病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化少数可发展为肝癌。

病因

症状

检查

治疗

预防

病因

(一)发病原因

病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲乙丙丁戊五种肝炎病毒分别写作HAVHBVHCVHDVHEV除乙型肝炎病毒为DNA病毒外其余均为RNA病毒己型肝炎曾有报道但至今病原分离未成功近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议

老年肝炎以乙型肝炎为主其次 丙型肝炎2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高甲型肝炎极少见

(二)发病机制

各种肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改变除甲型戊型肝炎无慢性外其余基本相同其基本病理特征为：肝细胞变性坏死凋亡再生炎性细胞浸润间质(细胞外基质)增生急性肝炎以炎症变性坏死为主纤维化不明显慢性肝炎示不同程度的肝细胞坏死及炎症主要在汇管区汇管区周围及肝小叶病变严重可有肝小叶结构破坏纤维化及结节再生而形成肝硬化急性黄疸型肝炎为大量肝细胞坏死而无纤维组织增生亚急性重症肝炎除肝细胞大量坏死外出现肝细胞再生及胶原纤维形成再生结节慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变淤胆型肝炎病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显毛细血管内淤胆胆栓形成。

症状

根据病毒性肝炎防治方案可将肝炎分为5种临床类型

1.急性肝炎 分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎潜伏期在15～45天之间平均25天总病程2～4个月

(1)黄疸前期：有畏寒发热乏力食欲不振恶心厌油食腹部不适肝区痛尿色逐渐加深本期持续平均5～7天

(2)黄疸期：热退巩膜皮肤黄染黄疸出现而自觉症状有所好转肝大伴压痛叩击痛部分轻度脾大本期2～6周

(3)恢复期：黄疸逐渐消退症状减轻以至消失肝脾回缩肝功能逐渐恢复正常本期持续2周至4个月平均1个月

2.慢性肝炎 既往有乙型丙型丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年而目前仍有肝炎症状体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎常见症状为乏力全身不适食欲减退肝区不适或疼痛腹胀低热体征为面色晦暗巩膜黄染可有蜘蛛痣或肝掌肝大质地中等或充实感有压前及叩痛多有脾大严重者可有黄疸加深腹水下肢水肿出血倾向及肝性脑病为反映肝损害程度临床可分为：

(1)轻度：病情较轻症状不明显或虽有症状体征但生化指标仅1～2项轻度异常者

(2)中度：症状体征实验室检查居于轻度和重度之间者

(3)重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力纳差腹胀便溏等可伴有肝病面客肝掌蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压症者实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常丙种球蛋白明显升高凡白蛋白≤32g/L胆红素>85.5μmol/L凝血酶原活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：起病急进展快黄疸深肝脏小起病后10天内迅速出现神经精神症状(肝性脑病Ⅱ度以上)出血倾向明显并可出现肝臭腹水肝肾综合征凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者胆固醇低肝功能明显异常

(2)亚急性重型肝炎：在起病10天以后仍有极度乏力纳差重度黄疸(胆红素>171μmol/L)腹胀并腹水形成多有明显出血现象一般肝缩小不突出肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显而总胆红素明显升高即：胆酶分离A/G比例倒置丙种球蛋白升高凝血酶原时间延长凝血酶原活动度<40%

(3)慢性重型肝炎：有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史或虽无上诉病史但影像学腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎

4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎但自觉症状常较轻有明显肝大皮肤瘙痒大便色浅血清碱性磷酸酶γ-转肽酶胆固醇均有明显增高黄疸深胆红素升高以直接增高为主消化道症状不明显转氨酶上升幅度小凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点

5.肝炎后肝硬化 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断影像学(超声CT等)诊断及腹腔镜检查最有参考价值临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据如腹壁及食管静脉曲张腹水影像学发现肝脏缩小脾大门静脉脾静脉内径增宽且排除其他能引起门脉高压的原因者依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化

对老年肝炎病者在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：

(1)发病常不典型：由于老年人的生理功能与免疫功能的减退老年病毒性肝炎有的曾是已经感染成慢性肝炎或成慢性携带者一旦抵抗力下降就加重出现症状发病老年肝炎中重症肝炎和并发症的发生也多因此病死率也高有饮酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎并且这两种肝炎造成慢性肝炎肝硬化较多见有的发展成肝细胞癌

(2)老年肝炎的临床症状较重：有乏力恶心腹胀之外肝大黄疸发生的多并且黄疸较深消退也缓慢淤胆型肝炎也较常见

(3)老年病毒性肝炎常常黄疸很深：症状不典型的缘故有时与肝外梗阻性黄疸不易区别例如胆结石或肝癌胰头癌以及胆管癌等因此生化检查有关肝功能及肝炎抗原抗体系统之外有时应用B超或CT检查

(4)合并症较多：老年人常患有各种慢性病如高血压冠心病慢性气管炎肺气肿等老年人的抵抗力也较低因此会给诊断带来一定影响如心力衰竭伴发肝炎时要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别

根据病史和临床表现转氨酶升高和其他辅助检查即可确诊。

检查

1.肝功能检测

(1)血清酶学检测：丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞中的浓度比血清高104倍只要有1%肝细胞坏死可使血清浓度升高1倍急肝阳性率达80%～100%但缺乏特异性门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心肌中浓度最高故在判定对肝功能的影响时首先应排除心脏疾病的影响AST 80%在肝细胞线粒体内一般情况下肝损伤以ALT升高为主若血清AST明显增高常表示肝细胞严重坏死线粒体中AST释放入血血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行但重症肝炎时可出现胆红素不断增高而转氨酶反而下降即胆酶分离为肝细胞坏死殆尽的结果

(2)血清蛋白检测：临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标慢性肝炎肝硬化时常有血清白蛋白下降球蛋白水平升高且以γ-球蛋白升高为主

(3)血清胆红素检测：肝脏在胆红素代谢中有摄取转运结合排泄的功能肝功损伤致胆红素水平升高除淤胆型肝炎外胆红素水平与肝损伤严重程度成正比

(4)凝血酶原时间(PT)：能敏感反应肝脏合成凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的情况肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关

2.肝炎病毒标志检测

(1)甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性可确诊为HAV近期感染抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力

(2)乙型肝炎：①HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段抗-HBs为免疫保护性抗体阳性示已产生对HBV的免疫力慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征肝功能正常HBsAg持续阳性6个月以上者②HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用抗-HBc为HBV感染的标志抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期体内有病毒复制在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中HBsAgHBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性指标难以阴转

分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测血清中HBVDNA阳性直接反应HBV活跃复制具有传染性

(3)丙型肝炎：丙型肝炎由于血中抗原量太少无法测出故只能检测抗体抗-HCV为HCV感染标记不是保护性抗体用套式反转录PCR法检测血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制具有传染性

(4)丁型肝炎：HDV为缺陷病毒依赖HBsAg才能复制可表现为HDV-HBV同时感染HDAg仅在血中出现数天随之出现IgM型抗-HD慢性HDV感染抗-HDIgG持续升高自血清中检出HDV-RNA则是更直接更特异的诊断方法

(5)戊型肝炎：急性肝炎患者血清中检出抗-HEVIgM抗体恢复期血清中IgG抗体滴度很低抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年故抗-HEVIgM抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标

(6)庚型肝炎：RT-PCR技术可检测HGV RNA是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点

3.肝穿活组织检查 是诊断各型病毒性肝炎的主要指标亦是诊断早期肝硬化的确切证据但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选

超声及电子计算机断层扫描(CT)：超声检查应用非常广泛慢性肝炎肝炎肝硬化的诊断指标已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别CT检查亦对上述诊断有重要价值但因受种种条件的限制目前不能普及。

治疗

(一)治疗

1.常规治疗

(1)一般治疗：急性肝炎及慢性肝炎活动期需住院治疗卧床休息合理营养保证热量蛋白质维生素供给严禁饮酒恢复期应逐渐增加活动慢性肝炎静止期可做力所能及的工作重型肝炎要绝对卧床尽量减少饮食中蛋白质保证热量维生素可输人血白蛋白或新鲜血浆维持水电解质平稳

(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗

①干扰素：重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制隔天肌注300万～500万U连续6个月仅有30%～50%患者获得较持久的效果患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相继转阴转氨酶趋于正常肝组织等变化获得改善但要使HBsAg持续阴转较难部分患者停药后DNA聚合酶又上升疗效不能巩固丙型肝炎的首选药物为干扰素可与利巴韦林联合应用干扰素的副作用可有发热寒战全身不适恶心呕吐腹泻低血压肌痛头痛脱发骨髓抑制等但发病率低

②拉米夫定(lamivudine)：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物具有抗：HBV的作用其机制是可以抑制HBV DNA多聚酶同时可以与胞甘酸(LTP)竞争性掺入HBV DNA链中终止DNA链合成抑制HBV DNA的复制口服拉米夫定100mg/d 2～4周血清HBV-DNA水平可明显下降服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上长期用药可降低ALT改善肝脏炎症但HBeAg阴转率仅16%～18%治疗6个月以上可发生HBV的变异但仍可继续服用本药副作用轻可继续服用1～4年

③泛昔洛韦(famciclovic)：是一种鸟苷类药物它的半衰期长在细胞内浓度高可以抑制HBV-DNA的复制方法：500mg3次/d共16周本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效

④其他抗病药物如阿昔洛韦阿德福韦膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果

(3)免疫调节剂：

①胸腺素α1(日达仙)：有双向免疫调节作用可重建原发继发性免疫缺陷患者的免疫功能用法：1.6mg/次2次/d皮下注射疗程为6个月

②胸腺素：参与机体的细胞发生免疫反应诱导T淋巴细胞的分化成熟放大T细胞对抗原的反应调节T细胞各亚群的平衡用法：20～30mg/d静滴2～3月为1疗程

③免疫核糖核酸：在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能100～300mg加入5%葡萄糖或生理盐水250mg中静滴

(4)导向治疗：新的免疫治疗(如DNA疫苗免疫复合物治疗等)基因治疗(反义核酸治疗转基因治疗)正在研究中

(5)护肝药物：

①促肝细胞生长素：能刺激正常肝细胞DNA合成促进肝细胞再生对肝细胞损伤有保护作用促进病变细胞修复并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用慢性肝炎：40～80mg加入10%的葡萄糖液静滴1次/d疗程1～3个月

②水飞蓟宾：有保护和稳定肝细胞膜作用可口服1～3个月

③甘草酸二铵(甘利欣)：具有较强的抗炎保护细胞膜及改善肝功能的作用适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎用法：口服150mg/次3次/d;静滴30～50ml加入10%葡萄糖或生理盐水250ml中1次/d疗程2～8周

④腺苷蛋氨酸(思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下产生的化合物病毒性肝炎可引起内源性的腺苷蛋氨酸缺乏影响细胞代谢导致肝内胆汁淤积损伤肝细胞补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用

(6)中医药：辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效如茵陈栀子赤芍丹参等

2.择优方案

(1)对急性重症及慢性重症肝炎：①应卧床休息保证热量蛋白质维生素供给②可给予葡萄糖维生素C静滴③促肝细胞生长素：80～120mg加10%葡萄糖液静滴1次/d疗程一般为1个月④黄疸深者可加用腺苷蛋氨酸(思美泰)1000mg加入10%葡萄糖250ml静滴1次/d疗程20天至1个月⑤合并肝性脑病者给予精氨酸加六合氨基酸静滴

(2)慢性肝炎：复方丹参加黄芪静滴可活血化瘀提高免疫功能促进肝细胞再生用法：复方丹参20mg黄芪40g加入10%葡萄糖250ml中静滴30天为1疗程

3.抗病毒治疗 目前认为单用干扰素α对慢性肝炎的疗效不够满意主张与免疫调节剂联合应用亦可采用干扰素联合其他抗病毒药物

(1)乙型肝炎的治疗：

①干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素500万U隔天1次肌注胸腺素(日达仙)1.6mg/次每周2次皮下注射疗程4～6个月

②干扰素加拉米夫定：拉米夫定可每天100mg口服1～4年

③拉米夫定加苦参素(博尔泰力)：苦参素是由天然植物苦豆子中提取的生物碱具有直接抗乙型肝炎病毒调节免疫保护肝细胞防治肝纤维化的作用600mg1次/d肌注45天400mg1次/d肌注45天疗程3个月

(2)丙型肝炎的治疗：

①干扰素加利巴韦林(病毒唑)：干扰素300万～500万U隔天1次疗程12～18个月

②干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素300万U隔天1次肌注胸腺素(日达仙)1.6mg/次每周2次皮下注射

4.康复治疗 病毒性肝炎病情好转仍需清淡饮食富含维生素保证热量避免饮食过多而增加肝脏的负担

(二)预后

甲型肝炎一般预后良好慢性乙型肝炎预后差大多数迁延不愈少数发展为肝硬化丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌HEV感染不变慢性但总的病死率较甲型为高。

预防

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染因而病毒性肝炎的预防措施为：

1.管理传染源 对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失慢性肝炎及无症状HBVHCV携带者应禁止献血及从事饮食幼托等工作对HBV标志阳性肝病患者要依其症状体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导

2.切断传播途径 甲戊型肝炎重点防止粪-口传播加强水源保护食品及个人卫生加强粪便管理乙丙丁型肝炎重点在于防止通过血液体液传播加强献血员筛选严格掌握输血及血制品应用如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时可应用高效价乙肝免疫球蛋白注射器介入性检查治疗器械应严格消毒控制母婴传播

3.保护易感人群 人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施然而有些肝炎病毒(如HCV)因基因异质性迄今尚无可广泛应用的疫苗甲肝疫苗已开始应用乙肝疫苗已在我国推广取得较好的效果对HBsAgHBeAg阳性孕妇所生婴儿于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)同时接种一次乙肝疫苗于出生后1个月再注射HBIG和疫苗

对病毒性肝炎要尽早发现早诊断早隔离早报告早治疗及早处理疫点以防止流行提高疗效。