| 词条 | 围生期心肌病 |
| 释义 | § 疾病描述 一，既往无任何心脏病证据，二，分娩前后出现心脏扩大或心力衰竭表现，三，症状与体征及实验室检查，类似扩张型心肌病，症状，严重时出现心衰症状，心律失常，严重室性心律失常，体循环栓塞，肺栓塞，体征，心脏多向两侧扩大，第一心音减弱，二尖瓣相对性关闭不全的返流性杂音，三尖瓣相对 栓子运行途径性关闭不全的返流性杂音，左心衰和(或)右心衰体征，心电图，常具有非特异性ST-T改变，异常Q波，左室肥厚，左束支传导阻滞或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，房性或室性心律失常，Holter监测或运动试验也可能发现室性心动过速等，Ⅹ线表现，心脏普遍增大，搏动减弱，超声心动图，左室扩大，右室扩大，室壁变薄，室壁弥漫性运动减弱，左房扩大，二尖瓣返流，三尖瓣返流，有时心腔内有血栓，核素心室造影，心室弥漫性运动减弱，可有左室射血分数降低，或(和)右室射血分数降低。 围生期心肌病死亡的主要原因是左室附壁血栓导致的血栓栓塞，因此抗凝治疗应当是围生期心肌病治疗的一部分。可选用华法林或肝素抗凝治疗。本组有1例病人合并心房颤动，未给予抗凝治疗，导致多发血栓栓塞死亡，应接受教训。围生期心肌病发病率虽然不高，但后果严重，基于再次妊娠有复发的倾向，应积极预防。防止多胎、多产，预防孕期合并症，如贫血、感染、妊娠期高血压疾病等，做好围生期检查和保健工作。 § 发病原因 围生期心肌病的病因迄今未明，其诊断标准为：①既往无心脏病病史；②发病时有心力衰竭症状，无特殊心脏异常体征；③超声心动图可示心房心室均扩大，以左心室扩大为甚，各瓣膜有反流。其发病可能与病毒感染、机体自身免疫因素有关，多胎、多产、高血压、营养不良、贫血等均被认为与围生期心肌病的发生有关。也有人把剖宫产术、慢性高血压、先兆子痫视为发生围生期心肌病的危险因素。本组中11例病人发病于第二胎以后，而且存在有营养不良、妊娠高血压、多次妊娠等相关因素。 § 临床资料 1. 一般资料 16例均为内科及妇产科1997年1月－2003年12月收治的住院病人，年龄(22～36)岁，平均29岁。初产妇发病5例，经产妇发病11例(第2胎7例，第3胎4例)。其中6例产前有妊娠高血压病史。均于产后1个月至2个月发病，3例于产前(2～5)d突然发病。 2. 临床表现 所有病人均有心悸、胸闷、气短、口唇发绀、尿少、活动耐量下降等左心功能不全表现，伴或不伴咳嗽及咳白色黏痰或泡沫痰，以及不同程度的颈静脉充盈(怒张)、肝脏肿大和下肢水肿等右心功能不全表现。7例重度病人肺底可闻及细小湿啰音，心率(100～160)／min，体温(37．5～38．4)℃。7例心尖部闻及(Ⅱ～Ⅲ)级收缩期杂音，9例有第三心音奔马律。心功能(NYHA分级)Ⅲ级9例，Ⅳ级7例。 辅助检查 心电图1. 心电图 16例中，窦性心动过速12例，心房颤动1例，2例同时伴完全性右束支传导阻滞，10例心电图表现为左室肥厚伴劳损，6例表现为肢体导联低电压或非特异性ST—T改变。 2. 胸部X线检查 所有病人均有心影增大，表现为“普大心”，轻度或中度肺水肿，4例胸腔少量渗液。 3. 超声心动图 16例均表现为全心扩大，以左心扩大为主；10例伴二尖瓣、三尖瓣和／或肺动脉不同程度反流，8例病人少量心包积液。 4. 治疗与转归 本组均给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等抗心力衰竭药物治疗。重度左心衰竭病人同时静脉给予硝普钠短期治疗，加用美托洛尔(倍他乐克)。治愈出院15例，1例伴心房颤动病人发生脑和肢体多发性栓塞死亡。发生于产前3例病人，在病情控制的情况下，给予小剂量米索前列醇引产，终止妊娠，产程顺利。新生儿1例存活，2例死亡。 § 疾病治疗方法 一、加强妊娠期和围生期体检，及早发现和治疗妊娠中毒症，预防产褥期或产后各种感染。二、对发生充血性心衰者对洋地黄反应极好，快速制剂可使心衰很快得到控制。可加用小剂量利尿剂及血管扩张剂。三、心律失常，参见心律失常治疗。四、再度妊娠可引起复发，间歇性肾盂肾炎、不良饮食习惯、过度体力消耗以及洋地黄使用不当也可致复发。应避免和去除上述因素。 临床数据围生期心肌病的主要临床表现为充血性心力衰竭。心力衰竭的传统疗法是应用洋地黄、利尿剂和ACEI。ACEI是治疗心力衰竭的基本药物，除有效降压外，具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生。被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防。但因对胎儿有影响，可导致胎儿死亡、羊水少、新生儿无尿、肾衰竭、胎儿生长缓慢、新生儿低血压及动脉导管未闭。一般禁用于妊娠中晚期。洋地黄、利尿剂是治疗心力衰竭的常用药物，可安全地用于妊娠期间。近年来，美托洛尔控释剂／缓释剂干预充血性心力衰竭试验研究显示，倍他乐克使猝死率下降41％，因心力衰竭恶化死亡减少49％，(NYHA分级)Ⅲ级～Ⅳ级的病人死亡率下降38％。但β－受体阻滞剂必须在地高辛、利尿剂及ACEI等标准治疗的基础上，使血流动力学稳定后，从小剂量开始，并在数周到2个月内逐渐增量。充血性心力衰竭时低血钾的发生率约为20％～60％，低血钾症易使病人发生洋地黄中毒和导致心律失常，应积极纠正。 围生期心肌病的治疗应注重早期监测，初次治疗、初次发生心力衰竭经早期治疗约1／3～1／2病人可以完全恢复。若未进行心脏移植，30％的病人进展为致死性的心力衰竭，另外30％的病人则留下永久心功能损害，最后的1／3，最终心功能完全恢复。但相信，随着随后的再次妊娠，围生期心肌病复发的风险一直存在。 § 护理 监测心脏代尝功能，预防心衰：本组患者均由外院转入急诊，就诊时出现心悸、胸闷和端坐呼吸，因此确诊围生期心肌病，应立即住院治疗和观察。 保证适当营养，限制钠的摄入：围生期心肌病患者营养的摄入比一般孕妇重要。既要增加体重，以确保胎儿有足够的营养，也不能让体重增加超过0.5kg/周。监测护理预防感染：无论经阴道分娩或剖宫产的妇女，抗感染治疗是防止急性细菌性心内膜炎的发生并诱发心衰的必要措施。首先告知产妇注意保暖预防呼吸道感染，剖宫产的患者在麻醉返回病房后大部有恶心、呕吐现象，所以要保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物坠入引起肺部感染，术前指导患者练习深呼吸、有效嗽咳，术后协助翻身，拍背排痰，必要时雾化吸入。测体温4次/日，定期查血象，加强管理，对病室环境定期做好预防性消毒，紫外线照射，保持床单清洁、干燥，给患者创造良好的休息环境，规范无菌技术操作流程，操作前、后认真洗手。加强泌尿系的护理，对剖宫产者留置尿管的严格掌握无菌技术，动作经稳，避免重复插管对尿道黏膜的损伤，保留尿管时应会阴擦洗2次/日，保持尿道口及会阴清洁无污染［3］。每日更换尿袋，防止尿袋抬高尿液逆流。术后12小时后鼓励病人饮水，增加排尿，减少泌尿系感染的机会，减少留置尿管的时间是控制泌尿系感染的关键。对产钳助产的患者勤换会阴垫，保持会阴切口及尿道口干净，每日会阴擦洗2次/日，遵医嘱合理使用抗生素预防感染。 心理护理：围生期心肌病发生突然，产妇及家属无心理准备，所以过度焦虑增加耗氧量，导致心脏负荷增加。医护人员要经常与产妇交流些感兴趣的话题，让其了解当前自己身体的状况，消除担心的问题，减轻其焦虑和恐惧，避免抑郁及紧张情绪。医疗护理预防血栓的形成：积极抗凝治疗可预防血栓形成及栓塞并发症。产后在评估心脏功能允许的情况下。协助产妇早期下床活动，以减少血栓的形成。每日观察产妇下肢有无胀痛，认真倾听其主诉，查看双下肢有无变化并记录，由于在工作中注重加强对血栓的预防及护理我院12例患者中除1例死于心力衰竭，2例患者死于肺栓塞外其余患者经针对性治疗和采取有效护理措施均痊愈出院。 出院指导：建议采取有效的避孕措施。产后母乳喂养应视心功能情况而定，心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳，不宜再妊娠，可在产后1周左右行绝育术，注意坚持随诊。 § 保健贴士 预防保健1、宜吃低盐饮食，对富含盐份的食品，包括各种饮料、味精等应严格控制。 2、食易消化的高营养素饮食，补充足量的蛋白质和维生素，有助于低蛋白血症的纠正。 3、对大量利尿，长期饮食欠佳甚至呕吐者，应多进食富含钾的食物，如鲜果汁、蔬菜等，必要时口服钾盐。[1] |
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