| 词条 | 硬皮症 |
| 释义 | § 概述 硬皮症 硬化症，顾名思义，就是皮肤变硬的疾病。皮肤的改变是系统性硬化症的标志性症状。但病变程度差别很大，轻者仅有局部皮肤的硬化和钙化，严重者可出现全身广泛性皮肤硬化增厚。典型的皮肤损害依次经历肿胀期、浸润期和萎缩期三个阶段。病变呈对称性，病变多由手指逐渐向近端扩展，病变皮肤与正常皮肤的界限不清。 § 病变过程 1．肿胀期：对称性的非凹陷性的无痛性肿胀，皮肤紧张增厚，皱纹消失，皮色苍白，手指呈腊肠样，并向近端 发展，手背肿胀，有时前臂也有相同的变化。也有少数由躯干发病，逐渐向其四周扩张的。硬皮症 2．浸润期：数周或数月之后，皮肤由肿胀期进入浸润期。这时皮肤增厚，变硬，失去弹性，并与深层组织粘连，不能移动，不能捏起，光亮如同皮革，病变可累及手指、手背、四肢、躯干及面部。面部表现具有特征性的面具样改变，缺乏表情、皱纹减少，眼睑活动受限；张口困难，尽量张口时上下唇间最大距离较正常人明显缩小（小于3.5cm）；嘴唇向里 收缩变薄，并以唇为中心出现大量放射状皱纹，鼻端变小变尖，鼻翼萎缩变软；面、颈、唇粘膜出现多个小点状的毛细血管扩张。发生于手指，可使手指屈曲活动不利。发生于胸部可有紧束感。 3．萎缩期：再经过5—10年，皮肤损害进入萎缩期。这时皮肤发紧变得不明显，甚至有不同程度的变薄、变软，外表光滑如牛皮纸样，有时有色素沉着或减退。萎缩期在最晚受累的皮肤出现最早，患处汗毛和毛发可出现脱落。由于皮肤的萎缩变硬和弹性丧失，再手关节处的皮肤很容易在摩擦和碰撞后出现溃疡。皮下软组织的钙化是硬化症的晚期并发症，是局部慢性炎症的结果，好发于手指端、肘、膝等容易受伤的部位，表现为大小不等的皮下结节，或X线下可发现的较深的小的钙化结节。 从中医的角度看硬皮症的病因病理及辩证施治 1病因病理 硬皮病的病因有内因和外因之分，内因为先天禀赋不足，外因为感受风、寒、湿热等邪，致经脉痹阻，气血失常而为病。病理变化为风寒或热毒等邪袭于肺卫，肺失宣散，营卫失和，气血运行不利，痹阻络脉，而见关节肌肉酸痛、皮肤发硬。气为血帅，气郁则血滞；阳主温运，阳虚则寒凝，均可致血脉瘀凝，肌肤失荣，而见皮肤板硬如蜡。邪恋日久，正气亏，精血亏损，由表及里，累及五脏。 2辩证分型 1）风寒痹络症状：恶寒微热，皮肤发硬，肌肉关节酸痛，或见咳嗽痰白。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。 证候分析：风寒袭表，营卫失和，则恶寒发热；肺失宣肃测咳嗽痰白；邪痹络脉，气血不利，则皮肤发硬，肌肉关节酸痛；舌淡红，苔薄白，脉浮紧，均为风寒袭表，肺卫痹阻之征。 2）热毒郁络症状：发热，咳嗽，气促，肌肉关节疼痛、麻木，指趾端湿性或干性坏死。舌红，苔黄燥或少苦，脉数。 证候分析：热毒侵袭，先入肺卫，肺气失宣，则发热、咳嗽、气促；邪郁肌络，热毒内迫，气血运行不利，则肌肉关节疼痛、麻木；邪入营血，热毒内迫，瘀热化腐测指趾端湿性或干性坏死；舌红，苔黄燥或少苔，脉数，均为热毒内郁，入营伤津之征。3）气郁血瘀症状：面色黧黑，肌肤消瘦，皮肤板硬，张口吞咽困难。舌紫黯，苔薄，脉细弦。 证候分析：气主血行汽郁则血瘀，肌络瘀阻，失于儒养，则见面色黧黑，肌肤消瘦，皮肤板硬；气主动，气机郁滞，则张口吞咽困难；舌紫黯，苔薄，脉细弦，均为气郁血瘀之征。 4）寒凝血瘀症状：畏寒肢冷，关节疼痛，肌肉发紧肿胀，木硬似蜡。舌淡胖而黯，苔灰滑，脉沉细。网站整理 证候分析：阳气虚弱，寒凝经脉，血行瘀滞，则畏寒肢冷，关节疼痛，肌肉发紧肿胀；血瘀致虚，肌肤失荣，则术硬似蜡；舌淡胖而黯，苔灰滑，脉沉细，均为阳虚寒凝血瘀之征。 5）正虚邪恋症状：形瘦肢倦，心慌气短，头晕面白，肌肉疼痛，皮肤薄如硬纸片，肤色枯萎，脱发。舌淡，苔薄，脉细弱。证候分析：邪恋日久，正气亏汽血两虚，五脏失养。心主血，肺主气，心肺失养则面白、心慌气短；脾主肌肉，主四肢，肾主藏精，生髓充脑，脾肾失养，则形瘦肢倦，头晕脱发；因虚而瘀，皮肤肌肉长期失于气血濡养，则肌肉疼痛，皮肤薄如硬纸片，肤色枯萎；舌淡，苔薄，脉细弱，均为正气亏，气血两虚之征。 3诊断要点 1）初期手背及上眼睑发生原因不明的水肿及对称的弥漫性硬化，晚期皮肤硬化和手指屈曲挛缩。网站整四肢末端多有雷诺现象，以及顽固性溃疡和瘢痕形成，多发性关节痛和关节炎，或有吞咽困难、呼吸困难等。 2）前臂伸侧皮肤活检，可见胶原纤维肿胀或纤维化，血管壁也显示类似变化。 4施治原则 1）肺卫痹阻治则：宣肺散寒、活血通络。 2）热毒郁络治则：清热解毒、凉营通络。 3}气郁血瘀治则：理气活血、化瘀通络。 4}寒凝血瘀治则：阳散寒、通络化瘀。 5）正虚邪恋治则：益气养血、活血通络。 5注意事项 1）硬皮病目前无特效疗法，应坚持长期的中医药治疗。 2）流产及顺产都会促使本病恶化，故应避免妊娠。 3）注意防寒，尤要避免冷水刺激，保持肢端体温。 4）积极去除感染病灶，防止劳累及剧烈精神刺激。 § 发病原因 该病病因、病机不明，可能与下列因素有关： 硬皮症 1、遗传：在硬化症患者中，某些HLA-Ⅱ类抗原表达较常人明显增高。 2、学品与药物：如聚氯乙烯，有机溶剂、硅、二氧化硅、环氧树脂、L色氨酸、博莱霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮与内脏纤维化。 3、免疫异常：本病存在体液免疫和细胞免疫异常，在患者血清中可查到特异性抗Scl-70自身抗体。说明本病的发生与免疫紊乱密切相关。 4、结缔组织代谢异常：本病特征性改变是胶原产生过多，皮肤中胶原含量明显增多。 5、细胞因子的作用：某些细胞因子参与本病的发病，如转化生长因子、表皮细胞生长因子，血小板衍生生长因子等。 6、血管异常：大多数硬化症患者均表现有雷诺现象，病理学显示，小动脉和微血管内膜增厚、管腔狭窄或闭塞。 § 主要症状 一、分类 1）局限性硬化症 包括硬斑病、带状硬化症、点滴状硬化症。 2）系统性硬化症 包括肢端硬化症、弥漫性硬化症、CREST综合征（包括肢端硬化和毛细血管扩张，钙质沿积，雷诺氏现象，食管蠕动异常症状，此为系统性硬化的一个类型，予后较好。） 二、症状和体征： 1.局限性硬化症 (1)硬斑病：多发生在腰、背部，其次为四肢及面颈部，表现为圆形、椭圆形或不规则形的水肿性斑片，初呈淡红或紫红，经数周或数月逐渐扩大硬化，颜色变为淡黄色或象牙色，局部无汗、毛发脱落，数年后转化为白色或淡褐色萎缩性疤痕。皮肤活检符合硬化症改变。 (2)带状硬化症：好发于儿童和青年，女性多于男性，病变沿肋间和一侧肢体呈带状分布，可为单条或数条，病变演变过程同硬斑病。 (3)点滴状硬斑病：多发于颈、胸、肩背等处，约绿豆至五分硬币大小，呈集簇性线状排列，其演变过程似硬斑病。 2.肢端硬化症与弥漫性硬化症 肢端硬化症有雷诺氏现象，皮损从远端向近端发展，躯干、内脏累及少，病程进展慢，预后好；弥漫性硬化症病变由躯干向远端扩展，雷诺现象少，内脏受累多。病情重，病变进展快，予后差。 (1)雷诺氏现象：为多数患者的首发症状，表现为指（趾）端遇冷或情绪波动时出现发白→青紫→变红三相改变，经保暖后可缓解； (2)皮肤：病变过程可分为水肿，硬化和萎缩三期。 系统性硬化症是一个累及多系统的自身免疫病，除有皮肤特征性改变外，还可累及内脏，其中最常受累的是消化道，几乎整个消化道均可受累，比如食管、胃、肠道均可发生病变，其次是肺脏，可发生不同程度的间质纤维化，另外，心脏、肾脏、肝脏、甲状腺、神经系统也可受累。 § 诊断标准 局限性硬化症根据典型皮肤改变即可诊断。 硬皮症 系统硬化症：美国风湿病学会（ARA）1998年标准： A主要标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及驱干。 B次要标准：①手指硬化症：上述皮肤改变仅限于手指； ②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失； ③双肺基底纤维化。 凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断，其他有助于诊断的表现：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA，抗Scl-70抗体、和着丝点抗体（ACA）阳性。 CREST综合征，具体其中5条症状的3条，或3条以上加着丝点抗体阳性可诊断。 早期诊断 （1）临床表现：①雷诺现象；②手指硬肿；③关节痛/关节炎。 （2）食管功能：①排出时间延长；②食管括约肌压及食管下段咽下压下降。 （3）肺功能：①弥散功能减退；②最大呼气中期流速减慢；③残气/闭合气量增加。 （4）实验室检查：类风湿因子（RF）阳性，抗核抗体（ANA）阳性，丙种球蛋白增高，皮肤活检可见胶原纤维膨胀及纤维化。 （5）参考症状：①女性；②不规则发热；③舌系带显著缩短；④弥漫性色素沉着；⑤面、颈和手掌呈斑纹状多发性毛细血管扩张；⑥指骨末端骨吸收或软组织钙化。 确定诊断：具备临床症状中至少有两项及食管和/或肺功能异常中两项以上者。 可能诊断：具备5项中3项以上者。 需追踪观察或进一步检查者：5项中具备2项者。 § 病理分类 在临床上，系统性硬化症可分为以下四型： 硬皮症 (1)弥漫性硬化症：较为常见，表现为对称性的四肢，面部皮肤变紧，变硬，变厚，可累及四肢近端及颈部，躯干，同时伴有胃肠道，肾脏，肺部，心脏等内脏损害。本型的特点是发病迅速，皮肤损害进展较快，内脏损害出现较早，预后较差；实验室检查可见抗Scl-70抗体阳性，抗着丝点抗体也可呈阳性。 (2)肢端硬化症：型的皮肤改变局限于肢体远端如手指。前臂，下肢远端及颜面，出现上述部位对称性的皮肤变紧，变硬，变厚，可伴有雷诺现象，并且在疾病后期可出现肺动脉高压和截指样改变，其中部分患者表现为以皮肤和皮下组织钙化和毛细血管扩张为突出表现的CREST综合症.本型预后相对良好，10年存活率大于70%；实验室检查可见抗着丝点抗体阳性。 (3) 重叠综合征：弥漫性或局限性系统性硬化症合并有一种或多种其他结缔组织病时，称为重叠综合征。 (4)无皮肤硬化的系统性硬化症：本型患者仅见内脏病变而无皮肤硬化表现，可表现为：①食管活动障碍、十二指肠扩张、结肠袋形成②雷诺现象、甲皱毛细血管扩张、食管活动障碍及少尿性肾衰③以上症状伴有肺动脉高压或肺间质病变。本型患者少见，不到1% 。 § 内脏损害 由于硬化症是因血管和结缔组织硬化、小血管增生、管腔堵塞引起的自身免疫病，因此它可造成全身性的损害，除皮肤、关节损害外，内脏损害主要见以下几方面： 硬皮症 （1）胃肠道损害：主要为胸骨后烧灼痛、反酸及吞咽食物后的哽噎感等。胃肠道的这些非特异性表现常常不会引起患者的重视，尤其是在疾病早期。当发展至晚期，患者可出现全胃肠道功能减低的表现如腹胀、间歇性腹泻、便秘等。 （2）肺损害：主要表现为胸膜炎、胸腔积液、肺动脉高压、肺间质纤维化及限制性肺病等。患者常见咳嗽、气短、运动后呼吸困难等症状。在疾病早期，这些表现并不明显，胸部X线和肺功能检查有助于诊断及了解病情。 （3）心脏损害：心脏损害较为常见，可以出现心包、心肌或心脏传导系统的病变。肺部损害造成的肺动脉高压也可加重心脏的病变，在疾病晚期可出现心力衰竭。常见临床表现有心包积液、心肌受损、心率失常等。其中心包积液较常见，但往往没有明显症状，病情发展较为缓慢，超声心动图可明确诊断。 （4）肾脏损害：肾脏损害较为普通，是硬化症的主要死亡原因之一，提示预后不佳，故应引起早期重视。早期的肾损害表现为轻度的蛋白尿或镜下血尿，逐渐发展可业引起肾功能不全。部分病人可出现急性肾衰竭、少尿或无尿（临床上称硬化症肾危象），或急骤进展的恶性高血压，可有头痛、视物模糊、恶心、呕吐等表现。 （5）其他的脏器损害：系统性硬化还可引起其他系统损害，如神经系统的周围神经病、三叉神经痛；肝脏并发的胆汁性肝硬化、钙化；部分患者出现抗甲状腺抗体，可伴有甲状腺功能低下等。 总之，系统性硬化是一种累及全身多系统的自身免疫病，临床上可出现多系统损害，因此，对出现的相应症状应引起早期重视。 § 疾病护理 1.在心理上：应该充分认识到硬化症是在治疗上反应较差的病种之一，具有长期性，反复性，预后及疗效的不确定特点，常影响日常生活，使容貌改变，病情迁延难愈，从而产生了急于治疗，又害怕治疗效果不佳的矛盾心理，应该对疾病有正确认识，树立战胜疾病的信心，乐于接受治疗及护理。严格掌握口服药的时间及准确的剂量，并在医生的指导下严格坚持服药。 硬皮症 2.在饮食上：有些硬化症患者对固体食物咽下困难，饮食不慎亦常打呛，多间歇性，平卧位加重伴胸骨后疼痛。因此这些病人需严格饮食管理;应以高蛋白、高维生素流质饮食，多食新鲜水果汁、蔬菜，忌食辛辣及刺激性食物。进食时取头高脚低20度倾斜位以减少胃-食管返流，必要时应用抗返流药物治疗。吞咽困难严重者予鼻饲流质或/和静脉营养，保证基本能量供应。 3.雷诺氏现象：手足以棉手套，厚袜子保护，戴帽和多穿衣以防因躯干部位受寒冷刺激而引起的反射性效应。 4.预防皮肤感染：硬化症患者由于末梢血液循环差，故肢端易并发感染，且感染不易控制。应注意患者个人卫生，常修减指甲，清洁皮肤，不要用手去抠鼻子，防止抓破皮肤。穿宽松棉制衣服。 4.硬化皮损的护理：按医嘱使用血管活化剂，结缔组织形成抑制剂，吸烟能使血管痉挛，应戒烟。洗澡温度要适宜，水温过低易引起血管痉挛，过高组织充血水肿加重，而影响血液循环。禁止用热水烫洗。对皮肤干燥、瘙痒的患者，洗浴后用滋润皮肤、温和润滑剂止痒，如3%水杨酸软膏、维生素B6软膏等避免搔抓、擦破皮肤，保护好受损皮肤的完整性。防止皮损长期受压。避免强阳光暴晒及冷热刺激，如溃烂、感染及时治疗。 5.呼吸道护理：肺部受累是导致硬化症患者死亡的首要原因。大多数患者有肺纹理增多、增粗现象，有肺弥漫性间质纤维化倾向，最终导致肺换气功能障碍，重要措施之一是预防呼吸道感染，防止劳累。另外应密切观察病情，特别是呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸异常时应做好气管切开的准备工作。 § 治疗措施 本病目前尚无特效疗法，部分病例治疗后可停止发展或缓解。两型在治疗上无大的差别。 （一）一般治疗：去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。 （二）血管活性剂：主要用于以扩张血管，降低血粘度，改善微循环。 1.丹参注射液：每毫升档地原生药2g，8～16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日1次，10次为一疗程，连续或间歇应用。对皮肤硬化、张口和吞咽困难、色素沉着、关节僵硬和疼痛以及雷诺现象等有一定效果，但有出血倾向或肾功能不良者不宜采用。 2.胍乙啶（guanethidine）：开始量12.5mg/d，渐增加于25mg/d，3周后改为37.5mg/d。对雷诺现象有效（有效率约50%）。 硬皮症 3.甲基多巴：125mg，每日3次（或1～2g/d）。能抑制雷诺现象。 （三）结缔组织形成抑制剂 1.青霉胺（D-penicillamine）：能干扰胶原分子间连锁的复合物，抑制新胶的生物合成。开始服250mg/d，逐渐增至全量1g/d，连服2～3年，对皮肤增厚和营养性改变疗效显著，对微循环和肺功能亦有改善，并能减少器官受累的发生率和提高存活率。在服药过程中，本药对肾可有刺激，并能抑制骨髓，可出现白细胞和血小板减少。若同时伴服左旋合酰胺（I-glutamine）0.2g，每日3次，其疗效较单服青霉胺为佳。 2.秋水侧碱（colchicine）：能阻止原胶原转化为胶原，抑制胶原的积贮。用量为每日0.5～1.5mg，连服3个月至数年，对皮肤硬化、雷诺现象及食管改变均有一定疗效。用药期间如有腹泻可减量或给于半乳糖甙酶（β-galactosidase）。 3.积雷甙（asiaticoside）：为中药积雪草中提取的一种有效成分，实验证明能抑制成纤维细胞的活性，软化结缔组织。用法为：片剂（每片含积雪甙10mg）每日服3次，每次3～4片；针剂（每支2ml含积雪甙20mg）肌肉注射，每周2～3次，每次1支。对外国佬化硬皮、消除组织浮肿、缓解关节疼痛、愈合溃疡等均有相当效果（有效率约80%），一般1个月左右开始见药。 （四）抗炎剂：糖皮质激素对系统性硬化症早期的炎症、水肿、关节等症状有效。一般常先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减于5～10mg/d的维持量。如有蛋白尿、高血压或氮质血症存在应避免应用。 （五）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤（75～150mg/d）、苯丁酸氮芥（6mg/d）、环磷酰胺（50～200mg/d）等均可选用，对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效。与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少皮质激素用量。 （六）物理疗法：包括音频电疗、按摩和热浴等，其中音频电疗对本病有较好疗效，局限型者可使之完全恢复，系统型亦有软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡之效。开始每日治疗1～2次，每次持续20～30分钟，待病情好转后可隔日1次，治疗时间较久。 （七）其他：如封闭疗法、维生素E、复合磷酸酯酶片，以及丙酸睾丸素等均可酌情配合选用。 中医辩证治疗硬皮病 一、寒凝血瘀 主证：肢端冷紫，四肢皮肤浮肿或板硬麻木，骨节肿痛面包晦黯，口唇紫绀，月经血块累累，舌质紫暗瘀斑，苔白脉沉涩。 治法：温寒逐瘀。 方药：桃红四物汤加减：桃仁10克、红花6克、当归12克、川芎10克、黄芪30克、桂枝10克、羌活10克、丹参15克、熟地15克。 二、脾胃虚寒 主证：皮肤板硬，吞咽困难，胃院胀闷，腹胀便溏，呕吐清水，口淡纳呆，体弱乏力，面包萎黄，舌淡苔白，脉湍弱。 治法：温中散寒。 方药：理中汤加减：党参15克、白术15克、干姜6克，木香6克、砂仁6克、荜莜10克、茯苓15克、炙甘草5克。 三、肾阳不足 主证：皮肤板硬干燥无华，畏寒肢冷，面呆白，鼻尖口小，腰膝酸软，大便稀溏、夜尿清长或肾功能衰竭，月经不调，阳痿早泄，头发枯槁脱落，舌淡苔白，脉沉细。 治法：温肾壮阳 方药：右归丸加减：人参15克、附子12克、肉桂2克、黄芪30克、当归12克、淫羊藿l2克、鹿角胶10克、巴戟天12克、鸡血藤15克、炙甘草5克。 § 引发硬皮病的原因： 引发硬皮病的原因1、遗传：在硬皮病患者中，某些HLA-Ⅱ类抗原表达较常人明显增高。 引发硬皮病的原因2、免疫异常：本病存在体液免疫和细胞免疫异常，在患者血清中可查到特异性抗Scl-70自身抗体。说明本病的发生与免疫紊乱密切相关。 引发硬皮病的原因3、结缔组织代谢异常：本病特征性改变是胶原产生过多，皮肤中胶原含量明显增多。 引发硬皮病的原因4、细胞因子的作用：某些细胞因子参与本病的发病，如转化生长因子、表皮细胞生长因子，血小板衍生生长因子等。 引发硬皮病的原因5、血管异常：大多数硬皮病患者均表现有雷诺现象，病理学显示，小动脉和微血管内膜增厚、管腔狭窄或闭塞。 |
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