概述

病因病理(西医学认识 中医学认识)

临床表现

诊断与鉴别诊断

治疗

概述

有报道，90%的甲亢患者出现全身多汗，尤其手掌、足底多汗症；有59%的病人出现充血发红，尤其面部经常发红，颈部、肘部及手掌等处都常潮红；有17%的病人出现毛发细软，失去正常的卷曲，有少数病例出现脱发；有28%的病例，在没有用抗甲状腺药物治疗前出现泛发性瘙痒症；有1%-7%甲亢病例出现片状白斑。可见甲亢合并皮肤病表象是很常见的，其中，胫前水肿是甲亢特有的皮肤病理损害，其发病率为2%，其黏液性水肿多呈局限性发生，因多见于胫骨前，所以一般也称胫前粘液性水肿，是毒性弥漫性甲状腺肿特异性的皮肤特征。

病变最多见于胫骨前下1/3，有时可扩展到足背、膝部、足趾背侧、踝部的摩擦部位和足部损伤处，少数可发生于手背、头、面、腹部和疤痕部，病变常呈对称性。

皮肤病变系黏多糖沉积所致，与异常T淋巴细胞或B淋巴细胞的刺激有关，或与皮肤组织和甲状腺抗体交叉反应有关。有黏液性水肿的甲亢病人，血清中甲状腺刺激性抗体的滴度相当高，几乎无例外合并弥漫性毒性甲状腺肿眼病。这种病人的甲亢很难治愈，停药后甲亢很容易复发，即使手术切除或同位素治疗后，甲亢也极容易复发。

病因病理

西医学认识

1.甲亢高代谢状态导致产热过多，机体的散热功能加强，主要通过出汗（水分蒸发）散发更多的热量，表现为多汗。

2.甲亢患者由于基础代谢增高，使皮肤血循环增加而有利于机体散热。与基础代谢率的升高相平行。甲状腺激素过多引起皮肤血管扩张，血流量增加所致，而致体温升高。

3.过量甲状腺激素的作用下，毛囊蛋白质的合成发生改变，皮肤代谢功能失调，则可出现脱发，或指（趾）甲改变，或泛发性瘙痒症，或反复发作的荨麻疹，或出现色素沉着，或出现浮肿及低蛋白血症，表现眼睑及下肢浮肿。

4.胫骨前黏液性水肿，为甲亢特有的皮肤病理损害，其发病机制可大致分为3个阶段（1）初始识别阶段：T8细胞及TH细胞平衡失调，针对甲状腺滤细胞的循环T细胞可识别胫前皮肤成纤维细胞上TSH受体。（2）免疫反应阶段：T细胞浸润与眼眶及胫前皮肤，活化CD4T细胞与局部成纤维细胞相互作用，结果使细胞因子，特别是γ- 干扰素、IL-1α及TNF-β向周围组织释放。(3)病理变化阶段：上述细胞因子以及其他细胞因子，如转移生长因子β和胰岛素样生长因子1刺激局部成纤维细胞增殖并产生大量GAG，主要是透明质酸，从而产生相应的病理变化及临床表现。

中医学认识

甲亢合并皮肤病，属中医学“瘿病”、“汗证”、“白癜风”范畴。与“瘿病”等具有类似的病因病机。多因情志内伤，或先天禀赋不足，或饮食水土失宜，日久郁滞化火，肝火旺盛，则烦热、急躁易怒，胃热内盛，则多食易饥，同时肝郁气滞、气滞痰阻，肝失疏泄、脾失健运，气阴乏源，气阴两虚，腠理失固，肌肤失养，而见皮肤多汗等症。

临床表现

1.全身多汗，尤其是手掌、足底明显，占90%甲亢病有多汗的临床表现。

2.皮肤光滑柔软，本病患者皮肤光滑而薄，抚摸细腻如天鹅绒状，60%甲亢病人有这种症状。

3.皮肤温度，30%患者出现低热。体温一般在37.2℃至38.5℃之间，平均皮温较正常人高1℃，且与基础代谢率的升高相平行。

4.色素沉着，色素沉着或色素斑，可为全身性或局部分布。多发生在面部，或皮肤皱褶处、掌纹、牙龈及颊粘膜等，状如Addison病者。

5.充血发红，一般在面部、颈部、肘部及手掌等处出现潮红。

6.毛发改变，发生率为12%-40%。头发及体毛细软，常伴弥漫性脱发，有可能短短数周内头发就会掉光，亦可发生斑秃，发生率约为8%。

7.指甲改变，发生率约5%左右。病人指（趾）甲出现纵横纹理，或呈凹形，远端略微翘起呈勺子状，出现甲解症，脏物进入甲沟不易清除而形成一条不规则的黑色带，称扑鲁麦指甲。

8.瘙痒及荨麻疹，较少见，泛发性瘙痒症或反复出现较顽固的荨麻疹，晨轻、晚重，用脱敏药效果差，原因不明。

9.浮肿，病人出现眼瞳及下肢浮肿，多为低蛋白血症。

10.白癜风，国外报告有1%-7%甲亢病例出现片状白斑，分布在手掌足底或前胸、背部。

11.胫骨前黏液性水肿，本症常发生于40岁以上的Graves病患者，又称Graves皮肤病。多发生于胫骨前中下部分；有时病变扩展至足背，少数可累及大腿、前臂桡骨前，称桡骨前黏液性水肿，甚至头面。病变常呈对称性。早期皮肤增厚，粗而变韧，随后可出现大小不等的斑块状结节，边界清楚直径5-30mm，隆起皮肤表面，凹凸不平，压之无凹陷。后期皮损融合，皮肤呈橘皮样并有疣状突起。重者双下肢增粗如橡皮腿。根据不同临床表现可分为局限型、弥漫型及橡皮肿型3种类型。

诊断与鉴别诊断

甲亢合并皮肤病，首先应明确甲亢诊断。患者怕热、多汗、消瘦、心率增快等高代谢症候群，血清甲状腺素水平有不同程度升高，并见有全身多汗、尤其是手掌、足底有多汗病；或皮肤温暖，常伴有手掌红斑和面部、颈、前胸潮红；或色素沉着，或面部、颈部、肘部及手掌等处出现潮红；或头发及体毛细软，常伴弥漫性脱发；或指甲改变；或瘙痒及荨麻疹；或出现眼肿及下肢浮肿或见白癜风、胫骨前黏液性水肿等即可考虑本病，并以此与其他皮肤病相鉴别。

治疗

1.甲亢合并非特异性皮肤病变

用抗甲状腺药物抑制T3、T4合成以及T4在外周组织的转化，4-8周，一般激素水平可降至正常或接近正常，但TSH受抑制未必完全解除。虽然如此，高代谢及高交感活性症状多已缓解，皮肤潮红、多汗、潮热等症可自然减轻或消失。多汗明显者可加β受体阻断剂，如心得安、Betaloc、或康可等。

2.脱发治疗

主要是尽量避免来自精神方面的压力。注意保持生活的规律性，注意饮食的营养平衡，保证充足的睡眠时间。头发已经少到可以看到头皮的情况下，一般3-5个月的时间内可自然地恢复原貌。随着甲亢的治愈，头发多可恢复到原状。有的可用外用药和内服药，还可配合人工太阳灯照射等特殊的治疗方法。

3.合并白癜风的治疗

即使甲状腺激素的水平恢复正常，白斑也未必能治愈。有几种治疗方法：紫外线照射、类固醇激素的外用或内服、植皮等。其中保守疗法是基本的。最重要的是要有顽强的毅力坚持治疗。

4.胫骨前黏液性水肿的治疗

抗甲状腺药物治疗对本症无效。轻者部分可自行缓解，较重者可于患部涂敷或皮下注射糖皮质激素或透明质酸酶。我们及国内其他学者均曾采用局部注射地塞米松，每周1-2次，短期疗效尚可，皮肤浸润斑块可缩小或消失，严重疗效较差，且不能阻止复发。