| 词条 | 细菌性肺炎 |
| 释义 | § 概述 细菌性肺炎目前细菌性肺炎出现一些新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高，所谓“难治性”肺炎屡见不鲜，尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。提高病原学诊断水平，合理应用抗生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决的问题。 § 病因 细菌性肺炎按解剖学分类肺炎可分为大叶性小叶性和间质性为便于治疗现多按病因分类主要有感染性和理化性如放射线毒气药物以及变态反应性如过敏性肺炎等临床所见绝大多数为细菌病毒衣原体支原体立克次体真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎其中以细菌最为常见 肺炎的病原体因宿主年龄伴随疾病与免疫功能状态获得方（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌军团菌厌氧菌以及病毒支原体和衣原体等而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌肺炎杆菌大肠杆菌阴沟与产生肠杆菌变形杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染 § 体征 细菌性肺炎1.症状注意发热、咳嗽、咳痰性状及胸痛特点。典型者，肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰；金葡菌肺炎咳脓血痰；绿脓杆菌肺炎咳翠绿色脓痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰。 2.体检注意浊音、呼吸音、湿哕音、语音传导、口唇疱疹、出血性皮疹、皮肤脓疖、伤口感染等。要注意血压变化，有休克者可有体温不升、呕吐、腹泻、烦躁、血压下降、四肢厥冷。部分血压下降患者早期可无明显休克表现，应予注意 3.健全的免疫防御机制使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损或进入下呼吸到的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。 § 诊断 细菌性肺炎1.检验作血白细胞计数及分类。漱口后咳深部痰直接涂片作细菌检查。应尽量在抗生素应用前作痰、血细菌培养及药物敏感试验，培养应反复多次。作痰培养细菌菌落计数，对于判断是否是致病菌有一定帮助。疑为军团菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物军团菌分离，或以直接荧光抗体法，检测病理标本中的军团菌，或行血清抗体检查。 2.胸部X线检查注意阴影特点、部位和范围。肺炎(链)球菌肺炎多呈段或叶大片状模糊炎性浸润；金葡菌肺炎系坏死性肺炎，可呈大片絮状、浓淡不均影，常有一个或多个透亮区，也可为支气管肺炎表现，血源性者为散在多发脓肿阴影；肺炎克雷伯杆菌肺炎亦呈坏死性表现，上叶多见，呈斑片状或大叶性，易形成空洞，需与肺结核鉴别，或呈两侧支气管肺炎改变；军团菌肺炎早期为单侧少量斑片状实质浸润，可迅速发展为多肺叶段，下叶多见。 3.注意有无休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、骨髓炎、脑膜炎，局部脓肿、心肌炎及急性肾衰等并发症。 § 鉴别 细菌性肺炎少数非感染性病症可有肺炎类似表现如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）充血性心力衰竭肺栓塞化学气体吸入过敏性肺泡炎药物性肺炎放射性肺炎结缔组织疾病累及肺部肺结核白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等应注意鉴别必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。 并发症近年来已很少见严重感染中毒症患者易发生感染性休克尤其是老年人表现为血压降低四肢厥冷多汗发绀心动过速心律失常而高热胸痛咳嗽等症状并不突出其他并发症有胸膜炎脓胸心包炎脑膜炎和关节炎等。 § 治疗 细菌性肺炎1.按一般呼吸系疾病诊疗常规。对症治疗，如止咳、祛痰，有呼吸困难、发绀及休克者应吸氧。 2.病因治疗 (1)轻症肺炎(链)球菌肺炎或病原未确诊者，可予大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素口服或羟氨苄青霉素、头孢拉定等口服。 (2)肺炎(链)球菌肺炎：一般病例，青霉素G80万U，2／d，肌注；重症或年老者加大剂量至320万～960万U，加入5％～10％葡萄糖液250ml中分次静滴；对青霉素过敏者，可选用红霉素或第一、第二代头孢菌素类药物分次静滴(需作皮肤过敏试验)，疗程约7d。 (3)金葡菌肺炎：可选用苯唑西林或氯唑西林，6～12g／d，分次静注或静滴。如对青霉素过敏，可用红霉素或第一、二代头孢菌素(需作皮肤过敏试验)或环丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙类药物。疗程约3～4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，则首选万古霉素，1.5～2g／d，(不超过4g)，疗程约7～10d，不超过14d，然后改用其他药物，疗程可适当延长。 (4)肺炎克雷伯杆菌肺炎：可选用头孢菌素类药物如头孢唑林，2～4g／d，分细菌性肺炎次静滴；头孢呋辛，3.0～4.5g／d，分2～3次静注或静滴；也可用头孢他定或头孢三嗪等第三代头孢菌素；氟喹诺酮类的环丙沙星，一般为200mg，静滴，2／d。严重病例可加用氨基糖甙类药物如庆大霉素、阿米卡星。 (5)绿脓杆菌肺炎：哌拉西林6～16g，分次静滴，加庆大霉素8万U，肌注，2／d，或用阿米卡星肌注或静滴。严重病例可用第三代头孢菌素如头孢他定或头孢哌酮，均2～4g／d，分次静注或静滴。 (6)军团菌肺炎：轻症者可用红霉素1.0～1.5g／d，分次口服，也可用其他大环内酯类药物如克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。严重者红霉素1.5～2.0g／d，分次静滴。 § 用药 细菌性肺炎（一）革兰阳性球菌用青霉素头孢唑啉红霉素复方新诺明革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉阿莫西林头孢呋辛等病情较重选用三代头孢菌素b内酰胺类+氨基糖甙类复方新诺明。 （二）院内感染：轻中度可用哌拉西林头胞唑林加庆大霉素头胞呋辛头胞羟唑或头胞噻肟头胞唑肟环丙沙星氧氟沙星等也可用优立新等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）有误吸史或胸腹大手术者应加用甲消唑或克林霉素金葡菌感染可用苯唑西林耐夫西林或万古霉素．长期用激素抗菌素者应用三代头孢菌素泰能环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑病原菌确定后应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。 § 预防 细菌性肺炎老年伴严重基础疾病免疫功能抑制宿主肺炎预后较差抗菌药物广泛应用后肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右但革兰阴性杆菌金葡菌特别是MRSA引起的肺炎病死率仍较高增强体质避免上呼吸道感染在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。 1、忌用食物：肥肉、猪肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋葱、鱼、虾； 2、宜多食生姜、杏仁、萝卜、蜂蜜、梨、藕、青果、丝瓜、桔子、冬瓜、青菜、枇杷、芝麻、柿饼、胡桃仁、薏米仁 细菌性肺炎相关药品哌拉西林头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢曲松 § 相关词条 肺炎抗生素肺炎链球菌金葡菌肺炎绿脓杆菌肺炎克雷伯杆菌 § 参考资料 1.http://www.yongyao.net/ 2.http://www.xfujk.com/pic/bl/hx/9642666502638.html 3.http://eplat.imau.edu.cn/jpk/messageshtml/examples/disease/pages/chapter3.htm 4.http://yl.pps.tv/2007-04-19/y4092.html |
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