| 词条 | 乙型肝炎疫苗 |
| 释义 | § 简介 乙型肝炎疫苗 乙型肝炎(乙肝)是由乙肝病毒引起的、以肝脏为主要病变并可累及多器官损害的一种传染病。乙肝分布十分广泛，在全世界各地都有不同程度流行。我国是乙肝的高发区，人群中有60%的人被乙肝病毒感染，10%的人群乙肝表面抗原(HBsAg)阳性。我省乙肝感染率更是高达75.3%。乙肝主要侵犯儿童及青壮年，是我国病毒性肝炎的主要流行型。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是当前威胁人类健康的重要传染病，是一个严重的公共卫生问题，被WHO列为要加强控制并最终消灭的传染病。注射乙肝疫苗是预防和控制乙肝的最有效的措施之一。 乙肝病毒属DNA病毒科，有三种外壳的基因编码。乙肝病毒具有五种抗原抗体系统：即表面抗原抗体(HBsAg与抗-HBs)、e抗原抗体(HBeAg与抗-HBe)、核心抗原抗体(HBcAg与抗-HBc)、x抗原抗体(HBxAg与抗-HBx)和HBv-DNA。有临床意义的主要有HBsAg与抗-HBs、HBeAg与抗-HBe和抗-HBc，简称"两对半"。 临床主要表现为食欲减退、恶心、厌油、乏力、巩膜黄染、黄色尿、肝脏肿大、肝区痛等。 目前我国生产的乙肝疫苗为基因重组乙肝疫苗。血源乙肝疫苗现已停止生产使用。基因重组乙肝疫苗又分为哺乳动物细胞表达的疫苗和重组酵母乙肝疫苗。[1] § 基因重组乙肝疫苗 乙肝基因工程(CHO)疫苗 本疫苗系用基因工程技术将乙型肝炎表面抗原基因片段重组到中国仓鼠卵巢细胞(CHO)内，通过对细胞培养增殖，增殖分泌乙肝表面抗原(HBsAg)于培养液中，经纯化加佐剂氢氧化铝后制成。疫苗外观有轻微乳白色沉淀。 1.接种对象 (1)乙肝易感者(表面抗原阴性，转氨酶正常)。 ⑵用于阻断母婴传播。给HBsAg和HBeAg均为阳性母亲所生新生婴儿接种更为重要，最好联合使用乙肝免疫球蛋白。 2.使用方法 (1)一般易感者使用10ug/支，免疫程序为0、1、6。每次注射1支，1个月及6个月时注射第2，3针。 (2)全程注射3次。新生儿使用20μg/支，第1针在出生后24小时内注射，其余两针与一般易感者相同。 (3)高危人群，如血液透析病人及职业性与乙肝患者密切接触者，亦可用20ug/支。 (4)注射部位为上臂三角肌肌内。 3.免疫效果 乙肝基因工程疫苗自1992年获得生产文号投入大量生产以来，免疫接种后安全可靠。血清学效果优于血源乙肝疫苗。两种疫苗可以互相使用。对以前曾经用过血源疫苗未完成全程免疫的儿童，再用乙肝基因工程疫苗补充全程或加强免疫，同样可以获得满意效果。 4.接种反应及禁忌症 ①接种反应 本疫苗很少有不良反应。个别人亦有中、低度发热，或注射局部微痛，24小时内消失。 ②禁忌症 凡发热及患有急性或慢性严重疾病者及有过敏史者禁止使用。 5.注意事项 (1)安瓿破裂、疫苗变质或有摇不散的块状物，不得使用。 (2)疫苗注射前要充分摇匀。 (3)接种疫苗时认明10ug/支及20μg/支两种规格。 6.贮运条件和有效期 乙肝基因工程疫苗应于2-8℃条件下贮运，严防冻结。疫苗有效期为2年。 重组酵母乙肝疫苗 利用现代基因工程技术，构建含有乙肝病毒表面抗原基因的重组质粒，经此重组质粒转化的酵母能在繁殖过程中产生乙肝病毒表面抗原，经破碎酵母菌体，乙肝病毒表面抗原释放经纯化、灭活加佐剂氢氧化铝后制成乙肝疫苗。重组酵母乙肝疫苗为adw亚型，用于预防所有已知亚型的乙肝病毒的感染。 1.接种对象 (1)乙肝易感者(表面抗原阴性，转氨酶正常)。 ⑵用于阻断母婴传播。给HBsAg和HBeAg均为阳性母亲所生新生婴儿接种更为重要，最好联合使用乙肝免疫球蛋白。 2.使用方法 (1)一般易感者使用5μg/支，每次注射0.5ml，1个月及6个月时注射第2，3针，全过程注射3次。 (2)乙肝病毒表面抗原阳性母亲新生儿注射剂量同样为5ug/支，但第1针须在出生后24小时内完成。然后于1个月及6个月时注射第2、3针。我国有些地方，为提高乙肝母婴阻断率，也有第1次用10ug重组酵母乙肝疫苗(两支5ug疫苗合用)同时肌肉注射的。可获得更好的免疫效果。 注射部位为上臂三角肌肌内。 3.免疫效果 重组酵母乙肝疫苗与血源乙肝疫苗具有相同的血清学效果。在阻断母婴传播方面，重组酵母乙肝疫苗明显优于血源乙肝疫苗，3剂5μg只支可阻断母婴传播率95%以上。这两种疫苗可以互相使用，即用血源乙肝疫苗接种第1针、第2针免疫接种的人，可以用重组酵母乙肝疫苗完成第2或第3针免疫接种，反之亦然。 4.接种反应及禁忌症 ①接种反应 接种后偶见注射部位红肿或疼痛、发热和头痛。一般不需处理。 ②禁忌症 患有肝炎、急性感染、其他严重疾病及对酵母或疫苗中任何成分过敏者禁用。 5.注意事项 疫苗规格为0.5ml，内含5μg乙肝病毒表面抗原。 安瓿破裂、有摇不散的块状物，不得使用。使用时应充分摇匀。应备有1:1000肾上腺素，以便过敏反应抢救时使用。 6.贮运条件和有效期 重组酵母乙肝疫苗于2-8℃条件下贮运，严防冻结。有效期为2年。 [2] § 乙型肝炎免疫球蛋白 乙型肝炎疫苗 乙型肝炎免疫球蛋白是经乙型肝炎免疫健康人后采集的高效价血浆或血清经低温乙醇法分离提取，结合低PH孵化病毒灭活处理的免疫球蛋白制剂。液体制剂为接近无色，可带乳光或淡黄色澄明液体，含硫柳汞防腐剂。丙种球蛋白占总蛋白质90%以上，每瓶含乙型肝炎表面抗体效价不低于100IU。主要用于乙型肝炎的预防。属被动免疫制剂。 1.接种对象 (1)密切接触乙型肝炎患者的易感者。 (2)新生儿。特别是乙肝病人或乙型肝炎病毒携带者(HBsAg和HBeAg阳性)母亲所生的婴儿。 2.使用方法 ⑴乙型肝炎预防 儿童一次注射100～200IU，成人为200～400IU，必要时可间隔3～4周再注射一次。 (2)母婴阻断。患乙型肝炎、HBsAg和HBeAg阳性母亲所生的婴儿出生24小时内注射100～200IU。注射乙型肝炎免疫球蛋白2～4周再接种乙肝疫苗。 (3)本品为液体制剂，注射部位一般在上臂三角肌附着处或臀大肌外上1/4处。皮肤用75%的乙醇消毒后肌肉注射。 3.免疫效果 乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗联合使用，注射后乙肝表面抗体阳转率可达95%以上；对患乙型肝炎、HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生的新生儿保护率达85%以上。 4.接种反应及禁忌症 ①接种反应 乙型肝炎免疫球蛋白属同种异体蛋白，故注射后反应很小。注射局部有轻微疼痛，但不久即消失。全身反应可有低热和不适，不久即退。 ②禁忌症 一般无禁忌症，使用时亦不必作过敏试验。 5.注意事项 (1)如安瓿破裂、瓶签不清楚、过期，不得使用。 (2)液体制剂应为澄明或可带乳光液体。如有摇不散的沉淀物或异物，不可使用。液体制剂久存可能出现微量沉淀，但一经摇动应可立即消散。 (3)瓶子打开后，制品应一次注射完毕，不得分次使用。 (4)本疫苗在注射前要充分摇匀。 6.贮运条件和有效期 本品于2～8℃条件下贮运。自效价测定合格之日起，液体制品有效期为3年。必须在有效期内使用。 § 临床研究 治疗性疫苗与预防性疫苗无论疫苗成份、应用对象和作用机制都不相同；一些实验和临床研究已提示疫苗用于慢性HBV感染的可能性。 一、表面抗原疫苗：（1）实验研究：给HBV转基因小鼠注射HB疫苗，有些是效应者，有些则是无效应者。效应者小鼠的树状突细胞诱导T细胞增殖和抗HBs产生的能力显著较强，树状突细胞的激活对治疗性疫苗的效应是关键的。（2）临床试验：一个初期研究对46例慢性乙型肝炎病人给HB疫苗，按标准免疫方案，但每月注射1次，共3次，疫苗效应者和无效应者中64．2％继续用IFNα治疗。最终有28／46例(60。9％)血清HBV DNA消失。这一效应率与作为对照的43例单用IFNα的病人并无显著差异。我国各地都试用过HB疫苗(单用或联合猪苓多糖等)，并无肯定的结果。前S2／S疫苗比S疫苗预防效应率较高，用于治疗有待更多的临床试验。试图以普通预防用HB疫苗治疗慢性肝炎病人，表明无效也无害。 二、免疫复合物疫苗：以鸭乙型肝炎病毒(DHBV)实验感染的一日龄雏鸭，发现对病毒抗原DHBsAg和DHBcAg免疫耐受，以含Freund完全免疫佐剂的病毒抗原注射不引起免疫应答。用灭活金葡菌作为固相基质，通过抗体分子(兔抗HBs血清)偶联特异性抗原(纯化DHBsAg)，构建一种复合物作为免疫原，给免疫耐受鸭注射3次，17只中有12只血清DHBV DNA消失、DHBsAg清除；16只中的8只可检出低滴度的抗DHBs。 以HB疫苗加人抗HBs作成抗原过剩的免疫原性复合物，接种小鼠的实验研究表明，抗体将抗原凝聚成较大分子，增加APC的摄人，从而加强了抗原的免疫原性。上调APC对HBsAg的处理和提呈，激活T细胞应答性，增加IL-2和IFN7的产生，有较高比率的IgG2a。已进行小范围的临床试验，疗效还需较大范围的临床考核。 三、T细胞表位疫苗：在急性乙型肝炎，CTL是多克隆和多特异性的，多数病人可识别多个表位。在慢性乙型肝炎则不然；单克隆的CTL只对病毒的单一或少数表位，且应答性很弱，因而感染得以持续。以HBcAg的T细胞表位肽段作为疫苗抗原。在转基因小鼠中证明能诱导特异的CTL，性质和幅度近似在急性乙型肝炎中所见，故可能对慢性肝炎有治疗作用。灰质炎疫苗用作T细胞疫苗载体，构建能表达HBV／CTL表位的重组灰质炎病毒，插入的外源基因能稳定表达，在小鼠实验中能引起对HBsAg的显著的CTL应答。 四、DNA疫苗：DNA疫苗不仅有预防作用，也提供了终止慢性HBV感染的前景。携带HBV结构蛋白信息的DNA疫苗，可诱导很强的抗原特异、MHC—Ⅱ限制、对HBV外膜和核壳抗原的CD4+T细胞应答，优势释放Thl型细胞因子；同时诱导很强的MHC-I限制的CD8+应答，这类应答可在首次注射后10—16日发生。DNA疫苗可启动更有效的抗原提呈途径，增强对外膜蛋白的免疫原性，对慢性HBV感染者可望打破其免疫耐受性。 待解决的问题：对安全性的主要顾虑是其可能持久内源性表达外来抗原、产生抗DNA抗体而引起不良反应；或与宿主细胞DNA整合而致细胞转化(癌变)。虽在动物模型中未发现上述问题，人体应用还有待更审慎的研究。迄今也只是用小鼠进行实验研究，但小鼠不感染HBV，基因免疫的小鼠难以阐明DNA疫苗的保护性，且小鼠免疫性与人也未必一致。 § 接种对象 乙肝疫苗接种对象为乙肝易感者，他们包括： （１）婴幼儿，尤其是乙肝表面抗原阳性母亲所生的新生儿。 （２）从目前所获得的资料来看，乙肝的发病率以城市青壮年较高，且多为无黄疸型。说明在某些流行地区，青壮年也是易感人群，应作为接种对象。 （３）与乙肝患者有密切接触的专业人员，因为医务人员与患者之间也可以互相传播。 § 为何要打乙肝疫苗 乙肝疫苗可以成功预防乙肝病毒的感染，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。 现有的肝硬化、肝癌多从乙肝发展而来，成功地预防乙肝，实际就是防硬化、防肝癌第一针。目前乙肝疫苗较便宜，每支几元钱，民众都能接受。 乙肝疫苗能预防乙肝的原理简单的说就是：乙肝疫苗其实就是制备乙肝病毒表面的某些有效蛋白，这些蛋白接种人体后，免疫细胞会产生“特异性武器”（抗体）来对抗乙肝病毒，而接种者本身不会被感染。当人体接触乙肝病毒的时候，这种早已存在于体内的“特异性武器”就会立即“开火”，清除病毒，抵御感染。 § 年龄适用 对新生儿来讲，出生时注射一次，然后在1、 6个月或1、2、7个月时注射3 剂量，在婴儿时期漏掉接种的孩子也应该被免疫接种。 我的孩子需要吗？乙型肝炎是一种能使肝脏发炎的病毒。而乙型肝炎疫苗能同时预防急性肝炎和所谓的乙型肝炎病毒的“长期携带”。乙型肝炎的长期携带者体内含有病毒，但却没有什么征兆。这些人将来更容易得肝功能障碍。大概1/4的该病毒携带者会在成年时期患上肝癌。 有效吗？ 98%的乙型肝炎疫苗都是非常有效的。 有副作用吗？ 1/100至1/15的使用者会出现疼痛和发热的症状。 § 制法 取国家批准的重组酵母乙型肝炎疫苗的原始菌种，经一代扩增，制成生产菌种，逐级扩增后接种于发酵罐，在适宜温度和时间内进行三级发酵，收集细胞，经破碎，吸附粗提，疏水色谱法精提乙型肝炎表面抗原，再经硫氰酸盐处理，除菌滤过，甲醛灭活，氢氧化铝吸附等，加入硫柳汞作为防腐剂。取国家批准的重组CHO乙型肝炎疫苗的细胞株，用静置培养或旋转法培养细胞，当乙型肝炎表面抗原的分泌量达到每1.0mg/L时，收获培养液，经硫酸铵盐析，2～3次密度梯度离心和色谱法纯化后，再经浓缩，除菌滤过，甲醛灭活，氢氧化铝吸附等，加硫柳汞作为防腐剂，分装制成。 § 临床意义 血源乙肝疫苗经过十年上亿人份人群接种，证明具有良好的安全性的免疫原性，但存在对生产者和献血者健康有潜在危险性，生产成本高等缺陷，我国已经完成同重组乙肝疫苗对血源疫苗的替代工作。 § 乙型肝炎传播途径 1．经血传播：输入血液或血液制品、采血及操作中乙肝病毒污染医疗器械。 2．母婴传播：胎盘、分娩、哺乳、喂养等，包括①产前或子宫内传播；②围产期传播，主要发生在分娩过程 ；③产后传播，即母亲在喂养过程中，通过乳汁、唾液等将乙肝病毒传播给婴儿。 3．性接触传播：乙肝病毒或病毒携带者的唾液、精液、阴道分泌物、汗液、泪液等。 4．日常生活接触传播：如家庭、学校、军营中生活密切接触传染。[3] § 乙肝病毒的严重性 我国乙肝的感染率约60％，乙肝表面抗原的携带率约10％，即有1.2亿人携带乙肝病毒；每年约有30万人最终将死于乙肝有关的慢性疾病。可见，乙肝病毒感染面大，传染性强，致病性重，给人们造成的身心健康损失和经济损失极大。 § 预防措施 最有效的预防乙型肝炎的措施就是免疫接种。 1．主动免疫接种乙肝疫苗，刺激机体产生保护性抗体，预防作用持久，适用于所有易感人群。 2．被动免疫注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），主要用于接触后的紧急和暂时性预防，如母婴阻断。 § 预防方法 1．一般新生儿、儿童、成年人接种乙肝疫苗10UG/支，按0、1、6月免疫，三角肌肌内注射。 2．高危人群，尤其是HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗20UG/支，按0、1、6月免疫，三角肌肌内注射。 3．HBsAg和HBeAg阳性母亲的新生儿联合使用HBIG与乙肝疫苗20UG/支。即在出生后6小时内，肌内注射1支HBIG（100IU/ML），2－4周后开始注射第一针乙肝疫苗，第二、三针间隔与一般新生儿相同。 § 基础与应用研究 乙型肝炎疫苗 乙型肝炎的治疗可分为两大类：一类为抗病毒治疗，另一类为免疫治疗。由于在乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus，HBV)持续性感染中，宿主免疫应答异常是主要的发病机制，正确地调动宿主的免疫应答，适当地调动宿主自身的免疫应答，使HBV感染者恢复健康是免疫治疗的目的。由于持续性HBV感染者的免疫异常情况各有不同，因此在制订免疫治疗方案时应“个样化”，既要考虑感染者体内病毒复制的程度、病毒株是否已有“复合性变异”，又要了解感染者的细胞免疫状态、体液免疫状态、是否存在自身免疫性损伤或肝外感染及病变等。在此基础上实事求是地制订哓疫治疗方案以达到不同层次的治疗要求,即“阶梯化”。 一、慢性乙型肝炎发病与免疫机制的基础研究进展 1、树突状细胞(dendriticcells，DC)呈递抗原的重要性：Akbar等对43只HBV转基因鼠进行了长期注射乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)治疗性疫苗，发现有23只鼠发生免疫应答，表现为DC细胞表面主要组织相容性复合物Ⅱ类抗原及其CD86抗原表达上调，产生较高水平的白细胞介素-1L(interleukin-12，IL-12)及在DC-T细胞混合培养中产生较多的IL-2与肿瘤坏死因子a。这些鼠血清HBsAg被清除，血清乙型肝炎a抗原及HBVDNA水平下降。其它鼠的DC无类似改变则疫苗无治疗效果。认为在特异性免疫治疗前先上调DC功能将会有更良好的治疗效果。为改变抗原递呈细胞不能正常地呈递抗原并激活CD4、CD8和细胞免疫，You等用逆转录病毒载体作基因修饰使鼠DC分泌HBc与IgGFc段的融合蛋白，通过DC受体介导，使抗原可通过DC主要组织相容性复合物I途径呈递抗原直接激活细胞毒性T淋巴细胞，诱生针对乙型肝炎核心抗原的免疫应答，其效果可增强约1000倍。 2、CDsT细胞的功能性研究：为了解CD8细胞在HBV感染中的致病机制，Maini等用体外扩增T细胞结合人类白细胞抗原-肽-四重体直接计数人外周血及肝内侵润的HBV特异性CD8细胞的数目，发现在肝脏无病理性损伤和HBV复制的患者中，肝内有更高比例的HBVCDs细胞；而在肝内有T细胞侵润及出现病变的患者中，肝HBV特异性T细胞的比例相对较低。在后一类患者中因浸润T细胞较多，故其HBVCDs细胞的绝对数与前一类患者相似。在病毒血症滴度高且有肝脏炎症病变的患者中，CD8细胞经特异性HBV识别并激活后，表现为与抑制HBV复制相关。结果显示有效的HBV特异CD8细胞应答及抑制病毒复制与肝脏损伤间无直接联系。似乎当HBV特异的CD8细胞应答不能控制病毒复制的情况下，则通过体内非HBV特异的T细胞而造成肝脏损伤。这一结果与在转基因鼠重症肝炎模型中所发现的现象相符，即肝组织损伤是在出现特异性CD8细胞浸润之后，当非抗原一特异的CD8细胞浸润时才发生。在黑猩猩感染HBV的研究中也发现当大部分HBV已被清除，肝内及浸润大量CD8细胞后才出现肝组织损伤。因此推测造成肝组织损伤的不是HBV特异的CD8细胞。研究结果说明不仅需要研究CD8细胞的数目，还需研究其功能，特别是要确定CD8细胞是否为HBV特异的CD8细胞。 进一步研究发现在慢性乙型肝炎感染者中HBV特异的CD8细胞有不同的变化，包括缺失、无反应性或不同程度的功能性改变。在病毒抗原滴度高的慢性乙型肝炎患者中，有一定数量的“非典型耐受”CD8细胞。在体外培养后这些CD8细胞可经激活增殖，裂解靶细胞并产生抗病毒的细胞因子。这些细胞的特点为对人类白细胞抗原-肽-四重体结合力明显低下。有意义的是这种特异性的改变仅限于针对HBsAg。结果显示CD8细胞功能性改变对不同病毒抗原的应答不同，在慢性乙型肝炎感染者中CD8功能性缺陷主要限于HBsAg。最近在HBV转基因鼠中也比较了动物对病毒包膜抗原及多聚酶抗原特异的CD8细胞的免疫应答，发现用DNA免疫虽可出现对多聚酶抗原的细胞毒性T淋巴细胞应答，但不影响HBV动物体内的复制，也不与肝功能改善相关。因此对HBV的耐受性只针对病毒包膜抗原而不针对多聚酶抗原，明确了调节HBV患者的免疫应答性应主要针对HBsAg。 3、非特异性免疫细胞的作用：除对病毒特异性细胞免疫研究外，学者们也研究了非特异免疫应答是否也具有抑制HBV复制的功能。在HBV转基因鼠中注射一剂(a一半乳糖脂酰硝氨)，通过将糖脂经CDld呈递给V014+NK11+T细胞，HBV转基因鼠肝内可测及干扰素a、B和Y，同时发现肝内HBV停止复制。但是在肝内出现的NKT细胞是短暂的，很快消失，其机理可能为活化后导致NKT细胞死亡。在敲除干扰素a/B或r基因的小鼠中再注入a-GalCer则无此作用。因此推测抑制HBV复制的机制为先有NKT细胞活化并继而活化自然杀细胞(naturalkiller，NK)细胞，分泌抗病毒的细胞因子。在用缺陷型腺病毒感染的小鼠中，学者们也发现NK细胞可在无T细胞的条件下引起肝细胞凋亡，并诱生r干扰素。NK细胞还可通过启动病毒特异的T细胞，促进其分泌r干扰素。 二、治疗性疫苗的研究进展 早在1994年由法国巴斯德研究所首次进入临床研究的含有PreS2及S抗原的治疗疫苗，至今已完成Ⅱ期I临床研究。结果发现无论用CHO细胞表达的PreS2／S抗原或酵母菌表达的重组HBsAg均未能显著降低血清HBVDNA。美国学者用CY-1899T细胞疫苗(含有HBV核心抗原第18-27位氨基酸免疫90名慢性乙型肝炎患者，虽然可诱生低度的细胞毒性T淋巴细胞应答，最高仅为10个裂解单位Lyric units，但并不与清除病毒相关。临床研究显示这一候选疫苗虽无严重不良反应，但对改善肝功能或降低病毒抗原均无显著作用。14名慢性乙型肝炎患者应用血源HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白复合物治疗性疫苗的结果显示，9名患者血清HBVDNA阴转，6名HBsAg阴转，2名出现抗-HBe，但患者的血清HBsAg无变化。改用酵母菌表达的重组HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白治疗性疫苗，现已进入I期临床研究。此外，应用重组表达Presl／PreS2／HBsAg作为治疗性疫苗的临床研究尚在观察中。最近， 以色列与美国学者采用260U至40000U的人抗-HBs单克隆抗体给27名慢性乙型肝炎患者作静脉滴注。以抗体一抗原克分子比为1：2～1：20进行免疫，每月1次共12次，可致血清HBsAg降至不能测及的水平，且HBVDNA滴度也降低，患者无不良反应，但这一治疗作用是短暂的。德国学者用皮内注射HBsAg加口服拉米夫定加皮下注射IL-2，3个月后，7／9疫苗加拉米夫定及与2／5疫苗加IL-2加拉米夫定治疗者HBVDNA转阴，初步显示有一定治疗效果。 目前尚处于研究阶段的免疫治疗制剂主要为用病毒抗原加不同佐剂或用不同重组DNA免疫。用HBsAg-抗-HBs-重组质粒DNA三重复合物型疫苗，用多肽-DNA组建针对人类白细胞抗原-A2.1和人类白细胞抗原11限制性肽加Th细胞表位及内浆网转位信号序列的DNA疫苗，以诱导T细胞或抗体HBsAg表位组成嵌合抗原的DNA免疫原。此外，还在携带HBV的黑猩猩中先用DNA免疫，再用重组含HBVDNA的金丝雀痘苗加强免疫。一周后，动物血清HBVDNA下降400倍并持续为HBVDNA阴性达186周，血清HBsAg滴度仅有短暂下降。应用CPG寡核苷酸加HBsAg阳性转基因鼠中可清除血清中的HBsAg并诱生特异的抗-HBs，且可调节肝内HBVmRNA的表达。 近来研究的进展主要有6点：(1)明确了乙型肝炎治疗性疫苗免疫耐受抗原为包膜抗原，以针对HBsAg为耐受原的为首选候选疫苗。(2)候选疫苗应既可增强呈抗原呈递细胞的递抗原功能，又需促进DC-T细胞间的相互作用。(3)候选疫苗应能促进HBV特异的CD8杀伤细胞作用，但应尽量减少激活非特异CD8的作用。(4)治疗过程中，除及时了解HBV特异的CD8及所分泌细胞因子的情况，还应了解NKT及NK细胞的应答。(5)至今并末发现治疗性疫苗诱发肝细胞坏死等严重不良反应。(6)建立检测CD8细胞及其功能及NK、T细胞功能的方法，在进行临床试验中予以随访，既可防止出现不良反应，又可促进基础结合临床研究，从而获得治疗性乙型肝炎疫苗有价值的科学资料。 § 高危人群的免疫策略 高危婴儿 一、早产儿和低体重儿：以往认为早产儿和体重儿对疫苗应答低于足月产儿，但最近一项大样本的研究得出相反的结果，Belloni对1727名足月产儿和241名早产儿（＜38周＝接种HB疫苗后的免疫应答进行研究，显示低体重儿（＜2500g）与早产儿的抗体保护率和GMT水平与足月儿无明显的差异。 二、母亲HBsAg阳性的婴儿：母婴传播是婴幼儿HBV感染的重要途径，HbeAg（+）母亲的婴儿1年内大部分均感染HBV，其中85%～90%将成为无症状HBV携带者，HBsAg(+)/HBeAg（+）母亲出生的婴儿在24小时内开始HB疫苗方案（0、1、6月）保护率可达70%以上，同时注射抗乙肝免疫球蛋白，保护率可增至92%～95%，多个研究均得出同样的结论。 到高发区短期居住者 由于公务或私人的需要有时必须到HBV高发区短期居住，而HB疫苗的应答相对比较缓慢，有必要探讨一种短期的接种方案，Marchou对270名健康者接种Gen hevac B疫苗，分两组，第1组137名，按0、10、21天接种，第2组133名，按0、28、56天接种，每剂为10μg，两组在1年后各加强1针，接种后28天，第3针后1个月，加强前、后1个月采集血标本检测抗-HBs，显示接种后28天，两组的保护率分别为60.6%和18.0%，GMT分别为25.5和2.4mIU/ml，第3针后1个月保护率分别为70.1%和91.7%，加强前为92.9%和94.8%，加强后1个月为99%和100%，作者提出3周接种法可提供快速持久的免疫保护力，可推荐给将去乙型肝炎高发区的旅游者、士兵、医务人员和维持和平部队等。 免疫保护期以及加强接种的策略 对HB疫苗接种后的长期效果有不同的看法，但一般认为5年内无需加强接种，Miline在新西兰的一项研究显示接种MSD yDV后66个月复查71人，7人抗-HBs＜10mIU/ml，GMT平均为123mIU/ml；Tega在埃塞俄比亚对314名2～14岁接受HB疫苗接种的儿童进行追踪5年，有11%低于保护水平。最近，Bulkow在阿拉斯加，对1595名接种HB疫苗者追踪10年，仅有8.2%的抗体低于保护水平，看来抗体的持续时间更长，而且，有效应答者即使抗-HBs＜10mIU/ml，保护性亦未必完全消失，其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在，10年内复种似无必要。 § 联合疫苗的应用 乙型肝炎疫苗 1992年世界卫生组织提出在1997年12月前在HBV感染的高发区把HB疫苗纳入免疫计划范畴。Papaevangelou在泰国对42名健康幼儿接种DTPw（白破百疫苗）加HB四联疫苗，7～15周龄时给首剂，隔2及4月给予第2、3剂，免疫前、后抗-HBs≥10mIU/ml者分别为17.9%和94.9%，GMT分别为12和1175mIU/ml；白喉抗体达保护水平（＞0.11 iU/ml）者为5.1%和97.4%，GMT为0.054和3.689 iU/ml；破伤风抗体＞0.11 IU/ml者为25.6%和97.4%，GMT为0.085和8.262 iU/ml；百日咳抗体GMT为8和61 eU/ml，研究表明DTPw加HB四联疫苗间隔2月接种3剂程序的免疫原性和安全性均令人满意，且无相互干扰现象。Pooverawan在同类的研究中，对接受四联疫苗的儿童在18月龄予加强1针，1个月后免疫保护率达97.8%，1年后达93.9%。最近世界卫生组织的Giammanco主持一项多中心协作研究，用不同的两种接种程序（2，4，6月龄；3，5，11月龄各接种1针）研究DTP-HB疫苗的安全性和免疫应答性，显示两种免疫程序都有较好的安全性和耐受性，且应答率高，皆可推广使用。Salmaso对1237例婴儿进行研究，2、4月龄予口服脊髓灰质炎疫苗加DTP-HB接种，12月龄予DTP-HB疫苗，第3针后1月查抗-HBs仅有13例低于10mIU/ml，明显低于单纯HB疫苗接种组，提出联合疫苗可提高抗体的保护率。此外也有报道重组HB疫苗和DTP-脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的联合，与麻疹疫苗、黄热病的联合接种的效果和HB疫苗相似，彼此没有相互干扰。Van damme曾对HA和HB联合疫苗（SB）的免疫原性进行评价，在49名成人志愿者按0、1、6的程序接种后6个月时HB血清阳转率达90%，7个月时为100%，且全部对象具有保护水平的HA抗体，可望用于HA和HB高危者。 § 无（低）免疫应答的因素及对策 目前使用的商售HB疫苗的一些明显的缺点是抗体应答较迟，一部分接种者不产生应答或应答较低。一般情况下，有10%的成人不产生应答，另有5%～10%的接种者抗HBs水平低于100mIU/ml，HB疫苗低应答与许多因素相关，如年龄较大、吸烟、营养不良、肥胖、肾功能衰竭或免疫抑制者，特别是受主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex, MHC）和T细胞受体等因素的影响，Holter最近的一项研究表明对HBsAg应答主要在DRB1等位基因，如何提高疫苗的应答水平是当今HB疫苗研究的热点。 剂量 Goldfarb对190名健康的婴儿分别用5μg、10μg的Engerix-B疫苗接种，其保护率一致，但10μg组抗-HBs滴度明显高于5μg组。Glemens对110名在3剂标准程序后低应答和无应答者进行研究，其中低应答者71名，无应答者39名，每隔2月接受20μg engerix-B疫苗1例直至抗-HBs≥100mIU/ml止，结果显示1剂后低应答者93%抗体达100mIU/ml，无应答者为87%，2剂后低应答者100%达100mIU/ml，无应答者为92%，3剂后100%的抗体水平在100mIU/ml以上，作者认为无应答和低应答者实际上是迟缓应答而已，通过增加剂量可能会促使抗体的产生，但尚待进一步研究验证。 佐剂 Traquina对20例狒狒（雄性8例）进行研究，提示MF59佐剂可增强灵长目动物对重组HB疫苗的免疫应答；Tarr利用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（rhGM-CSF）与重组HB疫苗合用，较单剂量的重组HB疫苗明显增强抗体应答且安全耐受性高；最近WHO公布了一种叫SBAS4的新的佐剂系统，主要是铝盐和单磷酸化类脂A的复合物，在27名志愿者的试验表明较现市售的Engerix-B疫苗有更强的刺激体液免疫作用并能促进HBsAg特异的淋巴组织增生的作用。 HBVS区变异和逃逸变异株 在无（低）应答者中的一个特殊的问题是出现HBV变异株，该变异株不能被疫苗诱导的抗-HBs所中和。Carman等发现乙肝疫苗 接种后出现HBV逃逸变异株以来，HBV变异在导致乙肝疫苗接种后失败中的作用成为肝病界研究的热点之一，多位学者先后报道了HBV s基因区的145、144、129、126等位点的变异，并认为这些变异与疫苗接种后的免疫力有关，He等报道27例HB疫苗免疫失败的婴儿中14例（51.85%）有碱基变异，其中13份标本有氨基酸改变，1份在决定簇的第二环，为第145位精氨酸取代甘氨酸，其余12份氨基酸位点在第一环或其5’端，分别为129（2），126（8），110（4），由于现在使用的疫苗中未包含病毒变异株的基因，故有必要进行进一步的研究，在未来疫苗的配方中应尽可能包含这类病毒株，提高应答率。 重组HB疫苗的改建 Pride[17]报道最近开发的一种新的疫苗对无（低）应答者可能有一定作用，这种称为Hepagene的HB疫苗其免疫原包括S、前S1、前S2等组分，在小鼠C1271细胞克隆，之后接种于黑猩猩，1剂后4周可产生高水平的表面抗体，而且至少持续28～30周，在第3次注射后可足以抑制HBV的感染，且刺激外周血单核细胞（PBMCs）的增殖，刺激强烈的细胞和体液免疫。 § DNA疫苗 Wolff于1990年发现DNA免疫后，人们普遍认为一次新的疫苗革命即将来临。DNA疫苗是利用HBV核蛋白（NP）诱导NP特异的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）产生，而区别于血源和重组HB疫苗，由于其易于构建和改造，规模化生产的低廉成本，不能在体内复制，可激活全面而持久的免疫力（包括细胞免疫和体液免疫），诱生的CTL细胞不仅可识别、还可杀伤相应病毒感染的靶细胞，所以还有治疗的作用，具有广阔的发展前景。DNA疫苗的研究已取得一定的进展，如核苷酸序列包含单链免疫刺激DNA序列（ISS），调控元件以CMV启动子应用最多，基因枪可提高接种效果等，但由于DNA可整合到宿主基因组，有诱发原癌基因活化和抑制癌基因灭活的危险性，且可诱导产生抗DNA或抗自身组织细胞抗体，诱导机体产生特异免疫耐受，故尚未能在人群中使用。 § 注意事项 乙型肝炎疫苗乙型肝炎在我国的发病率很高，慢性活动性乙型肝炎还是造成肝癌、肝硬化的主要原因。如果怀孕时母亲患有高传染性乙型肝炎病，那么孩子出生后的患病可能性达到90%，所以有必要让下一代接种乙肝疫苗是非常必要的。目前我国采用安全的第二代基因工程疫苗，出生24小时后，为每一个新生儿常规接种。 接种时间：出生满24小时以后注射第一针，满月后第二针，满6个月时第三针。接种部位在大腿前外侧。接种方式为肌肉注射。 禁忌：如果新生儿是先天畸形及严重内脏机能障碍者，出现窒息、呼吸困难、严重黄疸、昏迷等严重病情时，不可接种。早产儿在出生一个月后方可注射。 接种反应及注意事项：接种后局部发生肿块、疼痛；少数伴有轻度发烧、不安、食欲减退，大都在2-3天内自动消失。 |
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