冠状动脉粥样硬化

病变特点

动脉粥样硬化的形成

介入诊断

介入治疗

冠状动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（Atherosclerosis）是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。发生在冠状动脉上的动脉粥样硬化称为冠状动脉粥样硬化（Coronary Atherosclerotic ）。它是最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。再者，冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变，因此亦承受较大的血流剪应力。

好发部位：据我国的尸检统计资料，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。性别差异：20～50岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。

病变特点

病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%；Ⅲ级，狭窄51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄在76%以上。

冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。

动脉粥样硬化的形成

动脉粥样硬化是导致一系列心、脑血管病的基础，以下我们就来简单的讲述一下动脉粥样硬化形成的机理。氧化的低密度脂蛋白（Ox-LDL）是动脉粥样硬化的核心，当血液中的低密度脂蛋白（LDL）被活性氧(ROS)等自由基氧化后叫着“氧化的低密度脂蛋白”简称“Ox-LDL”，他就会进入血管壁，1.Ox-LDL损坏血管壁的内皮细胞，并且让内皮细胞间隙变大；2.Ox-LDL刺激单核细胞游走进入血管壁；3.OX-LDL被巨噬细胞以及血管的平滑肌细胞的受体所吞噬，----形成泡沫细胞，4.Ox-LDL使上述两种泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样硬化斑块形成。

这里要特别强调的是氧化的低密度脂蛋白（Ox-LDL）在整个动脉粥样硬化形成过程中起了核心作用，而不是我们老百姓一般认为的“低密度脂蛋白”或者“血脂”或者“胆固醇”概念，如果LDL不被氧化为Ox-LDL，机体的单核细胞认为LDL是“自己人”，不会对他（LDL)进行吞噬并形成泡沫细胞，只有当他（LDL）被氧化成Ox-LDL后，才被机体的单核细胞等炎症介质认为是【异己】成分，并对之进行吞噬，消灭，最终形成泡沫细胞。因此防止LDL氧化为Ox-LDL是遏制动脉粥样硬化的关键所在，而不是我们常规理解的降低胆固醇、降低血脂、降低低密度脂蛋白（LDL）等。

动脉粥样硬化后的血管，血栓是如何形成的？

动脉粥样硬化后的血管，血栓的形成是一个比较复杂的炎症过程。

随着上述动脉粥样硬化斑块的生长，常常是导致上述泡沫细胞死亡，形成坏死性核心，他能与持续存在的炎症反应，使上述粥样硬化斑块变得很不稳定，活化的巨噬细胞分泌一种酶降解胶原纤维帽，不稳定斑块形成，这样就很容易破裂。破裂后的斑块大量高度致凝血的物质释放入血管腔，导致局部血栓形成。

当这种血栓形成在脑部的血管，则叫脑血栓（脑梗塞、脑梗死），当脑血管处在一个薄弱的部位而且伴有高血压之类，或者斑块向血管外破裂就形成了脑出血，这两类情况中医叫中风、西医叫卒中；当这种血栓形成在心脏的冠状动脉，就叫心肌梗死（心肌梗塞）；当这种血栓形成发生在眼底动脉，则就是黄斑变性。当这种血栓的形成出现在下肢动脉的时候，就导致像糖尿病的病足之类的改变。

为什么只有脑和心肌的梗死多见？因为脑和心肌冠状动脉不易形成侧枝循环，恰恰是那些经常出现心肌缺血，心绞痛的病人反倒不太容易导致急性心肌梗死，因为这些病人在心肌缺血的过程中，不断代偿，形成侧枝循环，所以，即使一条血管堵塞了，也不会导致心肌梗死。

介入诊断

（一）冠状动脉造影

用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘造影剂。这种选择性冠状动脉造影在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义（图3-7-12，13）。冠状动脉造影的主要指征为：①已确诊为冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植手术；②心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者；③有胸痛病史，但症状不典型，或无心绞痛、心肌梗死病史，但心电图有缺血性ST-T改变或病理性Q波不能以其他原因解释者；④中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。⑤急性冠脉综合征拟行急诊PCI者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。

以冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI（thrombo1ysis in myocardial infarction）试验所提出的分级指标：

0级 无血流灌注，闭塞血管远端无血流；

I级 造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；

Ⅱ级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；

Ⅲ级 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常冠状动脉血流。

介入治疗

是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通（vascular recanalization）术的范畴，是心肌血流重建（myocardial revascularization）术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transiluminal coronary angioplasty，PTCA，1977年），其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年开发了冠状动脉内支架置人术（intracoronary stenting），2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率。这些技术统称为经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。目前PTCA加上支架置人术已成为治疗本病的重要手段。

1．经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送人冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大，其主要作用机制为球囊扩张时：①斑块被压回管壁；②斑块局部表面破裂；③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。

2．冠状动脉内支架植入术 将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架（裸支架），置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率的PCI。其作用机制为支架植入后满意的结果是所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通，可减少PTCA后的血管壁弹性回缩，并封闭PTCA时可能产生的夹层，可使术后残余狭窄程度降低到20%以下。术后支架逐渐被包埋在增厚的动脉内膜之中，内膜在1～8周内被新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变薄和纤维化。药物洗脱支架又称为药物涂层支架，是在金属支架表面涂上了不同的药膜，此种支架植入后，平滑肌细胞的增生被抑制，使再狭窄率进一步降低，但药物洗脱支架使血管内皮化过程延迟而造成支架内血栓发生率较裸支架为高。

3．PCI术前、术后处理 PCI术前需作碘过敏试验，查血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质。择期手术者，术前禁食4～6小时，术前3～5天开始服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100～150mg/d；如为急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。术中常规使用肝素抗凝，急诊PCI时有时需加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以抑制血小板聚集。术中及术后鞘管拔出前应检测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）。鞘管拨出后局部压迫止血15～20分钟，如无出血则可加压包扎，包扎后仍应密切观察，防止局部出血。

PCI术后应终生口服阿司匹林100～150mg/d；口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者服用1个月，植入药物洗脱支架者应坚持服用9～12月。单纯行PTCA者，可不用氯吡格雷。

4．冠心病介入治疗适应证

（1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者。

（2）有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。

（3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。

（4）急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12～24小时以内，并且有严重心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。

（5）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路移植血管的狭窄处、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。

（6）不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm、持续时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。

施行PCI治疗如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。成功的PCI使狭窄的管腔减少至20%以下，血流达到TIMI皿级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善。PTCA治疗后半年内约30%患者发生再狭窄，裸支架植入术后半年内再狭窄率20%，药物洗脱支架植入术后半年再狭窄率低于10%，但晚期（30天到1年）和迟发晚期（超过1年）支架内血栓发生率高于裸支架，故需要延长联合抗血小板治疗时间。