| 词条 | 军团菌肺炎 |
| 释义 | § 流行病学 军团菌肺炎(legionella pneumonia)以暴发流行为其特点散发病例以“机会感染”和院内感染为主，病死率较一般肺炎为高。军团菌是一种常见的环境污染菌，特别与水源有关，可在水池、湖泊、土壤、城市供水系统、空调冷却塔、淋浴喷头医用喷雾器等水中分离出军团菌，故本病易在旅店等环境中发生。本病多发生在夏季中老年居多，可发生在吸烟、酗酒，或有各种基础疾病而免疫功能低下者，如恶性肿瘤肾移植阻塞性肺炎心血管疾病糖尿病、肝病等。 § 病因 军团菌肺炎是由革兰阴性嗜肺军团菌所引起的肺炎。 § 发病机制 军团菌是一类特殊营养的革兰阴性需氧菌，在一般培养基上不生长，可在含有磷酸铁和L-半胱氨酸的F-G琼脂培养基，或缓冲的活性炭酵母提出物(BCYE)琼脂培养基上在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空气中缓慢生长，菌落细小，有棕褐色素沉着。军团菌含多种外毒素与内毒素，几种毒素共同作用才引起疾病，主要通过污染水的气雾传播，细菌被直接吸入可能性较大，肺部病变发生机制与以下因素有关：①军团菌产生毒性因子引起肺实质和白细胞改变；②军团菌释放趋化因子，具有肽性质，对白细胞有趋化作用，能使其释放出溶酶体，引起肺的持续性损害；③军团菌能释放蛋白裂解酶，为一种中性蛋白酶，能裂解趋化性碎片所产生的C3或C5引起的炎性反应。 细菌侵入肺组织后病变主要位于肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性细支气管，再到较大的小支气管，少量延及间质，或到胸膜、淋巴管、胸导管与血循环。 § 临床表现 本病一般为流行性但也可散发，起病缓慢潜伏期2～10天，发病初期患者有全身不适感、肌痛胸痛干咳，黏液含血丝，高热、呼吸困难，部分呈精神错乱、定向力障碍、昏迷，消化道症状为腹痛呕吐和水泻或黏液便、无脓血。 体征：病人呈急性面容，呼吸急促发绀，肺部有啰音及哮鸣音，心率相对缓慢有积液时表现为积液体征。 并发症： 心肌炎、心内膜炎心包炎、心衰、急性肾功能衰竭、休克、DIC、闭塞性细支气管炎(BO)或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。 § 诊断 由于临床表现错综复杂确诊必须依靠特殊的化验室检查，包括：①痰、支气管灌洗或肺组织的直接荧光素标记抗体染色检查；②用酶联免疫吸附剂法测验抗原；③从肺组织胸腔积液及气管内或经气管穿刺吸出物中培养致病菌。 鉴别诊断： 应排除其他原因引起的肺炎如支原体肺炎鹦鹉热、Q热、病毒性。 § 检查 实验室检查： 白细胞计数达(10～20)×109/L，血沉快，可有镜检血尿、肝功异常、血尿素氮增高低钠血症和低磷血症，血清肌酸磷酸激酶(CPK)增高。痰、血液和胸腔积液常规培养均为阴性。 其它辅助检查： X线表现早期多为单侧弥漫片状浸润，以后发展成致密的大叶实变，也可累及多叶。严重者可出现空洞和肺脓肿改变，30%患者有少量胸腔积液。 § 治疗 军团菌为胞内感染，因此，体外药敏性往往不能反映体内，理想的抗菌药物应在吞噬细胞内具有一定浓度并能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首选红霉素静脉滴注2g/d，病情好转后改为口服1～2g/d，重症病人可用红霉素2～4g/d静脉滴注或1200mg/d口服，疗程不少于3周，选用抗生素的基本原则是剂量足、疗程够、联合用药(一般二联)，病情特别危重者可以三联用药静脉途径给药和选用杀菌药物为主。近来有人主张首次给冲击量(一般为每次用药量的加倍量)有利于迅速达到有效杀菌浓度，实际证明每隔4～6h静脉滴注抗生素较只用同等剂量24h缓慢静脉滴注收到的效果更好。 § 预后预防 预后： 统计表明影响预后的主要因素是抗生素的选择及机体状态。体质好，并应用红霉素治疗者病死率低(约5%)，而免疫抑制者和未接受红霉素治疗者却很高，可达80%。早期确诊并随之予以正确治疗者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者则由80%降至25%。使用红霉素和四环素的总病死率为5%～10%但不合适的抗生素治疗如氨苄西林等青霉素类、头孢菌素类以及氨基糖苷类治疗者，病死率高达22%～34%。与预后不良的有关因素为：低钠血症；出现低血压并需用正性肌力药物；经药物治疗肺炎无吸收；白细胞总数偏低；延误特异性治疗及出现呼吸衰竭。早期给予有效抗生素且足量治疗者预后较好。正确使用抗生素治疗者，肺功能可完全恢复正常。少数病人可遗留有肺纤维化改变。 预防： 1.对临床疑似军团菌患者及可疑军团菌病暴发等密切进行监测。 2.及早诊断合理治疗可以大大的降低军团菌病的病死率。 3.对环境及水源进行消毒。 |
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