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词条 骨、关节结核病灶清除术
释义

骨、关节结核病灶清除术,即用手术方法直接进入结核病灶,尽可能地清除冷脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织以及增生肥厚的滑膜组织。病灶清除术可以达到下列目的:彻底切除某些骨、关节(如股骨大转子)结核病灶,使之于短期内愈合。某些骨、关节(如脊柱)结核,由于解剖关节,虽难以彻底切除,但可清除大部分,制止病变进一步发展,并可同时施行椎体或椎板融合术,从而稳定局部病变,减少复发。单纯滑膜结核或单纯骨结核,早期施行病灶清除术,可以停止病变发展,保存全部或大部关节功能。清除病灶后,可使久治不愈的窦道愈合。

简介

骨、关节结核病灶清除术

骨、关节结核多继发于肺结核及消化系统结核。在农村、山区仍较常见。骨、关节结核的基本疗法是休息,增加营养和局部限制活动。在抗结核药物治疗的基础上施行病灶清除术,可大大提高疗效,缩短疗程。

⑤病灶清除术可切除或破坏结核病灶周围的缺乏血供的坚硬厚壁,引起局部急性充血,利于人体抵抗力及抗结核药物发挥作用,从而加速治愈。⑥对脊柱结核并发截瘫的病人,在病灶清除术同时可解除脊髓压迫,使截瘫恢复。⑦骨、关节结核并发畸形(如髋关节结核并发屈曲畸形等)者,在病灶清除术同时可矫正畸形。⑧成人骨、关节结核,关节软骨破坏严重者,可于病灶清除术的同时行关节成形或融合术。

必须指出,骨、关节结核病灶清除疗法虽有很多优点,但不是所有骨、关节结核病人均需施行手术,需要手术的仅是其中具有适应症、全身情况允许手术的部分病人。近代非手术疗法也有不少进展,如能做到早期诊断,早期非手术治疗(包括休息、营养、药物治疗和局部注药等),部分骨、关节结核是可以达到治愈的,特别是乳幼儿的修复能力强,应较多地先采用非手术疗法。病灶清除术虽是某些骨、关节结核治疗中的重要环节,但不是唯一环节,更不能取代其他疗法,骨、关节结核是全身结核的局部表现,只能在全身及药物治疗的基础上才能进行病灶清除术。

适应症

1.四肢单纯骨结核,有明确死腔、死骨或窦道者。

2.四肢单纯滑膜结核非手术治疗无显效者。

3.关节部位深在、穿刺注药治疗有困难、非手术治疗效果不明显者(如髋关节结核)。

4.四肢全关节结核,有明显的关节软骨破坏,有死骨或并发窦道、畸形者。

5.脊柱结核伴有冷脓肿、死骨、截瘫长期不愈的窦道及有较多脓液排出者。

禁忌症

1.身体其他部位有活动性结核病灶(如浸润性肺结核、结核性脑膜炎等),应视为手术禁忌(如经合理治疗,病灶稳定或痊愈后,仍可考虑施行病灶清除术)。

2.全身多发性结核,一般情况不佳者。

3.脊柱结核并发截瘫,已有广泛褥疮、严重泌尿系感染、贫血、浮肿等全身情况不良者,应积极治疗,好转后争取手术。

4.经链霉素及其他抗结核药物治疗后,全身中毒症状无明显改善者。

5.老年人对手术的耐受力较差,乳幼儿的修复能力较强,均应先采用非手术疗法。

术前准备

骨、关节结核是一种慢性消耗性疾病,多数病人的全身情况较差。为了保症病人能安全地进行手术,使手术收到好的效果,必须做好充分的术前准备,切忌在准备不足的情况下手术。除一般手术的术前准备以外,骨、关节结核尚须做下列术前准备。

1.取得病人合作 骨关节结核是一种慢性病,疗程较长,治疗后往往有一定程度的功能障碍,因此,多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作,实事求是地将治疗计划及后果(包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家属,以取得合作。

2.进行必要的检查 术前应仔细体检并进行胸部透视,以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长,窦道分泌物多的病人,应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查,必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查,了解病变情况,以便进行手术设计。

3.改善全身情况 入院后应立即卧床休息,并进行卧床排便训练,以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲,结核病人的食欲较差,术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养,改善全身情况。

4.药物治疗 抗结核药物的应用是术前准备的重要环节,主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好,易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同,5岁以下每日0.25g,5~10岁0.33g,成人0.5~1.0g,1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5~10mg/kg,1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后,结核中毒症状即可开始改善;2周左右时多数病人症状好转,可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状,影响食欲,临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时,可再加用对氨柳酸钠,用量为每日8~10g,口服或静脉点滴。

对上述药物耐药的病人,可应用卡那霉素,每日2次,每次0.5g肌肉注射;利福平口服,成人每日450~600mg,1次或分3次服,乙胺丁醇日服25mg/kg,以后减量为每日15mg/kg。如与链霉素、异烟肼联合应用,疗效更好。

骨与关节结核并有窦道的病人,术前还需用青霉素或其他抗生素,以控制化脓性感染,预防术后切口感染。

5.局部制动 脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床,四肢结核,特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者,应作外固定或牵引,以减轻疼痛、痉挛,病人可得充分休息,并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形,减少手术操作困难。

6.脊柱结核、髋关节结核病灶清除手术创伤较大,应配血备用。

手术时机

骨、关节结核病人经过术前准备,达到要求的条件者,可以进行病灶清除术;如条件尚不具备,应适当延长术前准备时间,但不宜过长,以免引起细菌耐药性。手术条件是:

1.病人自觉精神状态改善,全身有力,一般情况好转。

2.体重稳定或稍有增加。

3.结核中毒症状好转,食欲增加,盗汗减少。

4.体温正常。多数病人经抗结核药物治疗后,体温很快恢复正常。少数伴有巨大冷脓肿的病人治疗后,中毒症状好转,唯仍有低热,然临床实践症明经病灶清除后,体温能很快下降,恢复正常。对这类病人不必等体温正常后才手术。

5.多次检查对比,血沉下降,或血沉虽快,但较稳定。

上述各项中以第3、4项为主要。如体温正常,全身中毒症状好转,说明病人抵抗力尚佳,结核菌株对抗结核药物敏感,手术不致引起结核播散,比较安全,术后抗结核药物对局部残留病变可以发挥良好的作用,效果会比较满意。

骨关节结核

骨关节结(核bone and joint,tuberculosis of)结核菌经呼吸道或消化道侵入人体,形成原发灶,结核菌在原发灶进入淋巴血行播散到全身各脏器,特别是网状内皮系统包括骨关节,多数播散灶被吞噬细胞所消灭,而极少数播散早潜伏下来,一旦人体抵抗力降低,潜伏感染灶中的结核菌繁殖,突破包围的组织而发病。

发病以青少年最多,一般为单发,常发生在脊椎,其次为膝、髋及肘关节等。发病缓慢,可有下午低热,患处疼痛、压痛、叩痛及肌肉痉挛,关节活动受限。稍晚期形成不红、不热脓肿,称为寒性脓肿;破溃以后,形成窦道,继发混合感染可出现关节强直。病变活动期血沉增快,白细胞分类中,淋巴球增高;脓液中可能找到结核杆菌,病理检查有助于确诊。X射线检查可见骨质疏松及骨质破坏,椎间隙或关节间隙狭窄及脓肿阴影。治疗的关键是早期诊治,包括休息及局部制动,增加营养及应用抗结核药物,脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物;必要时行病灶清除术、关节切除术、关节固定术及脊椎融合术。

治疗方法

关键是早期诊断和早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力﹐消除局部病灶﹐缩短疗程﹐减少残疾﹐防止并发症﹐争取早日康复。在方法上﹐要求全身疗法与局部疗法相结合﹐非手术疗法与手术疗法相结合。

全身疗法

包括休息营养疗法及抗结核药物。充足的营养是增加抵抗力的基本条件。合宜的营养在于良好的食欲及膳食的配调得当。最好选择多种食品﹐注意烹调﹐多换花样﹐以刺激食欲。常用的抗结核药物有异烟肼﹑链霉素﹑对氨基水杨酸﹑乙胺丁醇﹑卡那霉素﹑利福平﹑及比嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生﹐通常联合应用2种或3种药物﹐以3个月为一疗程﹐各种药物可交替使用。一般应用药一年以上。

局部治疗

包括局部制动﹐脓肿穿刺﹑局部注射药物﹑病灶清除术﹑关节融合术﹑截骨术及关节成形术等。

1、局部制动。包括牵引疗法﹑夹板或石膏绷带制动。制动可减少病区活动﹐免除负重﹐缓解疼痛﹐有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。有的挛缩畸形也可以用石膏管型加楔矫正。制动的肢体位置最好保持在功能位。所谓功能位就是肢体应用最好及最多的体位﹐通常上肢保持在举杯欲饮水位。下肢保持在站立时“稍息”位。

2、脓肿的处理。小的脓肿可以自然吸收或钙化而沉着于结缔组织中﹐但需相当长的期间﹐甚至十几年以上﹐抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此﹐较大的脓肿应及早行排脓术。排脓的方法有穿刺排脓及切开排脓2种方式。穿刺排脓时应当从脓肿范围以外的健康皮肤进针﹐在皮下斜行一段﹐然后刺入脓肿﹐这样可防止穿刺后形成窦道。切开排脓往往与病灶清除术同时进行。

3、病灶清除术。在抗结核药物配合下﹐通过不同的手术途径显露病灶﹐彻底清除脓液﹑干酪样物质﹑死骨﹑肉芽组织及坏死的组织﹐这种手术适用于任何部位有明显死骨﹐较大的脓肿或经久不愈的窦道。也用于非手术治疗未能控制的单纯骨结核或滑膜结核﹐以及脊椎结核合并截瘫者。这种手术不适于全身衰弱及全身广泛的多发性结核﹐以及伴有心脏﹑肾脏疾患的病人。也不适于急性活动期的骨关节结核。此外﹐老年及幼儿也应慎重使用。

4、关节融合术﹑脊椎融合术﹑关节切除术或关节成形术﹐以及截骨术。关节融合术用于全关节结核破坏严重者﹐方法是切除病灶并将关节的两端骨组织固定在一起。形成骨性强直愈合﹐这种手术常用于成人的全关节结核﹐脊椎融合术可在病灶清除术时﹐同时行病椎间植骨术﹔也可在病变静止期﹐从后方将病椎及上下相邻的一两节脊椎的棘突及椎板间融合在一起﹐关节切除术是切除患病的关节﹐常用于肘关节﹐可保留屈伸功能﹐但是不十分稳定。关节成形术仅用于病变静止期﹐很少应用。

骨与关节结核诊断要点

1.有结核病接触史,或有结核病原发病灶。

2.脊柱结核多呈放射性疼痛,僵直,畸形,或出现脊柱压迫征。局部压痛或叩击痛,拾物试验阳性有诊断意义。髋、膝关节结核可见跛行,间歇性腿痛或关节肿胀,活动受限。

3.起病缓慢,可先有低热,乏力,厌食,全身不适等结核中毒症状。

4.贫血,血白细胞轻度上升,血沉加快。PPD 或OT 试验阳性。

5.脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养,PPD-IgG、PCR-TB-DNA 阳性有助于诊断。 6.X 线检查可见关节间隙变窄,以及骨质疏松、破坏等病变。

影像特征

(一)骨质破坏

骨质破坏一旦形成时,须仔细观察,有骨小梁模糊,似磨砂玻璃样的感觉,继之发展,呈现出骨质缺损。其缺损区为局限性,边缘相对清晰,发展到一定程度,可有硬化,是为局限性结核病灶的特点,再继续以弥散性破坏加剧,易向髓腔拓展而形成结核性骨髓炎。骨质破坏易发生于骨骺及干骺,可在骨质中央部分亦可在边缘部分,形成缺损,往往骨骺及干骺同时破坏,形成不受骺板限制的统一破坏区。

关节骨质破坏,从两侧边缘开始,中央的关节板面较轻,是结核的特点。但在膝关节、肩关节中央部分亦可破坏,因紧密相接的软骨较少。关节骨质破坏上下相对应的关节板面同时受累。但这种接触面骨质破坏也不一定是为结核所独有。

边缘性局限性破坏在有些部位具有典型的特异性,如肩关节结核的肱骨头呈现类圆形穿凿样改变。膝关节结核在胫骨上端关节板面两侧呈现小的穿凿样改变,耻骨结核在耻骨联合或耻骨板呈现类囊状或不规则的破坏。 常在骨端内或干骺端内见到,中央性破坏可形成囊状,它是破坏发展至一定阶段的表现,亦可在短骨及块状骨见到,甚至在骶骨上显示囊状破坏区。

死骨的形成一般较多见的为细小的沙砾样死骨,常在松骨破坏区发现,如骨骺内,干骺内。髌骨结核亦常出现死骨,血供丰富的地方不易见死骨,如骨干结核、髂骨结核。有时在上下相对应的关节面都有死骨,常称之为接触性死骨。在膝关节内时有发生。如继发其他菌感染时,形成的较大死骨不是结核本身的体现,这在临床上具有一定的治疗意义。

(二)骨形改变

管状长骨的破坏可表现为不同程度的膨胀变形,脊椎的椎体结核、椎体坍塌可呈楔状变形,椎体上下之间相互嵌入出现驼背或龟背畸形等。

(三)关节改变

关节软骨被破坏可使关节间隙狭窄,软骨破坏后不会再生,狭窄发生后会长期存在。脊椎椎间盘破坏不能再生,如破坏明显,椎间隙永久性消失。

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更新时间:2024/12/23 18:56:09