状。以后视力突然下降。 (2)在脱离的视网膜对侧的视野有缺损，并逐渐扩大。 (3)眼底检查：可见脱离的视网膜失去正常的红色反光而呈灰色或青灰色，轻微震颤的脱离的视网膜表面有暗红色的血管爬行，脱离的视网膜隆起宛如山岗起伏，隆起度高而范围广者可遮盖视乳头，严重者呈漏斗状完全脱离。在原发性视网膜脱离中90％以上病例可发现裂孔。眼底检查要注意玻璃体有无混浊、增生及后脱离等。在合并有增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的病例，眼底还可见增生条索。 (4)早期脱离面积不大时，眼压正常或稍偏低，以后眼压随脱离范围的扩大而下降。 (5)如查不到裂孔，形态又不像孔源性视网膜脱离，可做荧光造影检查。 § 主要病因 视网膜脱离原发性脱离是视网膜变性与玻璃体变性两个因素综合作用的结果，易言之，原发性脱离必须具有这两个前提条件，二者缺一不可。 1、视网膜变性与裂孔形成 由于视网膜构造复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性。周边部与黄斑部为变性好好部位。视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础。在裂孔发生之前，常见下列改变： （1）格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切，由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的40%。在正常眼球中亦可见到，约为7%。格子样变性发病无种族及性别差异，侵犯双眼，其形成和位置常有对称性。多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形和条状、边缘清晰的岛屿样病灶，长轴与锯齿缘平行，病灶面积差异很大，长右从1DD到1/2圆周以上，宽从0.5DD到2DD不等。病灶视网膜变薄。有许多白色线条，交错排列成网格门面。这种线条与病灶外的视网膜血管相连，实际上就是闭塞或带有管状白鞘的末梢血管。病灶内有时还可见到白色素团块分布，称为色素性格子样变性，色素来源于视网膜色素上皮层。 （2）囊样变性：好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘附近，边缘清楚，圆形或类圆形，暗红色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差异很大。发生于眼底周边部的网状囊样变性，成为簇状而略显高起的小红点，附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊。黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔，无赤光检查时特别明显。周边部或黄斑部的小囊腔逐渐相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃体牵引而破裂，但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔而引起视网膜脱离。囊样变性是由多种原因（如老年性改变、炎症、外伤、高度近视等）影响了视网膜营养代谢，引起其神经成分分解，从而在其内丛状层或内、外核层中形成腔隙的一种改变。腔隙内充满含有粘多糖成分的液体。 （3）霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近，视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖的区域。厚薄不匀，如同视网膜上覆盖了一片霜。此种变性可单独出现。也可和格子样变性、囊样变性同时存在。霜样变性靠近赤道部并融合成带状者，亦称蜗牛迹样变性。 （4）铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视眼患者。双眼多见。好发于下方周边部眼底，表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形、境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小的病灶列成一片。呈铺路石样。病灶中央部脉络膜毛细血管网萎缩，露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜。变性区如受到玻璃体牵引起则导致视网膜裂孔形成。 （5）视网膜加压发白和不加压发白：将巩膜压陷后眼底的隆起部，变为不透明的灰白色，称为加压发白。病变进一步加重时，即使不加压也呈灰白色，称为不加压发白，其后缘有时形成一清晰的嵴。多见于上方眼底周边部，被认为是玻璃体牵引的一个指征。如玻璃体后脱离扩展，此后缘可被撕开而形成裂孔。 （6）干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿状缘的齿缘间向赤道部方向伸展。是过度生长视网膜组织的折叠。一般无需治疗，但亦有在皱襞后端客观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能。 视网膜脱离2、玻璃体变性 为引起视网膜脱离的又一关键因素。正常情况下，玻璃体为一透明胶状结构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用。除在睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜有粘连外，其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相附，但并无粘连。 视网膜脱离发生前，常见的玻璃体变性改变有：互有联系的玻璃体脱离、液化、混浊、膜形成、浓缩等。 （1）玻璃体脱离（detachmentofvitreousbody）：玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接触的的组织之间出现空隙。多见于高度近视眼及老年患者，玻璃体各个部位的外界面均可发生脱离，以玻璃体后脱离、上脱离为常见，与视网膜脱离的关系亦比较密切。 玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化腔，并相互融合形成较大的腔隙。如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离。如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。 （2）玻璃体液化（fluidityofvitreousbody）：玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解状态，是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破坏。亦以高度近视及老年患者为常见。液化一般从玻璃体中央开始，出现一光学空间，逐渐扩大，也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化腔，液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘浮晃动。 （3）玻璃体混浊和浓缩（vitreousopacitiesandconcentration）：玻璃体混浊原因很多，但与原发性视网膜脱离有关者，均由玻璃体支架结构破坏所致，因此常与玻璃体脱离、液化同时存在，混浊的纤维条束，有导致视网膜裂孔的可能。 （4）玻璃体膜形成：也称视网膜周围广泛性增殖膜（massiveperietinalproliferativemembrane）共形成机理十分复杂，目前尚未完全清楚。可能有神经胶质细胞、游离色素上皮细胞及其转化成的巨噬细胞、成纤维细胞等参与。增殖膜沿视网膜前、后界面或玻璃体外界面生长，收缩后可以牵拉视网膜发生皱缩，形成一些固定的粘连性皱襞或星形皱襞。甚至使整个后部视网膜皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状。 此种增殖膜见于视网膜脱离前，脱离中及陈旧性脱离的患者。发生于脱离前者，也是引起视网膜脱离的一个重要原因。 § 易患因素 视网膜脱离视网膜脱离与许多因素有关，有些因素极易导致视网膜脱离，因而被称为易患因素。主要有： ①近视眼：近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离。视网膜变性如格子样变性、铺路石样变性等更可能在近视眼中见到。近视眼周边视网膜的脆弱性，又有玻璃体视网膜牵引，很容易导致视网膜脱离。 ②无晶体眼：白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离。发生在白内障囊内摘除术后者可能与填补原晶体空间的玻璃体运动有关。玻璃体腔的大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强。术中玻璃体的丢失加剧了这种作用。有玻璃体嵌顿时，则改变了玻璃体后脱离的自然状况，从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的效应。 ③年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离。 ④视网膜变性：有些视网膜变性，如格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔。这是因为变性降低了视网膜的粘着力，抗牵引力降低。 ⑤外伤：在挫伤中，撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形，尽管眼球壁能顺应外力，但玻璃体不能，此时玻璃体基底部与球壁分开，容易产生视网膜锯齿缘离断。穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离，而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱。 § 检查方法 视网膜脱离在充分散瞳下，以间接检眼镜结合巩膜压陷或用裂隙灯和接触镜可检查出现网膜周边的情况。眼底检查可见脱离区的视网膜失去了正常的红色反光而呈灰色或青灰色，轻微震颤，表面有暗红色的血管爬行。隆起的视网膜宛如山岗起伏，隆起度而范围广者可遮蔽视盘，并有皱襞。扁平的脱离，如果不详细检查常易漏诊。黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网膜形成鲜明对比。 在视网膜脱离中常可发现裂孔。寻找裂孔和手术封闭裂孔是治疗本病的关键。裂孔呈红色，周围视网膜呈灰白色，多见于颞上，其次是颞下，鼻侧最少见。锯齿缘部的裂孔，多在颞下或下方，裂孔也可发生于黄斑区或尚未脱离的视网膜，裂孔的大小及数目不等。可为圆形或马蹄形裂孔，也有条纹状、锯齿缘离断和形状不规则的。脱离的视网膜有时隆起度很高可将裂孔遮蔽，检查时可令病人改变头部卧位。也可包扎双眼，卧床1～2日，待隆起度减低时再检查。辅助检查 1、对早期单纯裂孔性视网膜脱离作“Ａ”各项检查即可； 2、对无裂孔性网脱可增选“Ｂ”； 3、疑为肿瘤的实体性网脱或需排除肿瘤引起的网脱需检查ＣＴ，ＣＴ仍有疑问者再检查核磁共振。 § 治疗方法 视网膜脱离原发性视网膜脱离仍以手术为主要手段，手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，以引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃2体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体膜形成情况选择手术方式。如何选择适当的手术方法以及裂孔准确定位等。 所谓原发性视网膜脱离实际上也是继发性的，是视网膜变性与玻璃体变性相互作用的结果，因此严格地说，手术治疗并非原因治疗，而仅是一种对症治疗。为了在手术治愈后仍须防止视网膜和玻璃体变性继续发展，抗组织衰退及改善脉络膜、视网膜微循环的中、西药物选用，还是必要的。 § 用药原则 视网膜脱离1、视网膜脱离在诊断后及术后约一个月内患眼都滴１％阿托品眼药水（眼膏）； 2、葡萄膜反应及玻璃体混浊重者一般都应用地塞米松及消炎痛治疗； 3、所有术后病人都选择“Ａ”中2—3种口服药促进视力的恢复； 4、术后3—5天都应用抗生素预防感染； 5、手术方法根据病情采用巩膜压术、巩膜环扎术或联合玻璃体切割术、玻璃体视网膜显微术并球内注气或注矽油等。 § 预防方法 1、用眼不宜过度疲劳。 2、少提重物。 3、预防近视眼的发生。 4、少做剧烈活动。 5、患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视眼患者。 6、防止眼外伤。 § 专家提示 视网膜脱离视网膜脱离的主要症状是突发眼前闪光感伴固定性黑影、视力下降。其病情随裂孔的大小及位置不同而发展快慢不一，裂孔大且在上方者发展快，裂孔小或在下方者发展慢，卧床休息可减轻脱离程度，但如不手术封闭裂孔，促使视网膜重定，终将日益加重而失明，最后眼球萎缩。因此，视网膜脱离，特别是裂孔性网脱应尽早诊断，及早手术治疗。术后视力的好坏主要决定于黄斑受损害的程度，老年人及高度近视的视网膜脱离，由于视网膜变性较重，特别是黄斑受累，变性或黄斑裂孔者视力都较差。大部分病人术后配合药物治疗视力都可逐渐提高。视网膜脱离术后应定期复查、间隔逐渐延长，开始每月一次，以后3个月、6个月一次，最后每年一次。一般术后要休息2个月，不宜进行重体力劳动和剧烈运动，以避免因为玻璃体受到震动牵拉而发生视网膜再脱离。 § 手术失败原因 视网膜脱离视网膜脱离复位手术失败是临床上经常遇到的一个难题。手术失败的原因很多，主要有以下几点： （1）未加压到裂孔：未封闭的裂孔可能是不合并视网膜周边膜的网膜脱离手术失败的原因。网膜裂孔可能在术前检查未被发现。因此孔源性视网膜脱离强调反复多次寻找裂孔，对可疑存在裂孔网膜变性灶术中应予特别处理。也有新鲜裂孔引起术后失败的，但极其罕见。另一种情况是术中漏封了裂孔，所以术前检查结果应详细绘图，以便术中参考。 （2）裂孔加压不良：原因为加压物比例不适当，加压物方向选择错误，没有完全封住存在明显牵拉的裂孔。这就使网膜裂孔与脉络膜间存在间隙，从而再次发生网脱。这就要求术后应及时观察眼底，对裂孔与网膜嵴附贴不良，如存在鱼嘴样现象者，重新调整加压物，使裂孔位于网膜嵴的前中部。必要时术后作光凝补充。 （3）增殖性玻璃体视网膜病变：是视网膜脱离复位手术最终失败的重要原因。术前存在增殖性玻璃体视网膜病变，手术没能使网膜复位而加速发展。在这些情况下手术实际上加速了机化膜的形成，特别是手术合并出血或炎症时。也有手术复位成功，以后因再次发生增殖性玻璃体视网膜病变和网膜脱离者，但临床上不多见。那些裂孔封闭不良，网膜下液不能吸收或吸收缓慢，刺激网膜产生了增殖膜，同样会导致视网膜脱离复位手术的失败。 § 术后注意事项 视网膜脱离视网膜脱离术后的初期亦需要多卧床静养，尽量使头部呈向下趴卧式，避免震荡，以免影响手术的效果；注意勿将绷带解开或揉擦动过手术的眼睛，以免引起术眼感染发炎。在康复期间，除了按时使用医嘱药物，还要进食营养丰富、易消化的食物，促进复原；多吃水果、蔬菜以防便秘，酒、刺激性及坚硬的食物不宜进食；洗头时要避免污水流入眼内；运动要适量，不要过度消耗体力，不要跳水和潜水，避免俯首拾物和搬运重物。此外，还应按医嘱定期复诊。 § 术后并发症 视网膜脱离视网膜脱离复位手术中会出现并发症，手术后也会出现一些并发症，对于手术后的并发症也要引起重视。常见的术后并发症有以下几种。 （1）葡萄膜炎：视网膜手术因涉及葡萄膜，术后可发生葡萄膜炎。因此术后应局部或全身使用激素。 （2）眼内炎：较少见。可能通过放水口将病菌带入眼内。按常规处理，必要时作玻璃体切割。 （3）眼前段缺血：由于手术损伤睫状后长动脉或睫状前动脉后引起。轻度缺血较常见，不影响手术预后，重度缺血可造成严重后果，终致眼球萎缩。因此手术时宜少断直肌，3点与9点钟附近少电凝或冷凝，环扎不要太紧。治疗可全身或局部使用激素，必要时拆除环扎或加压物。 （4）视网膜下积液：可能是术中未放水，冷凝或电凝引起的渗出，裂孔封闭不良或遗漏及新的裂孔产生等。应作全面检查，渗出反应者全身或局部用激素，其他情况对症处理。 （5）继发性青光眼：根据具体情况分别处理。由瞳孔阻滞引起的可激光虹膜打孔或虹膜周切；脉络膜渗出引起的可作巩膜切开并用激素；原因不明者先药物治疗，持久高眼压可考虑作滤过手术。 （6）环扎痛：一般持续数月后逐渐减轻或消失，严重眼痛者可作球后普鲁卡因封闭，仍不能缓解的拆除环扎带。 （7）加压物外露或感染：异物排斥反应。而缝合不良、加压物移位，眼球筋膜及结膜未很好覆盖加压物是相关因素。加压物外露距手术时间较长，视网膜裂孔已愈合的，拆除加压物。加压物感染一般应拆除，同时抗感染。 （8）黄斑皱褶：易发生在视网膜颞侧有较大裂孔及变性区，冷凝范围大，术前已有增殖性玻璃体视网膜病变，再次手术者。一般存在黄斑前膜。可作玻璃体切割、剥膜。 （9）增殖性玻璃体视网膜病变：是一严重并发症，也是视网膜脱离复位手术失败的重要原因。主要是预防。网膜脱离手术应尽早进行，一次治愈，减少术中损伤。治疗作玻璃体切割。 （10）交感性眼炎：较少发生。对症处理。 （11）复视：截断肌肉未缝合原位，直肌下填入加压物太大，巩膜与肌肉粘连等可造成复视。对症处理。 |
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