| 词条 | 输血 |
| 释义 | 输血输血是一种治疗措施，可算是一种支持性与代偿性的疗法。出现场合包括了外科手术备血以防术中失血过多、严重贫血等等。输血可以针对不同血液成分（或称“血品”）进行输入，包括了全血（whole blood）、红血球浓厚液（packed RBC）、洗涤红血球（washed RBC）、白血球浓缩液（WBC concentrate）与血小板浓缩液（platelet concentrate）等，视病人需求做出选择。 § 概述 输血手术 临床上一项重要的抢救和治疗措施。正常人的血量相对恒定，约占体重的7～8%，如果健康人一次失血不起过全血量的10%，所失的血浆和无机盐可以在1～2小时内，由组织液渗入血管内而得到补充；血浆蛋白也可以一天内得到恢复。但红细胞和血红蛋白恢复较慢，一般需3～4周。 如果一次失血起过全血量的15%时，机体的代偿机能将不足以维持血压的正常水平，可引起机体活动障碍，此时就需要输血。输血原则上应输同型血，并作交叉配血试验，无红细胞凝集现象方可进行。输血的途径一般采用静脉输血。抢救重症低血压时，较少量的动脉输血能迅速使血压升高。骨髓内输血仅用于垂危小儿。 输血疗法是尽可能在血型相同的个体间进行。在输血治疗前，血液一般已经过基本传染病化验，证实安全，才可使用。但没有绝对安全的血液，任何方式的输血疗法，都有可能产生感染和出现并发症之危险。 § 作用 输血的治疗作用除了用以补给血量，维持血容量，提高血压以抗休克和防止出血性休克的措施外，还可供给具有带氧能力的红细胞以纠正因红细胞减少或其带氧能力降低所导致的急性缺氧症；补充各种凝血因子以纠正某些病人血液凝固障碍。因此根据病人因不同，输血治疗的具体目的不同而可采取不同种类的输血方式。 如急性大失血，引起血压下降时，则应输全血。严重贫血者由于红细胞数量不足，而总血量不一定少，故最好输以浓缩的红细胞悬液；患大面积烧伤的病人，主要是血浆减少，最好输以血浆或血浆代用品；对某些出血性疾病的患者，则可输入浓缩的血小板悬液或含有凝血因子的血浆以增强凝血能力促进止血。 输血能使贫血迅速减轻以至完全得到纠正，虽然它的效果仅是暂时的，但仍然是贫血对症治疗中最重要的措施。输血绝非有益无害，严重的输血反应可以致命。故必须严格掌握输血的适应证，无明确适应证者不应滥用输血。 § 输血原则 输血 交叉配血： 临床上输血时首选血型为同型的血型交叉配血试验。 供血者红细胞与受血者血清相混合，称为主侧（直接配血）； 同时将受血者红细胞与供血者血清相混合，称为次侧（间接配血）。如果两侧都无凝集反应，方可输血，如果出现凝集反应，特别是主侧凝集，绝对不能输血。 手术及创伤输血原则： 严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。 1．紧急复苏：晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。 2．先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。 3．红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。 烧伤科输血原则 1．烧伤患者毛细血管通透性增加可波及全身的血容量下降（心输出量下降、血压下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的（晶体液和胶体液的使用方法可参考本章第一节的输血原则）。 2．烧伤患者短期内发生的贫血一般不严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可以考虑输血。 3．烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑输注补充。 § 适应症状 输血是一种重要的临床治疗方法 (1)伴有缺氧症状的各种溶血性贫血特别是急性发作，血红蛋白迅速下降时。自体免疫溶血性贫血(AIHA)、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者在接触氧化剂药物或化工毒物或进食蚕豆后，及多种其他溶血性贫血者可以发生急性大量溶血，血红蛋白很快降至很低水平，缺氧症状很明显，生命受到威胁。这种病人急切需要输血，以减轻缺氧状态。AIHA和PNH病人输血后溶血和黄疸可能加重，但为了抢救生命不得不冒一些险，至于输什么样的血要考虑。G6PD缺乏者大多能较快地自行恢复，不一定需要输血，但部分病人贫血可以很严重，处于循环衰竭的边缘，往往输血一次，可帮助其渡过危险期，以后就能很快恢复。某些溶血性贫血有时突然发生再生障碍危象或溶血危象，一般亦需要输血。 （2）伴有缺氧症状的各种骨髓增生低下的贫血，例如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍、骨髓纤维化症晚期、慢性肾功能衰竭的贫血等。这些贫血的治疗大多不易见效，只有依靠输血以提高血红蛋白的水平，来维持生命。这些病人大多已适应于血红蛋白低水平的状态，而输血对骨髓造血功能又有抑制作用，因此如果血红蛋白在60～70g/L以上，又无缺氧症状，即不宜输血。 （3）患有白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征(MDS)或难治性贫血等的病人，如果在治疗过程中或病之晚期治疗无效、贫血较严重时，往往需要输血，最好是成分输血。 （4）重型β海洋性贫血、贫血较重的中间型β海洋性贫血、镰形细胞贫血等，贫血常很严重，一般依靠长期输血以维持生命。输血对这类贫血的另一重要作用是用来抑制骨髓的造血功能，从而减少不正常红细胞的生产和破坏。有人主张对重型β海洋性贫血的患儿从婴儿时期开始即给以“高输血疗法”，可以使很多典型的症状体征不出现，并延长患者生命，不过最后仍不免死于继发性血色病。亦有人采用“新生红细胞”输血的方法，以延长输血的效果、减少输血次数，从而延迟血色病的出现。输血也用以抑制骨髓产生易溶血的PNH细胞，以减轻溶血。 （5）急性大量失血时，在液体大量进入血流之前，血液中红细胞的浓度变化不大。而血液总量减少的后果如血压下降、发生循环系统休克，比红细胞量的减少严重得多。当一次失血量估计超过全身血液总量的15％时，就应输血或先输液。失血量不易准确估计，应多注意病人的血压、脉搏，是否有出汗、恶心、烦躁等症状。在输血尚未准备就绪时，应先予以补液。以全血输血最为适宜，但也可用浓集红细胞加晶体溶液及血浆或白蛋白溶液。 （6）烧伤病人在最初几天之内皮肤烧伤面丧失大量血浆。这时最需要补充血浆和晶体溶液，以恢复血液总量。以后溶血性贫血逐渐加重时，可输以浓集红细胞或全血。 （7）因血液凝血因子缺乏（如血友病）或血小板缺乏而有严重出血和贫血时，亦需要输血。通常都用新鲜全血，因除了补充红细胞，还能补充血浆中凝血因子和血小板。但如果贫血不很严重，主要的目的是止血，则还不如用新鲜血浆或血浆的生物制品——浓缩的凝血因子，效果更好。如血友病即可用因子Ⅷ的冷沉淀或高度浓缩物；血小板缺乏的出血可用浓集血小板的成分输血。 缺铁性贫血、叶酸缺乏或维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血，即使贫血较严重，一般不需输血。因为用铁剂、叶酸或维生素B12治疗后，自觉症状很快改善，血象进步很快，就没有必要输血。 § 输品选用 输血时谨慎选用输血用血及血制品一次性使用输血器 如果输血确属需要，应首先考虑采用什么样的血液。临床上所用血液有新鲜全血、多种红细胞制品，以及各式各样的血液成分供成分输血之用。这里简要介绍新鲜全血和各种红细胞制品的特点与适用情况。 （1）新鲜全血 新鲜全血一般是指采血后数小时之内即用的抗凝血液，血液中有形和无形成分的改变很少。新鲜全血主要用于急性大量失血，它既提供红细胞，也提供血浆。因输血的要求不同，“新鲜”的涵义是相对的，如果为了补充血小板，应不超过几小时，最多不超过24小时；如果为了补充凝血因子，特别是因子Ⅷ和因子Ⅴ，必须不超过24小时；如果要避免输入血浆中过多的钾、氨，或pH值过低，血液保存时间不应超过5～7天。超过此时限的血液不能输给有肾病或肝病的患者和患溶血病的新生儿。外伤和外科手术需要特大量输血时（24小时内输血总量超过病人的血液总量），如用血库血输血，在输入的血液中应有1/4是24小时内采集的新鲜全血，交替输用，以防出血；如果不加新鲜全血，必须另加新鲜血浆和浓集的血小板。 对于其他种贫血，如果只是为了提高血红蛋白，那么就不一定需要输新鲜全血。再生障碍性贫血和白血病等既有贫血，又有血小板及/或中性粒细胞减少者，如采用成分输血，那么效果将比输全血更好。 （2）红细胞成分输血 在有条件的地方，现在越来越少用全血输血，代之以成分输血，一方面因全血的效果不及成分输血，后者体积小而需要的内容多、针对性强。另一方面因输血的需求越来越大而血源困难，成分输血可以提高血的利用率，一血多用，节约用血。对于贫血，较多地是输红细胞。红细胞制品主要有下列若干种。 ①浓集红细胞：新鲜血液或库血经离心或静置沉淀后除去大部分血浆，使红细胞比积提高到约60%～80％，即成浓集红细胞。这种制品适用于a.大多数血液总量不减少而需要输血的贫血患者，如各种慢性贫血和急性溶血性贫血。b.由于红细胞浓度高，纠正贫血的效率比全血高，又因其体积小，特别适宜于有心脏病或充血性心力衰竭的贫血病人。c.更适宜于手术前后需要输血的病人，比全血效果更好。d.本制品如配以平衡的盐溶液，同样可用于手术时急性失血的病人。 ②少白细胞的红细胞：可用静置沉淀、倒置离心等法制备。如用尼龙纤维或棉花过滤可除去全血中几乎所有的粒细胞和单核细胞及相当部分的血小板，但可保留大部分淋巴细胞。这种制品的HLA抗原作用较低。主要用于a.已经多次输血或妊娠血液中有抗白细胞抗体和抗血小板抗体的病人。用这种制品输血可能预防或避免因白细胞或血小板抗体引起的发热和过敏反应。b.用于准备做器官移植的病人，以免对白细胞及血小板抗原发生免疫排斥反应。 ③洗涤过的红细胞：将离心浓集的红细胞用生理盐水洗涤至少3次，即得洗涤过的红细胞。亦可在血细胞分离机中洗涤。因为在洗涤过程中可能有细菌污染，所以必须在数小时内用掉。这种制品不含血浆，可用于a.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）病人，以避免血浆中某些抗体激活病人的补体而激发或加重PNH细胞溶血。b.某些对外来血浆过敏而需要输血的病人。这种病人大多血浆中缺乏免疫球蛋白A（IgA），如果用全血输血可发生过敏反应。 ④冰冻红细胞：红细胞加入冷冻保护剂甘油后在零下80℃以下，可以长期保存多年。应用时加温至37℃，解冻后须去除冷冻保护剂和已死白血胞、血小板的残骸。虽然制作过程需要特殊设备和技术，价格也比普通血要贵几倍，但它的优点很多：因极少含有白细胞和血小板，故可以减少输血反应；减少传播病毒性肝炎的机会；便于自体输血，特别是其血型稀有或未经识别者；输给准备作骨髓或器官移植的病人，可以减少因组织配型不合而产生的免疫反应。 ⑤新生红细胞（网织红细胞）：年轻或新生的红细胞由于其体积稍大，比重较大，可用血细胞分离机加以分离、收集。正常人血液中红细胞的平均年龄为60天，新生红细胞的平均年龄为12～30天。新生红细胞的T1/2为45天。由于新生红细胞输入病人体内后的存活时间较长，可以延长输血的效果，延长输血的间隔时间，减少输血的次数。这种新的输血制品目前国外主要用于需要长期输血的重型β海洋性贫血病人，作为延迟继发性血色病发生的一种措施。 （3）血液品种的选择血型与输血1．悬浮红细胞 ：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 （1）血红蛋白＞100g/L，可以不输血。 （2）血红蛋白＜70g/L，应考虑输血。 （3）血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。 2．血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 （1）血小板计数＞100×10/L，可以不输。 （2）血小板计数＜50×10/L，应考虑输注。 （3）血小板计数在（50~100）×10/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 （4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 3．新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 （1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 （2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 （3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4．全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。 § 控制量度 如何掌握输血量和输血速度快速输血输液加压器输血时，除应考虑采用什么样的血液之外，还要掌握好输血量、输血的速度等技术问题，以防出现不良反应。 给某些有特殊情况的贫血病人输血时须特别小心，或采取特殊措施。 给心力衰竭、年老或冠心病患者输血时，一次输血量不可太大，输入速度必须缓慢，如有胸闷等不适症状，须暂停输入或减慢速度，细心观察。所用血液以浓集红细胞为宜。 温抗体自体免疫溶血性贫血（AIHA）病人有抗红细胞的抗体，与自身的或同血型其他人的正常红细胞都能起免疫反应。作配血试验时可能就有困难，病人的血清与多数献血者的红细胞都可能有凝集反应，只能选择反应最少的血。一般采用浓集的红细胞为宜，输血速度须缓慢，同时必须密切观察。 患葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏而发生的新生儿黄疸和同种免疫Rh溶血病时，如果黄疸严重，血清胆红素不断增高，常需采用换血输血法。患Rh溶血病的婴儿虽然是Rh(+)的，输入的红细胞应该是Rh(-)的，而不是Rh(+)的，以避免输入的红细胞被溶血而加重黄疸。 § 不良反应 输血不当会发生以下不良反应： 输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至有致命的危险。主要的反应和并发症有： (1)因白细胞和血小板抗原(HLA，又称移植抗原)不合而发生的发热或过敏反应； (2)血型不合的溶血反应； (3)污染血引起的严重反应； (4)输血量太大或过速以致心脏负荷过重而发生的急性心力衰竭； (5)大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向及高血钾症； (6)传染性疾病特别是病毒性肝炎、艾滋病(AIDS，获得性免疫缺乏综合征)、疟疾、梅毒等； (7)长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病； (8)空气栓塞等。 由此可见，输血并非是没有危险的。在作出输血的决定之前须慎重考虑有无明确的适应证，权衡其利弊。如果认为确需输血，在技术上要重视，并防范可能发生的危险。 § 注意事项 交叉配血实验示意图1．红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 2．无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送。 3．手术患者在血小板＞50×10/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×10/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 4．只要纤维蛋白原浓度>0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。 5．毛细血管壁完整性的破坏在最初8小时最为严重，其完整性一般在18～36小时后才恢复，所以扩容时，烧伤最初的8小时应给予计算液体量的一半，余下的在16小时内给予。烧伤早期不应输注胶体液，需要时至少24小时后方可考虑输用。患者尿量是液体复苏是否有效的指标。在无糖尿和未用利尿剂的情况下，每小时尿排出量0.5ml/kg（儿童1ml/kg）。 § 疗法风险 根据已知的研究，随血液传播的疾病超过60种，有一些疾病短期内没有明显的症状，具有一定的潜伏期，而且对于不同人种有不一样的反应。一般来说，经由输血产生的危险分为： 传染病：包括艾滋病、肝炎、疟疾、乙型脑炎、出血热和未知的病毒等。 输血不当可能发生以下并发症状：如果输血不当可能发生一些并发症，常见者有：传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。每1 克血红蛋白含铁3.4毫克，如每次输入400毫升，按每100毫升含血红蛋白12克计算，则每次输入铁163.2毫克。而人体内的铁很难排出，每日从尿和粪便中排出1毫克，积存的铁以含铁血黄素的形式沉积在体内，如影响心、肝、胰的功能时，即成血色病，此时可用去铁胺和其他螯合剂治疗。 输血相关性急性肺损伤(TRALI)：20世纪90年代发现，主要发生在多次接受输血的患者中，是因为输血引起的致命免疫反应，每年造成大约几百人死亡（实际死亡人数可能更高，因为很多医务人员并不清楚有这种情况）。主要原因和致病机理目前并不清楚，如果患者接受不同血型的输血则发病率会明显升高。 对免疫系统影响：由于输入血液是异体细胞，因此可能会触发受血患者的自身免疫系统，使得发生排斥反应的概率增加。但是临床上也有发现，输血导致患者免疫系统被抑制，令病人变得虚弱，无法抵御手术后的感染和原来处于不活跃状态的病毒导致肺炎、感染、心脏病和中风的概率上升。 |
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