| 词条 | 急性血源性骨髓炎 |
| 释义 | 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。 疾病概述急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。 发病机理多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。 2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。 3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。 4.发生最多的部位是--股骨远端、胫骨近端 中医对症分析急性血源性骨髓炎即中医所称的“附骨疽”，此病好发于四肢长骨，始则全身不适，继而寒热交作、筋骨疼痛，甚而壮热不退，或伴有汗出，便秘尿赤，表面虽不红不热，其内肌骨胀痛，疼痛彻骨，不能屈伸转动、拒按，是为实热之证。局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨；成脓期湿热郁滞于骨，热盛肉腐骨败，则焮肿日著，寒热交作，或日晡更甚；病久则寒郁化热，腐肉成脓，而外形仍漫肿无头，皮、色不变。溃后诸症渐伏，患肢疼痛可略缓解，精神渐佳，唯疮口脓水淋漓，迟迟不敛，或有腐骨从疮口排出，形成漏道。若经久不愈，久耗气血，则见气血两虚之象。 并发症急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。 由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为： （一）化脓性关节炎。 （二）病理骨折。 （三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。 （四）关节挛缩及强直。 （五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。 鉴别诊断1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。 2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。 3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。 疾病症状全身症状急性血源性骨髓炎最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作。新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹有发热及呕吐时常就诊于小儿科，最近，虽然呈现急性发作的患者有大幅减少，但仍能看到，即使在国际大城市北京仍能见到（见病例展示）。要警惕本病！！！早期投与大量敏感抗菌素及中药。缺乏这种全身症状的患者较少见。 局部症状按感染部位、范围、年龄等，表现不同的病像。首先是疼痛，细菌在骨干部骨髓内繁殖，局部炎性充血，因炎症性渗出物引起骨内压增高而出现自发痛，新生儿及乳儿因不会讲话，疼痛表现为患肢不动（假性麻痹），换尿布时哭闹也是疼痛的表现。局限在骨干骺部的压痛最重要，是最早出现的局部表现。发热、发红是典型的急性炎症表现。因反应性炎症引起关节肿胀、关节液的潴留是无菌的，以后随病期的进行症状不断出现。骨髓内的脓疡向骨外排出，骨髓腔内内压下降而疼痛减轻，但肿胀、发红、发热持续，在骨包壳尚未形成的亚急性期，可出现可不出现骨膜增殖，死骨存在，甚至大段骨完全坏死、病理骨折、畸形、假关节；多发窦道形成。股骨近远干骺端、肱骨近端均包括在关节内脓液直接波及关节内形成化脓性关节炎。化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起干骺端及骨骺的骨髓炎。这一点在小儿特别重要。 临床表现1.有明显的全身中毒症状，如全身不适、食欲减退、高热（39°度以上）伴寒战等。 2.肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛、不愿活动患肢、称之“假性瘫”。 3.干骺端明显压痛。 4.患肢活动功能受限：由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。 5.浅表部位病源、出现皮肤温度增高。早期局部软组织肿胀，以后发展整段肢体肿胀。 6.白血球总数增高、可达2-4万/立方毫米中性白细胞数增高。血培养为阳性。 7.X线拍片早期无明显改变、发病两周左右方具骨破坏、增生和病理性骨折表现。 疾病诊断1、诊断 急性血源性骨髓炎--诊断 急性血源性骨髓炎的预后决定于早期诊断及最合适的治疗。所谓初期，是细菌增殖开始的日期，初发症状感染的强度、部位、范围、年龄的不同有很大的差异，大体上分全身症状及局部症状 2、鉴别诊断 1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。 2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。 3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。 3、诊断依据 1.全身中毒症状、高烧寒战。局部持续性剧痛、干骺端深压痛、患肢呈“假性瘫”，局部有深压痛。2.白细胞总数增高、中性白细胞增高、血培养阳性。3.分层穿刺见脓液和炎性分泌物。4.X线拍片所示：两周左右方有变化。 化脓性关节炎 并发症急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。 由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为： （一）化脓性关节炎。 （二）病理骨折。 （三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。 （四）关节挛缩及强直。 （五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。临床检查 最基本最重要的是，一旦怀疑本病，在抗菌素应用以前行血液培养。确定起病菌及药物敏感实际上常常在外院行抗菌素治疗不好才来到骨科。即使作了血培养，也不一定阳性，骨髓炎没有特殊的检查，白细胞增加，核左移，血沉增加，C-反应蛋白（+）。疑及本病时，应行骨髓穿刺、涂片、大体上能确定起病菌。骨穿时应注入生理盐水，抽出骨髓，骨膜下形成脓液时，应分层穿刺，极易成功，此时已进入中期。 治疗措施1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。 3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24-48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。 疾病治疗急性血源性骨髓炎健康搜索在磺胺及抗生素问世以前死亡率高，治疗不及时常转为慢性骨髓炎甚至发生各种并发症如化脓性关节炎病理性骨折和肢体生长障碍造成肢体短缩或畸形，影响肢体功能。近年来由于做到早期诊断，以及药物疗法和外科处理上的改进，其严重程度、并发症的发生率和死亡率已显著降低。急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。1.全身治疗加强全身支持疗法高热时降温补液、纠正酸中毒；必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食。 2.药物治疗骨髓炎为全身感染劢的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现，抗生素不断更新换代，选用抗生素并非产品愈新价格，愈贵就愈好而应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用一些，已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。现将用于治疗骨髓炎的几种主要抗生素列举如下。 （1）青霉素类（penicillin）：青霉素对酿脓链球菌和肺炎球菌感染应列为首选对厌氧菌感染也有良效。青霉素G对产气荚膜芽孢杆菌应为首选。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素）、萘夫西林(乙氧萘青霉素）和苯唑西林（苯甲异恶唑青霉素）能抵抗葡萄球菌β-内酰胺酶之作用，在检出对甲氧西林（甲氧苯青霉素）敏感之金黄色葡萄球菌时使用，对酿脓链球菌和肺炎球菌也有作用，氯唑西林（邻氯青霉素）和双氯西林（双氯青霉素）为首选口服剂型劢氨基青霉素主要有氨苄西林（氨苄青霉素）和阿莫西林(羟氨苄青霉素），前者可口服、肌注和静注，后者只能口服。氨基青霉素类对β-内酰胺酶不稳定，对酿脓链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌之作用，不如青霉素G，但对肠球菌感染应为首选，对大肠杆菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林（羧噻吩青霉素）是抗假单胞菌的青霉素，对绿脓杆菌和多数肠杆菌有效 头孢菌素类药 （2）头孢菌素类（cephalosporin）：具有抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。第1代头孢菌素以头孢西丁(cefazolin）在骨科使用最多，常用于治疗葡萄球菌感染健康搜索包括骨髓炎，其半衰期较长，血清浓度较高第2代头孢菌素主要有头孢孟多(cefamandole）、头孢西丁（头孢噻吩）、（cefonicid）等，与第一代头孢菌素比较，其抗革兰阴性菌作用较强但，不如第3代头孢西丁（头孢噻吩）对厌氧菌特别是脆弱杆菌之作用比其他第1、2代产品都强。第3代头孢菌素主要包括头孢噻肟头孢唑肟（头孢去甲噻肟)头孢他啶(头孢噻甲羧肟）和头孢哌酮(cefaperazone）等除肠球菌外对革兰阳性菌均有作用，但抗革兰阳性菌之作用不如第一代，对肠杆菌的作用则远胜于后者；对除绿脓杆菌外之多数革兰阴性菌有作用；对β-内酰胺酶有高度抵抗力且对组织的穿透力强，能渗入到脑脊液中，对肾脏无毒性。据Mader等（1993）报道头孢他啶（头孢噻甲羧肟）对绿脓杆菌作用较强，可抑制其91%的菌株生长，但对严重绿脓杆菌感染宜与氨基糖苷类抗生素合用 （3）万古霉素（vancomycin）：万古霉素对金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，对于不能耐受青霉素和头孢菌素类之患者应列为首选抗生素。 （4）克林霉素（氯林可霉素）：克林霉素（氯林可霉素）是对有临床意义的厌氧菌（特别是脆弱杆菌群）作用最强的抗生素之一。对金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素（氯林可霉素）对包括骨在内的多数组织穿透力强，还可渗入脓肿。 （5）利福平（rifampin）：利福平对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用，对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大，但对多数革兰阴性菌之作用，不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。 （6）氨基糖苷类抗生素（aminoglycoside）：氨基糖苷类包括庆大霉素(gentamicin）、妥布霉素(tobramycin)丁胺卡那霉素（amikacin）和奈替米星(乙基西梭霉素）对需氧革兰阴性菌感染效果好对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌也无作用 喹诺酮类药 （7）喹诺酮类（quinolone）：是人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少，对革兰阳性、阴性菌均有效如流感嗜血杆菌大肠杆菌和奇异变形杆菌等均有良好的制菌作用，其代表药物有诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等，认为长期口服喹诺酮类药物，如环丙沙星（环丙氟哌酸）和氧氟沙星（ofloxacin）可有效的控制慢性顽固性骨髓炎。（8）三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(TrimethoprimiEtSulfamethoxazoli,TMP-SM2）可注射或口服主要用于需氧革兰阴性菌感染，对一些革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌肺炎球菌和酿脓链球菌也有效，据Ward等（1981）报道合并应用TMP-SM2和利福平对甲氧西林（甲氧苯青霉素）产生耐药性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。 （9）甲硝唑（metronidazole）：甲硝唑用于治疗厌氧菌感染效果好且价廉，可用于除放线菌和微需氧链球菌以外的所有厌氧菌。此药易吸收且易穿透各种组织和脓肿对于急性血源性骨髓炎患者应根据感染类型、致病菌种抗生素敏感试验结果及宿主状态，选择适宜的抗生素治疗。用药方式多主张联合用药，Dahl（1998）指出儿童急性血源性骨髓炎应优先选用青霉素或氨苄西林（氨苄青霉素）与氯苯霉素或双氯西林（双氯青霉素）联合用药，用药时间至少持续4-7周。曾报道用药短于3周者导致20%的婴幼儿及儿童的骨髓炎复发，用药途径应先经静脉应用大剂量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待体温正常，白细胞数恢复正常，症状及体征明显改善或消失后2周再停药。此种用药径路可避免长期静脉内用药并发医院感染的危险。 3.局部治疗早期应用夹板石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退，如给予大剂量抗生素2-3天后仍不能控制症状或诊断性穿刺时。在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液，即应在压痛明显处骨皮质上钻一系列小孔然后用电锯或骨刀沿钻孔凿开进行“开窗”引流。注意勿剥离骨膜。如病人来院时发病已有数日，或发病才来，经强化抗生素和全身支持疗法1-2天内无显效者即应切开骨膜进行钻孔，开窗引流。宁失之于过早而不失之于过晚，如引流不见脓液无甚危害而过迟者，可形成广泛骨髓腔扩散大块骨坏死，全身病情趋于危重，对骨膜下劢的脓液引流的必要性应无争议，但有人认为不一定需要钻开骨皮质。有的学者认为骨内有足够血液供应抗生素可达骨髓和骨皮质，有效地消灭细菌健，控制炎症发展，此对发病1-2天内进行治疗者可能有效。早钻开骨皮质有利于判断骨髓腔内感染，及时开窗引流可防止感染扩散。特别是病人来院治疗往往较迟 疾病预防本病除了积极预防感染外，无其它有效的预防措施，而重点是对病人的护理包括术前和术后的护理：一术前护理 1急性骨髓炎初起时，伴有高热，寒战，厌食，烦躁等症状疼痛肿胀活动受限是局部症状，应按危重病人护理，高热时应用物理降温和药物降温酒精擦浴等。 2全身支持疗法也不容忽视，如退热补液计出入量，以维持水电解质平衡贫血时，可输新鲜血给予高蛋白饮食并补充多种维生素。 3术前，必须清洗皮肤，以清除皮肤污垢备皮时，应避免损伤皮肤。 4饮食管理：一般手术前8小时禁食，4小时禁水。 5术前检查配合：术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要，护理人员应密切配合，如督促患儿家长留置大小便标本，护送患儿做好X光拍片，特殊检查的准备以及做好皮试等。 6心理护理：患儿到医院后，护士应对患儿有高度同情心和责任感，细心护理患儿与患儿，建立起融洽的友好关系，并且多与家长交谈，让家长了解一般疾病知识与护理方法，使家长和患儿对医护人员有一种信任感，从而改善患儿心境提高信心，促进患儿身心康复。 二术后护理 1观察生命体征：小儿手术时，大多数采取全麻，待返回病区后一般采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐，物误吸保持呼吸道通，畅测生命体征每30分种一次直到全麻清醒。 2术后，给予易消化富营养的食物，因制动卧床活动少，易引起便秘多给予粗纤维食物，多饮水，多吃水果，蔬菜防止便秘。 3患肢用石膏托固定，有利于减轻疼痛，防止骨折，但触到骨突部位若疼痛明显，表明有石膏压迫现象，需及时处理，并保持床铺整洁干燥，注意按摩，受压部位皮肤防止褥疮。发生观察肢体远端血液循环，注意皮肤色泽，温度，感觉疼痛及肿胀等情况。 4骨髓腔摆入两根硅胶管，持续冲洗和引流，渗液可用生理盐水，内加庆大霉素冲洗骨髓腔，24小时冲洗液，应均匀滴入注入，液量和流出液量要详细记录，若差额数大时，可能有输出管堵塞。应用生理盐水冲洗，使之通畅，观察引流量，气味颜色的变化，每日更换无菌引流瓶，并观察患肢伤口敷料外观是否清洁，拔管指征：①引流液清亮；②肢体肿胀消退；③患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管。 5功能锻炼：早期进行伤止肢肌肉舒缩活动，防止肌肉萎缩和关节粘连，晚期除继续作肌肉舒缩运动外，活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼。 急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。1向病人及其家属说明出院后自护的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能彻底控制、机体抵抗力差、生活条件及卫生状态差，有可能转为慢性，以致迁延不愈。 2指导出院后自护知识。 （1）坚持使用抗生素至体温正常后2周，以巩固疗效，防止转为慢性。 （2）加强营养，增强机体抵抗力。 （3）改善卫生条件。 （4）若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性，需及时诊治。 （5）防止过早负重，需X拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。 （6）在慢性骨髓炎期，也应避免患肢用力过重，以防病理骨折。 重点评价：病人及其家属是否了解出院后自护的知识。 |
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