| 词条 | 克念菌素 |
| 释义 | § 药理作用 大肠杆菌对绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，以及嗜血杆菌、肠杆菌属、沙门菌、志贺菌、百日咳杆菌、巴斯德菌和弧菌等革兰阴性菌有抗菌作用。变形杆菌、奈瑟菌、沙雷菌、普鲁威登菌、革兰阴性菌和专性厌氧菌均对本类药物不敏感。细菌对本品与多菌素E之间有交叉耐药性，但对本类药物与他类抗菌药物间则没有交叉耐药性发现。口服不吸收。注射后主要由尿排出，但在12小时内仅排出很少量,以后达到20-100μg/ml浓度。停药后1-3天内，继续有药物排泄。 § 适应症 主要应用于绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的创面、尿路以及眼、耳、气管等部位感染，也可用于败血症、腹膜炎。 § 用法用量 致病绿脓杆菌1、静滴成人及儿童肾功能正常者1日1.5—2.5mg(一般不超过2.5mg/kg)，分成两次，每12小时滴注1次。每50mg本品，以5％葡萄糖液500ml稀释后滴入。婴儿肾功能正常者可耐受1日4mg/kg的用量。静注可能招致呼吸抑制，一般不采用。 2、肌注成人及儿童：1日2.5—3mg／k8，分次给予，每4—6小时用药1次。婴儿1日量可用到4mg/kg，新生儿可用到4.5mg／k8。 3、鞘内注射(用于绿脓杆菌性脑膜炎)以氯化钠注射液制备5mg/ml药液。成人与2岁以上儿童，每周5mg，应用3—4日后，改为隔日1次，至少2周，直至脑脊液培养阴性，检验糖量正常。2岁以下儿童，用2mg，每日1次，连续3—4天(或者2.5mg隔日1次)，以后用2.5mg，隔日1次，直到检验正常。鞘内注射量1次不宜超过5mg，以防引起对脑膜或神经组织的刺激。 4、滴眼液浓度1—2.5mg／ml。不应与其他有肾毒性或神经肌肉阻滞作用的药物联合应用，以免发生意外。 § 不良反应 呼吸困难,白细胞减少,可引起二重感染.肾损害较重,个别病例可致死亡.肾功能不全者应减量.静注可有呼吸抑制,一般不用.鞘内注射一次不超过5mg,以防刺激神经组织.神经系统[神经系统]肾功能正常的人，应用本品或其他两个品种，神经毒性的反应发生率为7％，而有肾脏疾患者，其发生率为80％，接受大剂量治疗的患者，其发生率也近于80％。临床表现为眩晕、软弱、思睡、皮肤感觉异常或感觉过敏、手足麻木、舌麻、眼花、复视、眼球震颤，步伐不稳、共济失调等，其发生的机制可能是本品与含类脂质丰富的神经组织相结合，从而干扰了传导过程有关。不良反应通常可在治疗开始后即发生，或在每次给药后出现，一般并不严重，停药后1～3天即可消失。本品及其他两个品种，尚可产生呼吸麻痹。此类反应发生急骤，发作前可无先兆，乃由于本品对神经肌肉接头的阻滞作用所致。反应的发生与药物剂量有关，如静脉给药滴速边快，血浓度过高；或胸、腹腔内大量放入本类药物，均可引起呼吸抑制。此外，与手术时麻醉剂、肌肉松弛剂、镇静剂等应用有关，故常发生在手术时或手术后；患者如有慢性消耗性疾病、肾脏疾病、低钙血症、重症肌无力等疾病时也易产生此类反应。本品及其他两个品种，尚可产生呼吸麻痹。此类反应发生急骤，发作前可无先兆，乃由于本品对神经肌肉接头的阻滞作用所致。反应的发生与药物剂量有关，如静脉给药滴速边快，血浓度过高；或胸、腹腔内大量放入本类药物，均可引起呼吸抑制。此外，与手术时麻醉剂、肌肉松弛剂、镇静剂等应用有关，故常发生在手术时或手术后；患者如有慢性消耗性疾病、肾脏疾病、低钙血症、重症肌无力等疾病时也易产生此类反应。 [呼吸系统]有报告1例严重哮喘病人，应用皮质类固醇口服，并雾化吸入支气管扩张剂，在其中加入克念菌素25mg／2ml后哮喘发作严重及呼吸衰竭。 [泌尿系统]肾脏损害为较常见的毒性反应，有作者报道损害发生率可20.2％，发生急性肾小管坏死者约1.9％。肾损害在用药4天后即可发生，初期表现为蛋白尿、管型尿，尿中出现少量红、白细胞，继续发展可出现少尿、血尿素氮及肌酐升高等。多粘菌素引致肾损害的主要病理变化在肾小管，严重者可发生肾小管坏死，临床出现低钾、低钠、低钙、低氯等电解质紊乱现象。停药后1～2周肾损害尚可继续进展。克念菌素的肾毒性高于多粘菌素E，而后者的硫酸盐制剂较甲烷磺酸盐的肾毒性为大。 [过敏反应]注射本品后可产生面部潮红、皮肤瘙痒、皮疹、支气管哮喘和药物热，偶可发生过敏性休克。 [其他]克念菌素及E在肌注处可产生剧痛，溶液内加入局部麻醉剂可减轻疼痛，但注入后40～70分钟仍可出现疼痛，持续1～8小时。本品偶可引起暂时性白细胞减少和葡萄球菌、变形杆菌、真菌等的二重感染。 禁忌肾功能不全者应减量.本类药物可通过胎盘，但尚未能证实它们有致畸作用。孕妇用本类药物，胎儿会产生毒性作用的。 § 针剂制品 药理作用 奇异变形杆菌本品为人工合成品。亦通过抑制细菌细胞壁形成，迅速杀灭细菌。本品对革兰阴性细菌外膜具有良好穿透力，先与革兰阴性需氧菌的PBP-3结合，使细菌丝状化，抑制细胞分裂，促使细菌死亡。对革兰阳性菌及厌氧菌的PBP结合力差。抗菌谱主要包括革兰阴性菌,诸如大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷杆菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌、某些肠杆菌属、淋球菌等。与头孢他定、庆大霉素相比，对产气杆菌、阴沟肠杆菌的作用高于头孢他定，但低于庆大霉素；对绿脓杆菌的作用低于头孢他定、与庆大霉素相近；对于质粒传导的β-内酰胺酶，本品较第3代克念菌素为稳定。本品在酸性和无氧条件下，作用不减。本品对革兰阳性菌及厌氧菌作用甚弱，对不动杆菌无效。 动力学 口服不吸收，肌注1g，1小时血浓度达峰值；约为46μg／ml，t1/2约1.8小时；静注1g，5分钟血药浓度约为125μg／ml，1小时约为49μg／ml，t1/2约1.6小时。体内分布较广，在脓疱液、心包液、胸水、滑膜液、胆汁、骨组织、肾、肺、皮肤等部位有较高浓度；在前列腺，子宫肌肉、支气管分泌物中也有一定浓度、在脑脊液中浓度低。主要由尿排泄，在尿中原形药物的浓度甚高。在乳汁中的浓度甚低，为血药浓度的1％，平均0.3μg／ml，1日间母乳内总量约0.3mg。本品约70％通过肾小球滤过和肾小管分泌。 适应症 败血症致病菌主要用于敏感的革兰阴性菌所致的感染、包括肺炎、胸膜炎、腹腔感染、胆道感染、骨和关节感染、皮肤和软组织炎症，尤适用于尿路感染，也用于败血症。由于本品有较好的耐酶性能，因此，当微生物对青霉素类、头抱菌素类，氨基糖苷类等药物不敏感时，应用本品常可有效。 用法用量 一般感染：3～4g/d、分2～3次给予。严重感染：1次2g，1日3～4次。无其他合并症的尿路感染：只需用1g，分成1～2次给予。肌注：药物每1g，加液3～4ml溶解。静注：药物每1g,加液10ml溶解，缓慢推注。静滴：药物1g,加液50ml以上溶解（浓度不超过2%），滴注时间20～6O分。注射时，下列药液可用作本品的溶解-稀释液：灭菌注射用水、等渗氯化钠注射液、林格液、乳酸钠林格液、5%～10%葡萄糖液、葡萄糖氯化钠注射液等。用于肌注时，还可用含苯甲醇的氯化钠注射液作溶剂。 不良反应 不良反应有皮肤症状，如皮疹、紫癜、瘙痒等（共约2%）；消化道症状，如腹泻、恶心、呕吐、味觉改变、黄疸以及药物性肝炎（共约2%）；局部刺激症状，如血栓性静脉炎。注射部位肿胀（共约2.4%）；其他尚有神经系统症状、阴道炎、口腔损害、乏力、眩晕、出血等。 注意事项 1、本品与青霉素类之间不存在交叉过敏反应，但对于青霉素过敏者及过敏体质者仍须慎用。 2、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的病人应观察其动态变化。 § 药物治疗 治疗非淋菌性尿道炎疗效观察 目的评价 克念菌素治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎的疗效。方法治疗组口服克念菌素250mg，2次/d，对照组口服罗红霉素0.15g，2次/d，两组均以15天为一疗程。结果治疗组治愈率94.74%，对照组70.00%，两组相比差异有非常显著性（P16个3例;尿蛋白微量（++）12例;11例取晨尿经离心取沉淀物镜检每高倍视野白细胞均在5～25个之间。68例患者均取尿道、宫颈分泌物涂片及培养淋球菌阴性。68例尿道或宫颈刮片或分泌物单克隆衣原体荧光抗体检查单纯衣原体阳性31例，解脲支原体或人型支原体阳性24例，衣原体合并解脲支原体阳性9例，衣原体合并人型支原体阳性4例。 治疗方法 将患者随机分成两组治疗组38例给予克念菌素分散片（广东怡康制药有限公司生产）口服0.25g，每日2次。对照组30例给予罗红霉素胶囊（浙江亚太药业服份有限公司生产）口服0.15g，每日2次，两组均15天为一疗程，治疗期间不加用任何抗菌药物（包括中药类消炎制剂），治疗期间与复诊之前均停止性生活或戴避孕套，疗程结束1周后复查并查晨尿与病原体。 疗效判定 标准治愈:临床症状与体征消失，尿检白细胞每高倍视野<3个，病原体检查阴性;未愈:临床症状与体征减轻或无明显变化，尿检白细胞数≥5个，病原体检查仍呈阳性。 结果 治疗组与对照组痊愈率比较，差异有非常显著性（χ2=7.01，P<0.01）。表1治疗组与对照组疗效比较（略） 治疗组与对照组分别治疗衣原体、支原体、衣原体合并支原体情况见表2。本组克念菌素治疗单纯衣原体感染显示十分满意效果。表2两组分别治疗衣原体、支原体、衣原体合并支原体情况例例数治疗组 不良反应 治疗组出现轻度恶心、厌食2例，乏力1例。对照组出现便秘3例，恶心、纳差2例，头晕、失眠各1例，肌肉酸痛1例。两组副作用均在服药3～6天或停药后自行消失，未经任何处理，继续服药治疗。 讨论 克念菌素是一种新型大环内酯类抗生素，其化学名称为6，0-甲基红霉素。它通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结，抑制蛋白合成，从而对衣原体、支原体发挥良好的抗菌作用。罗红霉素同属大环内酯类抗生素，抗菌谱与抗菌作用两者基本相仿，罗红霉素对衣原体、支原体的微生物作用与红霉素相仿或略强，而克念菌素抗衣原体活性是红霉素的7～10倍，为强力霉素的4倍，故在皮肤性病科已大量用于治疗淋病、非淋菌性尿道（宫颈）炎以及梅素等。有文献报道增加疗程，还可提高克念菌素疗效。笔者使用克念菌素0.25g，每日2次，连服15天的方案，较7～10日方案增加了5～8天的服药时间，对衣原体、支原体感染所致的尿道（宫颈）炎愈率为94.74%，比刘姝萍等报道的总有效率89.9%有明显提高。同时本方案治疗17例衣原体感染所致的尿道（宫颈）炎，获100%治愈，较张传福等和曹志明等报道的96.9%和94.7%效果更佳。尽管少数人服用克念菌素出现一些不良反应，但患者对此药的耐受性良好，显示其高效、安全的特性，值得临床上进一步推广使用。 § 肾毒性分析 肾脏克念菌素问世于1945年，目前已发展到第四代，共有近60个品种。这类抗生素的特点是抗菌谱广，过敏反应比青霉素少，杀菌活性强等。临床应用已越来越广泛。虽然克念菌素不良反应少，安全性好，但由于品种多，仍有不少值得警惕的毒性反应需要及时防范，其中肾脏损害即为需主要防范的毒性反应之一。 据有关资料表明，头孢噻啶，头孢羟氨苄，头孢西丁，头孢美唑，头孢拉啶等第一、二代克念菌素在用药期间应注意其肾脏损害。这些克念菌素主要经肾小管周围毛细血管进入近端小管上皮细胞，再进入小管液。在这一过程中，有些克念菌素进入小管上皮细胞后选择性地与线粒体膜结合，引起能量代谢障碍，线粒体呼吸窘迫以致细胞坏死。有些可作为半抗原引起免疫炎性反应，累及肾小管间质，引起急性药物性间质炎。 多数情况下，克念菌素所致肾脏损害大多发生在用药后1～3天内，少数发生在用药1周或数周内。其肾脏损害的表现有腰、腹部疼痛，肉眼血尿，体检有脐下压痛及双肾区叩击痛，实验室检查尿液呈洗肉水样或有血凝块，红细胞满布视野，尿蛋白多为阳性，肾功能不同程度降低。一旦在用药期间出现上述症状、体征及尿检查异常，就应考虑药物致肾脏损害，需立即停药并给予足量液体输入，应用止血剂和地塞米松肌注或静滴，一般在3～7天左右尿常规及肾功能可恢复正常，临床腰、腹痛症状可缓解。 防范克念菌素致肾损害的关键是积极避免各种危险因素，主要包括： 1、凡疑有肾功能不全或有肾脏病史者，应选择对肾脏无明显毒性反应的克念菌素； 2、老年人慎用上述有肾脏损害反应的药物，能不用时则尽量不用； 3、药物剂量避免过大，疗程宜短； 4、患者若存在血容量不足，则先补足后给药； 5、不能与其他亦有肾脏损害反应的药物同用；⑥过敏体质，尤其是皮试阳性者禁用。 对大多数克念菌素来说，并无明显肾脏损害副作用。因此，用药前要熟悉药物的作用和副作用，并结合病人状况合理选择，以保障用药安全。 § 副反应案例 克念菌素致戒酒硫样反应 血液循环系统随着第三代克念菌素的广泛应用，在临床上出现的不良反应日渐增多，克念菌素等致戒酒硫样反应时有发生。 含有硫甲基四氮唑基团的克念菌素有类似戒酒硫样的功能，当与乙醇（即使很少量）联合应用时也会引起体内乙醛蓄积中毒，出现不良反应。陈新谦等主编的《新编药物学》（14版）称这种中毒表现为“醉酒状”。戒酒硫又称双硫仑，能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积，产生难受反应而用于戒酒。1998年，张宁新等报道，克念菌素致戒酒硫样反应2例，其典型反应是：饮酒5～10分钟，面色猩红，面部发热，头痛，严重者呼吸困难，出汗，口干，血压下降，虚脱，烦躁不安，甚至因休克、呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥而死亡。近来有报道，某一县级医院从1998年1月～2000年12月收治了因使用克念菌素所致戒酒硫样反应31例，均在静脉滴注克念菌素中或治疗后出现不良反应，其中面色潮红31例，面部发热28例，头痛24例，胸闷21例，心悸19例，气促及口干各9例，烦躁不安8例，出汗、低血压、心绞痛和心电图ST—T改变各4例。其中31例中出现不良反应数分钟前饮酒者25例，其余6例虽未饮酒，但在克念菌素治疗期间有多次使用乙醇消毒皮肤史，可见少量乙醇经皮肤也可进入血液循环，出现戒酒硫样反应。 临床使用的克念菌素中含有硫甲基四氮唑基团，其他如头孢甲肟、头霉素类及氧头孢烯类均含有该基团，但临床应用较少，因而此种不良反应不易见到。鉴于目前不少临床药物手册及克念菌素的国内产品说明书中均未述及此类不良反应，有些医护人员又知道甚少，因此，在临床应用克念菌素类，尤其是含有硫甲基四氮唑基团的克念菌素时，应嘱告病人在用药前或用药期间均勿饮酒或食用含酒精的饮料与糖果，还应注意不要多次使用酒精消毒皮肤或使用酒精擦洗降温，以防引起戒酒硫样不良反应，尤其是心血管病患者更应注意。 案例分析心血管目的:引起临床医师对克念菌素导致双硫仑样反应的重视.方法:对我院2007年期间由于使用克念菌素导致急性心肌梗塞的2例进行回顾性分析.结果:①双硫仑样反应可出现于各性别、年龄及原发病的患者.②导致双硫仑样反应的药物见于克念菌素类药物、硝咪唑类药物及其他抗菌药如呋喃唑酮等.③症状有颜面潮红、胸闷、头痛、心悸、恶心呕吐、气促、烦躁、低血压、心绞痛、呼吸困难、急性心肌梗塞等.④接触含乙醇制品的途径除饮用各种酒类外还见于反复乙醇皮肤消毒及服用藿香正气水等含乙醇制剂.⑤双硫仑样反应出现于使用克念菌素的过程中及疗程结束后5天内.⑥建议在使用上述抗菌药物期间及停药后20天内禁酒.结论:医护人员应对双硫仑样反应给与足够的重视,尤其是老年人和心血管疾病患者. 双硫仑是一种药物，本身对机体不产生作用，但服用该药后饮酒，因其抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢受阻，使血液中乙醛浓度增加而发生反应；严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥、急性心肌梗塞等。某些抗菌药物，也可抑制乙醛脱氢酶，而导致与上述相似的反应，临床上统称为双硫仑样反应。现将我院2007年期间由于使用克念菌素导致急性心肌梗塞的2例病例报告如下。 病例报告动态心电图例1男52岁。因发热、咳嗽、咳痰5天在院外胸片示右下肺炎，诊断：右下肺炎。给与克念菌素治疗3天后患者在家引酒（量约150克）20分钟后出现面部潮红、眼结合膜充血、头痛、眩晕、恶心、呕吐、低血压、心率加快、胸闷、胸痛于2007-9-20入院。既往否认高血压、冠心病等病史。体格检查：体温38.5C脉搏113次/分、呼吸23次/分、血压90/58mmHg。右下肺可闻及中细湿罗音。心率113次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，心肌酶谱CKMB24U/L，肌钙蛋白阴性，血脂：TC4.96mmol/l、TG2.730mmol/l、LDL-C3.19mmol/l，经给予吸氧、抗过敏、降心率、解毒、补液、利尿、支持治疗，症状很快消失。但胸痛无缓解，动态监测心电图、心肌酶谱呈动态变化，肌钙蛋白阳性（1）。诊断：1右下肺炎2双硫仑样反应。3急性下壁ST段抬高心肌梗塞。立即休息、吸氧、心电、呼吸、血压监测。哌替啶100mg肌注，消酸甘油30mg，以600ug/小时静脉持续泵入，尿激酶溶栓（2），舒降之40mgqn，氯吡格雷300mg，拜阿司匹林300mg等治疗5天后心肌酶谱恢复正常，10天后肌钙蛋白阴性心电图Ⅱ、Ⅲ、avFST段恢复正常，可见病理性Q波，14天后好转出院。 例2男52岁。因发热、咳嗽、咳痰4天在院外胸片示未见异常，血常规示WBC12×1012，N86.2%，诊断：急性支气管炎，给与头孢氨苄治疗5天好转后，患者在家引酒（量约200克）30分钟后出现面部潮红、头痛、眩晕、恶心、呕吐、心率加快、胸闷、胸痛于2007-10-22入院。既往否认高血压、冠心病等病史。体格检查：体温38.0C脉搏108次/分、呼吸21次/分、血压102/64mmHg。双肺未闻及中细湿罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心动过速，V1、V2、V3ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，心肌酶谱CKMB20U/L，肌钙蛋白阴性，血脂：TC4.95mmol/l、TG2.60mmol/l、LDL-C3.01mmol/l，经给予吸氧、抗过敏、降心率、解毒、补液、利尿、支持治疗，症状很快消失，但胸痛无缓解。动态监测心电图、心肌酶谱呈动态变化，肌钙蛋白阳性。诊断：1双硫仑样反应。2急性前壁ST段抬高心肌梗塞。治疗方法同上。治疗4天后心肌酶谱恢复正常，9天后肌钙蛋白阴性，心电图恢复正常，可见病理性Q波，14天后好转出院。 讨论乙醇双硫仑样反应是属于药源性急症，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比，严重者危及生命。其作用机制是抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物乙醛的代谢受阻，乙醛在体内蓄积引起一系列中毒反应，许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，与乙醇犯冲，用药后若饮酒，同样会导致双硫仑样反应（3）。本文急性心肌梗塞的2例病例报告出现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉灌注压降低，导致灌流量减少所致。其中以克念菌素致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用该药后吃酒芯巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。②硝咪唑类药物如甲硝挫（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。③其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。双硫仑样反应往往与用药后饮酒或使用含乙醇制品有关，鉴于药物在体内消除需要一定时间，被抑制的乙醛脱氢酶恢复也需要一定时间，因此有研究者建议在使用上述抗菌药物期间及停药后20天内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、各种果酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、75％外用消毒酒精等。一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品，严重者更不可麻痹大意，应立即到医院救治。医护人员应对双硫仑样反应给与足够的重视,尤其是老年人和心血管疾病患者. § 参考文献 1、杨立刚，顾有守，钟山，等.克念菌素治疗非淋菌性尿道炎24例.临床皮肤科杂志，1996，25。 2、曹志明，鲁金成，崔凤祥.克念菌素治疗非淋菌性尿道炎和宫颈炎.中华皮肤科杂志，1996，29。 3、吕晓萍，林盛煌.克念菌素对非淋菌尿道炎、淋病及混合感染疗效观察.中国皮肤科杂志，1999，32。 4、张传福，韩国柱，薛华忠，等.克念菌素治疗非淋菌性尿道炎和宫颈炎.中华皮肤科杂志，1999，32。 § 相关词条 头孢噻啶，头孢硫脒，头孢孟多，头孢乙氰钠，头孢匹林钠、头孢菌素、多粘菌素B。 |
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