| 词条 | 前置胎盘 |
| 释义 | § 病因 前置胎盘尚不清楚，可能与以下因素有关。 1、子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。 2、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。 3、胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。 4、受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。 § 症状 前置胎盘临床表现 1、症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。 由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。 2、体征患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 § 诊断 1、病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 2、体征根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。 3、阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。 检查方法严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后，用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织（胎盘）应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织（胎盘），若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。操作务必轻柔，不要将胎盘组织从附着处进一步分离，以免引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止检查，施行剖宫产术结束分娩。前置胎盘4、超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4；同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。 5、产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘。 § 检查 前置胎盘1、阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。 检查方法严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后，用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织（胎盘）应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织（胎盘），若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。操作务必轻柔，不要将胎盘组织从附着处进一步分离，以免引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止检查，施行剖宫产术结束分娩。 2、超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4；同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。 3、产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘。 § 治疗 前置胎盘处理原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。 1、期待疗法期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。保胎是为延长胎龄，促使胎儿达到或更接近足月，从而提高围生儿的存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计＜2300g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。患者应住院观察，绝对卧床休息，强调左侧卧位，尽量不予干扰，以减少出血机会。定时间断吸氧，每日3次，每次1小时，提高胎儿血氧供应。等待胎儿生长，尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，应严密注意出血，配血备用，并可给予镇静剂及补血药，必要时可给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁等。在期待治疗过程中，应进行辅助检查，以确定诊断。若诊断为部分性或完全性前置胎盘，必须继续住院。在住院观察期间，还应根据预产期及B型超声双顶径测量估计胎儿成熟情况。若在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，则必须终止妊娠。 2、终止妊娠 （1）剖宫产术：剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。 完全性前置胎盘必须以剖宫产结束分娩，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向行剖宫产。适时果断行剖宫产术，能立即结束分娩，达到迅速止血的目的。减少对胎儿的创伤，减少围生儿病率，并可在直视下处理产后出血，是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。 术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，这些措施不但为抢救患者，而且也改善胎儿在宫内的缺氧状态。 剖宫产多选择子宫下段切口，原则上应避开胎盘，手术应根据胎盘附着位置确定。术前行B型超声检查确定胎盘附着位置。若胎盘附着于后壁，做下段横切口；胎盘附着于前壁，可做下段纵切口。若胎盘附着于子宫切口部位，应推开胎盘破膜。前置胎盘由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时子宫肌壁内注射麦角新碱0.2～0.4mg增强子宫下段收缩，配以按摩子宫，可减少产后出血量。 （2）阴道发娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内可结束分娩者。决定阴道分娩后，行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩。若破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。 （3）紧急情况转送时的处理：若患者阴道大量流血，而当地无条件处理，可静脉输液或输血，并在消毒下进行阴道填塞，以暂压迫止血，并迅速护送转院治疗。 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。 § 鉴别 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥鉴别；其他原因发生的产前出血，如帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。 § 并发症 1、产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 2、植入性胎盘：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 3、产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。[1] § 护理 1、及时发现病人的需要。 2、将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。 3、协助病人侧卧位进食，提供喝水或汤的吸管，及时倾倒剩菜。 4、协助洗漱，如协助病人洗脸、手、脚、刷牙，用0.1%的新洁尔灭会阴抹洗，每天2次，保持床单位整洁、干燥、平整、舒适，必要时可行床上洗头及擦澡。 5、病人卧床期间，给予提供便器，倾倒排泄物，做好大小便后的会阴护理等。协助穿着、修饰。 6、保持室内空气流通：空气清新。每天开窗通风3次，每次30分钟。 7、遵医嘱协助左侧卧位：吸氧每天3次，每次1小时。 § 饮食保健 在饮食上并没有什么特殊的要求，只是因为运动少，要注意便秘，多吃水果蔬菜和富含纤维素的食物(香蕉蜂蜜等)。[2] § 孕期防治 自从诊断性超声仪发明以来，B型超声检查前置胎盘以其准确性、安全性和无创伤性，目前已取代了其他方法而成为诊断本病的主要手段。本病的治疗原则是制止出血、纠正贫血，在保证上班族孕妇安全的前提下卧床休息等待到胎儿达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。如果大出血休克，或反复多量出血，危及上班族孕妇或胎儿生命安全，则往往需要以剖宫产迅速终止妊娠。所以在孕中期或晚期发生无痛性阴道流血时，上班族孕妇应马上去医院诊治，不应犹豫或拖延。 § 注意事项 孕妇在妊娠早期发现胎盘前置不必太惊慌，因为有一部分可以随孕周增加，子宫下段形成，胎盘受牵拉上移，并不是真正的前置胎盘。孕妇可以定期观察胎盘的位置变化，注意不要剧烈活动，禁止性生活，如果孕28周检查仍为前置，就要警惕，一旦出现阴道流血，要立即送医院。 此外，如果胎盘边缘前置不要太担心，如出血少，而胎儿尚未足月，可以卧床休息。性行为、性交或性高潮可刺激宫缩，也会对宫颈造成损伤，所以必须禁止。如果出血停止，可允许走动。。但不要太大的运动量，最好避免上下楼梯，多吃一些补血的东西，注意有没有出血的问题，如果一旦出血，要尽快去医院。如不再出血并且孕妇到医院方便的话，可允许出院。如果出血量多，不能控制，而胎儿已满34周，近足月，应终止妊娠。 |
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