| 词条 | 胎盘早期剥离 |
| 释义 | § 流行病学 胎盘早期剥离各地发生率差异很大，中国报道为0.46%～2.1%，这可能与各医院所收治的妊娠高血压综合征外伤等严重病例不同有关Karegard等(1996)综合了瑞典的849619次分娩中发生胎盘早期剥离3959例或约225次分娩发生1例胎盘早期剥离，发生率为0.44%。美国田纳西州大学报告其发生率为1.1%。Saftlas等(1991)综合了美国国家医院出院综览，发现1979～1987年胎盘早期剥离的发生率有增加的倾向，但是在同一时期美国派克兰医院的胎盘早期剥离发生率一直保持在0.5%Ananth等(1999)在1966～1997年的13篇英文文献荟萃分析中，在1358083次分娩中有胎盘早期剥离者8724例，发生率为0.64%。Abu-Heija等报告北约丹巴地阿公主教学医院1994～1995年18256例分娩中，胎盘早期剥离108例，发生率为0.59%。Rasmussen等(1996)报告1967～1991年挪威出生的1446154次分娩中有胎盘早期剥离9592例在妊娠16周以上的发生率为0.66%，发生在妊娠28周以前的发生率为8.64%，发生足月妊娠者为0.34%。由于产科技术的不断发展与提高，胎盘早期剥离的孕产妇死亡已经很少见但其病率仍然不变有时仍然十分严重。 § 病因 经过科学家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与高血压(包括妊娠高血压综合征原发性高血压肾性高血压)、创伤，胎膜早破、孕妇年龄、吸烟，使用可卡因等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。 1.高血压高血压包括妊娠高血压综合征(简称妊高征特别是重度妊高征)、原发性高血压、慢性肾炎合并高血压、它们是引起胎盘早期剥离的首要病因。有学者研究报道妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂而出血，形成血肿，逐步扩大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离。若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征，使血管病变加剧则发生胎盘早期剥离的机会更多。 2.机械性因素腹部直接受到撞击，常是胎盘早期剥离的病因，例如汽车的撞击、乘公交车时突然刹车的碰撞、跌跤时腹壁首先着地、殴打等都可导致胎盘早期剥离。外倒转纠正胎位时受阻而用力过大，亦可发生胎盘早期剥离。胎盘位于子宫前壁时，羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离。其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时羊水骤然流出，或双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快，这都可使宫腔内压力骤降，而发生胎盘早期剥离美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%～2%。 3.吸烟近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性，有报道吸烟使胎盘早期剥离发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早期剥离。 4.胎膜早破国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍。其发生的机制不明确可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。 5.滥用可卡因有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早期剥离者占13%。 6.孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关。随着产次的增加，发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加。 7.其他孕妇长期仰卧或半卧位，使增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回液，导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离。脐带过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中胎先露下降，脐带长度不足而被强力牵引，也可以导致胎盘早期剥离。 § 发病机制 胎盘早期剥离胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明，过去通常认为与血管病变，机械性因素，子宫静脉压突然升高等因素有关。 胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘时方发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealedabruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口都能使胎盘后血液不能外流，胎盘后血肿逐渐增大，胎盘剥离面也随之扩大，宫底不断升高，即为隐性剥离(conealedabruption)或内出血。当隐性出血积聚过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合型出血(mixedhemorrhage)。有时出血可透过羊膜进入羊水中成为血性羊水。 隐性胎盘早期剥离，血液不能外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，因之压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、变性、血液浸入甚至可达浆膜层子宫表面呈现紫色瘀斑，严重时整个子宫呈紫铜色，尤以胎盘附着处为著称子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，有可能发生产后大出血。有时血液还可渗入腹腔，也可浸润至阔韧带，输卵管等处。 严重的胎盘早期剥离，尤其胎死宫内病例可以发生凝血功能障碍，剥离处的坏死胎盘绒毛和蜕膜组织，释放大量组织凝血活酶进入母体循环激活凝血系统导致DIC。肺肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害。血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量损耗，最终激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物(FDP)继而引发纤溶亢进，加剧凝血功能障碍。 § 临床表现 症状国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、ⅡⅢ度Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断；Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。中国教科书将其分成轻、重2型轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。 胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。 1.轻型轻型的胎盘早期剥离多以阴道出血及轻度腹痛为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显贫血体征不显著。腹部检查：子宫软宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。 2.重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫触诊硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。 § 并发症 胎盘早期剥离1.子宫胎盘卒中胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)，该现象在20世纪初由Courelaire发现，故又称为Courelaire子宫(Courelaireuterus)血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内，甚至卵巢的实质。有时腹膜内亦有游离血，可能系血液经输卵管流入腹腔。子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算因仅在剖宫产时方可见此表现因而其实际发生率应较所报道者为高。子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩，因而导致严重产后出血者少见，因此，它并非是子宫切除的指征。 2.胎儿母体出血在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。一般非外伤性的胎盘早剥有胎儿至母体的出血仅为20%，其量亦少于10ml；但有严重外伤者年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80～100ml。 3.弥散性血管内凝血(DIC)与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害。血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盘早期剥离的时间越长，促凝物质进入母血循环也越多，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproductFDP)。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，导致并加剧凝血功能障碍临床表现为皮下黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血、咯血或呕血1987年首届中华血凝学会提出DIC(修正案)的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血FDP＞20mg/L；④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间(PTT)缩短或延长10s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶降低。对于重型胎盘早期剥离，常有血红蛋白和红细胞计数降低、PT、PTT延长，3P阳性，纤维蛋白原降低，FDP升高提示DIC发生。在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC没有胎儿窘迫的DIC是不常见的。 4.急性肾功能衰竭重型胎盘早期剥离多由重度妊娠高血压综合征引起。重度妊娠高血压综合征时全身小动脉痉挛，肾内小动脉也痉挛从而引起组织缺氧，肾小球血管内皮细胞肿胀、体积增大，使血流阻滞；肾脏缺血；加之胎盘早期剥离时失血过多，休克时间较长及DIC等因素，使肾血流量急骤减少，严重时可使双肾皮质或肾小管发生缺血坏死或由于大量纤维素沉积于入球小动脉内形成堵塞，而致肾脏急性缺血坏死出现急性肾功能衰竭。临床表现为：①少尿或无尿，少尿(＜400ml/24h＝，无尿(＜100ml/24h＝，多数患者少尿期每天尿量为50～100ml；②高血钾(＞7mmol/L)，高血钾是少尿期引起患者死亡原因之一；③氮质血症，由于少尿肾脏不能将尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高；④代谢性酸中毒，由于酸性代谢产物在体内蓄积并消耗碱储备血pH值下降，导致细胞内酶活性抑制和改变中间代谢产物增多而出现代谢性酸中毒。 5.羊水栓塞胎盘早期剥离时剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生。如果抢救不及时，有可能危及患者的生命。 6.产后出血产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血。临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道出血，血液常不凝固检查时发现宫底不清，子宫轮廓不明显，患者脸色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉率增加，血压下降等出血性休克症状。 7.胎儿宫内死亡当胎盘剥离面积达1/3时胎儿可发生宫内窘迫甚至死亡；当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡。即使不典型胎盘早期剥离症状较轻，对围生儿危害也是很大的，故即使临床症状不严重有胎盘早期剥离可疑时，应严密监测胎儿宫内情况并予积极处理。 § 诊断 诊断1.诊断依据 (1)可有外伤史、血管病变史。 (2)有伴有腹痛的阴道流血。 (3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。 (4)胎心减弱甚至消失。 (5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。 (6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。 (7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。 2.分类诊断 (1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3表现为阴道流血，贫血体征不显著，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。 (2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。 3.须注意发病的诱因凡有妊高征特别是中、重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%。认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。 4.根据临床症状及体征综合分析轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结合病史，严密观察阴道出血和宫缩的性质、胎心的变化，结合辅助检查及早作出诊断和处理。重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型，诊断多无困难但应判断其严重程度，当子宫出血不止，皮肤及黏膜有出血，这常提示有DIC存在，应特别警惕。 5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离此种最易被忽略，特别是在早期其特点为凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非羊水过多，且未临产，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性。可通过B型超声检查，胎心监护来协助诊断。 § 鉴别诊断 1.前置胎盘前置胎盘的出血无诱因，为无痛性阴道流血可反复发生，子宫收缩为阵发性，间歇期完全放松，无压痛，贫血程度与外出血量相符，B超可发现胎盘位置低，无胎盘后血肿。 2.先兆子宫破裂往往发生在梗阻性分娩过程中，或有剖宫产史，子宫下段有压痛并出现病理性缩复环患者有强烈宫缩阴道出血量少血尿。胎盘早期剥离主要与前置胎盘及先兆子宫破裂相鉴别见表1。表1 § 治疗 胎盘早期剥离胎盘早期剥离危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。 1.纠正休克对处于休克状态的危重患者，应立即予以面罩吸氧积极开放静脉通路，快速补足血容量主要是输新鲜血，使血细胞比容达30%或稍高，尿量至少30ml/h，输新鲜血尚可补充凝血因子。抢救休克的同时应做中心静脉压的测量以指导补液量。 2.及时终止妊娠胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，持续时间越长病情越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离必须及时终止妊娠。 (1)经阴道分娩经产妇一般情况较好病情较轻以显性出血为主子宫颈口已开大估计短时间内能迅速结束分娩者，可选择经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，子宫容积得以逐渐缩小并用腹带包裹孕妇腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离。并可促进宫缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、宫缩与出血情况。用胎儿电子监护仪监测胎心变化，早期发现异常情况及时处理必要时改行剖宫产。若宫口开全，应酌情缩短第二产程胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，及时应用缩宫素并按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及阴道出血量，有无凝血块。 (2)剖宫产：因剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施，出现下列情况应立即行剖宫产术：①重型胎盘早期剥离，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②轻型胎盘早期剥离，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③重型胎盘早期剥离，孕妇病情恶化，即使胎死宫内者；④破膜后产程无进展者。 剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，子宫收缩良好可以控制产后出血。若发现子宫胎盘卒中，经上述处理并给予热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫万一子宫不收缩，出血多且血液不凝应快速输入新鲜血，并当机立断行子宫切除术。 (3)并发症处理： ①产后出血：胎盘早期剥离常发生严重产后出血。分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应即时考虑行子宫切除。若大量出血且无血凝块，应考虑凝血功能障碍立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 ②凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除病因的基础上才能阻断促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC发展。 A.肝素应用：应用肝素治疗虽有很大争议但多主张在DIC的高凝阶段应用。但胎盘早期剥离并发DIC的关键性处理在于终止妊娠杜绝凝血活酶来源，从而阻止凝血活酶继续进入血循环。此外对于已发生凝血障碍而有活动性出血的患者来说，如子宫有一个大创面的存在，应用肝素会更加重出血故一般不用肝素治疗。 B.补充凝血因子：及时足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施，库存血超过4h，血小板功能即受破坏效果差为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。如无法得到新鲜血时，可选新鲜冰冻血浆应急，1L的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同时还可输注冷凝沉淀物，凝血酶原复合物等如血纤维蛋白原低于2g/L，应输纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L常用量为3～6g。 C.纤溶抑制剂若妊娠已终止而DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段出血不止，可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶纤维蛋白就不溶解，常用氨基己酸4～6g，氨甲环酸0.25～0.5g，或酚苄明0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。 ③急性肾功能衰竭，应根据中心静脉压的测定及时补充血容量，出现少尿(＜17ml/h＝或无尿，应静注呋塞米40～80mg必要时重复，3h后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理。 A.少尿无尿期处理：尿量＜400ml/24h或＜17ml/h为少尿；＜100ml/24h为无尿a.防治水中毒，严格限制液体入量，准确记录出入水量每天液体需要量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐腹泻)加前1天尿量，减去400ml(内生水量)即为当天液体入量b.饮食控制，在少尿早期(48～72h)应禁食蛋白质少尿3～4天后病情好转，蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg计算，应用丙酸睾酮可减少蛋白质分解。c.纠正电解质平衡失调，测定血钾、钠、氯、二氧化碳结合力注意血气变化。如患者出现呕吐、精神错乱抽搐、尿素氮≥35.5mmol/L或每天上升＞27mmoL/L、CO2CP＜15mmol/L血K+＞6.5mmol/L均是血液透析的指征。 B.多尿期处理：当尿量≥1500ml/24h适当补充Na+、K+及H2O如尿量≥2000ml/24h，液体的补充只须补充尿量的2/3，并需补充K+Na+、Cl－同时可肌注醋酸去氧皮质酮3mg以减少尿量。[1] § 预防 胎盘早剥由于胎盘在胎儿娩出前即从宫壁剥离，影响了胎儿的血液供应，剥离面过大时胎儿多因缺氧而发生严重的窘迫，甚至死亡；由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环诱发DIC，可引起产前产后出血，如治疗不及时，可并发急性肾功能衰竭、席汉综合征(希恩综合征，Sheehanssyndrome)等严重并发症。 |
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