| 词条 | 腹腔妊娠 |
| 释义 | 腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1：15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位；并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。 疾病名称腹腔妊娠 疾病概述腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1:15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声显像若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿。 疾病分类妇产科 疾病描述腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1：15000次宫内妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。 症状体征患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。 妊娠病理因子宫上有缺损(如剖宫产、剖宫取胎、子宫肌瘤剥除术之瘢痕)而自发破裂或子宫腹膜瘘，子宫憩室或始基子宫发育欠佳等自然破裂，妊娠物经破口或瘘口被挤压流入腹腔内。继续生长发育为腹腔妊娠促使受精卵原发种植于腹膜的因素有2种。 子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。继发性腹腔妊娠较原发性为多见。指输卵管妊娠流产或破裂，妊娠物流入腹腔内，种植在腹膜或其他脏器表面，或未完全脱离输卵管而继续得以血供在腹腔内生长发育。继发性腹腔妊娠也可继发于卵巢内或子宫内的妊娠。 体腔上皮具有转化的能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织，子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据。 妊娠病因由于腹腔妊娠的胎盘附着部位不同于正常情况下子宫内胎盘的附着，其血供甚差，因此胎儿发育也差，能存活至足月者仅5%～10%，其余大多数在不同孕龄死亡于腹腔内，其软组织被吸收，骨骼则残留，或木乃伊化、石化，亦有因继发性感染形成脓肿，向周围组织溃破，如母体脐部、肠道、阴道等，以致有胎儿毛发、骨片排出，对诊断颇有帮助. 继发性腹腔妊娠绝大多数发生于输卵管妊娠破裂或流产后，妊娠物自破裂部或伞部但部分仍贴于患部，种植部的绒毛存活并依附于附近的腹膜或脏器继续发育而成为腹腔妊娠。少数发生于卵巢异位妊娠破裂后，至于曾经做过剖宫产者再次妊娠后剖宫产切口裂开，胎儿外游至腹腔内，或其他原因的子宫切口，子宫腹腔瘘等亦可发生罕见的腹腔妊娠。 原发性腹腔妊娠极少见，其发生原因不明，但有学者认为腹腔上皮有可能转化成副中肾管上皮特别是腹腔或盆腔内有异位的子宫内膜存在而使受精卵着床、发育成原发性腹腔妊娠。 诊断检查原发性腹腔妊娠诊断标准为： （1）两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据； （2）无子宫腹膜瘘形成；（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。B型超声显象若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 治疗方案腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。 疾病诊断母体肠腔内气体的异位和／或胎儿影的重叠 正常妊娠时增大的子宫可将母体肠管向上腹部及腹腔两侧推移，胎儿占据了中下腹部。因此一般母体肠腔气体在胎儿上方。腹腔妊娠时，除直肠外，其他充气的肠管位于胎儿先露部分的下方，是腹腔妊娠的一个有诊断价值的征象，可占25％。正常妊娠时．侧位片上可能见到子宫的后三分之一和充气的肠腔重叠，而母体的前腹部无肠腔影，全为胎儿。腹腔妊娠时，正侧位片均可见到含气的母体肠腔和胎儿影像重叠，此种情况占腹腔30％。正位片母体前腹部有肠腔将胎儿推向后方，侧位片母体下腹部有肠腔影，胎儿推向上方。高位羊膜囊内有游离气体韵存在 腹腔妊娠胎儿亡后，产气微生物通过血行侵入胎儿体内。感染后可因母体肠道和羊膜间发生瘘管。任何羊膜腔感染都会产生气体。小的气泡积聚到一定的程度可描绘出羊膜腔内缘．若肠道内有气体还可以衬托出 增厚的羊膜的外缘。此时可见显影的羊膜囊位于骨盆的上方。这是晚期感染性腹腔妊娠特征性的改变。胎儿某部紧贴母体腹壁 胎儿缺乏子宫壁的包绕，其某些部分比正常妊娠更靠近腹壁，此征象可见于标准腹部平片，但更多见于特殊投照位置。正常妊娠可测得子宫壁厚度超过，胎儿有皮下脂肪为一透明线，显示胎儿体范围。若胎儿脂肪影不明显只有胎儿的骨髂影是可靠的标志，当骨质部分紧紧地靠着母体腹膜前脂肪影时，此征也是有诊断价值。此征的显示，要求摄影者在投照时先扪得母体表面最浅最突出的眙儿部分，然后旋转母体．投照胎儿最突出部分的切线位，作软组织摄影，以期得到良好的对比和细节。采用此法检查了l4例，全部显示了胎儿和母体腹壁距离的缩小。见不到胎儿和母体腹壁内有子宫壁形成的软组织阴影。如上所述，腹腔妊娠并有羊水过多或羊膜增厚时。则不会湿示此征。 子宫软组织阴影的消失 正常妊娠在平片上可见胎儿四周有厚层软组织影包围，代表子宫壁，在质量优良的x线片上是可以识别的。腹腔妊娠时，胎儿位于子，宫之外，胎儿四周只有薄层羊膜囊包绕，胎儿和母体腹壁之间没有子宫壁，看不见此软组织阴影。偶而在对比良好的x线片上可以看到盆腔中另有一处由于子宫造成的软组织阴彬。而胎儿在这个阴影的外面。此征有时会有假阴性。于羊水过多时，或羊膜囊感染，羊膜发炎，水肿可增厚至12～15mm，甚至超过20mm。此时胎儿周围也可以有一层很厚的软组织阴影，和宫内妊娠的子宫壁无法区别。 异常胎位 正常妊娠时胎儿位于子宫腔内，随着妊娠月份的增加，子宫向上增大，胎儿位置逐渐上升。腹腔妊娠时胎儿不位于子宫轮廓之内。胎儿位置往往很高，并偏于腹部的一侧。如果按照胎儿的大小和实际妊娠时间估计，不应当达到这样的高度，则应诊断为腹腔妊娠。当然也有例外，如果胎儿种植于宫旁宽韧带内或子宫直肠窝内，则胎儿位于盆腔内；位置也会很低，且位于正中，类似正常妊娠，因此，不出现高位胎儿的征象，不能排除腹腔妊娠。 异常姿态 正常情况下，母体、子宫及胎儿的长轴平行。腹腔妊娠时胎儿不受子宫限制，其长轴往往不与子宫长轴平行，取横位或斜位。胎儿具一不寻常的姿态。儿面朝下，四肢不屈曲于躯干前面而下垂，背部常朝上。即使达妊娠晚期，先露部分也不会入盆。这些也是腹腔妊娠的征象。种植于阔韧带处的腹腔妊娠不会具此征象。没有这个征象也不能排除腹腔妊娠的可能性。 腹腔妊娠 侧位片上胎儿与母体脊柱重叠 正常妊娠时腹部侧位片上胎儿骨髂一般位于母体脊柱之前，不与母体脊柱重叠。腹腔妊娠时，横位胎儿略呈前后方向的倾斜，侧位片可见胎儿和母体脊柱重叠。这个征象于1956年最初为Weinberg等所介绍，认为此征为诊断腹腔妊娠的有力依据，但Cockshott等认为正常的妊娠也可见到此征象，约为8％。一般作者认为此征在诊断腹腔妊娠时有一定参考意义。 胎儿位置的固定 在不同时期所摄孕妇腹部片中见胎儿的位置和姿态不变。正常妊娠时胎儿的位置可以有些变化。 胎儿影像清晰度增加 腹腔妊娠时，胎儿因有子宫壁的包绕，只有一层薄的羊膜囊，因此x线片上胎儿显得异常清晰。不仅是大的骨髂，即使一般不易看清的细小部分也能辨认。 原发性腹腔妊娠诊断标准为： （1）两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据； （2）无子宫腹膜瘘形成； （3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。B型超声显象若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 诊断方法注射宫缩剂试验。如为宫内妊娠，注射小剂量宫缩剂后，由于子宫平滑肌的收缩显示清楚的子宫外形；而腹腔妊娠者。由于其外无子宫平滑肌，故无变化。应该指出．宫缩剂的剂量一定要小，并以0．5％浓度静脉滴注为宜，以免发生过强的宫缩而出现意外。 子宫碘油造影。胎儿死亡者可行子宫碘油造影术，显示子宫偏于一侧，明显屈曲，呈一倒置三角形，子宫大小正常或轻度肿大，在子宫外可见胎儿影像。同位素断层扫描腹腔妊娠者显示两个明显分离的同位素活跃区，一为胎盘，另一为子宫。 B型超声波检查。可见子宫增大，宫腔内出现弥散分布的杂乱光点反射，但无妊娠囊光环。腹腔内可见胎儿及胎盘反射波。但有时，除子宫和胎头外，其他结构不易辨认。别2X线检查显示：胎JD：I'c在子宫轮廓内；胎儿影象清晰度增加，而胎儿周围的子宫软组织阴影消失；胎儿贴近母体腹壁，位置较高，胎位异常多见； 胎儿出现异常姿态，如儿面朝下，四肢不屈曲于躯干前面而下垂，背部朝上，即使妊娠晚期，先露部也不入盆等；胎儿位置固定，姿态不变；侧位像示胎儿与母体脊柱重叠；母体肠腔内气体的异位和／或胎儿影重叠；胎儿和羊膜出现钙化，为石胎的一个征象；若胎儿死亡并发产气微生物感染，羊膜腔内可出现气体，当其积聚到一定程度后可显示出羊膜腔的内缘；若肠道内有气体还可衬托出增厚的羊膜的外缘，可见显影的羊膜囊位于盆腔的上方。 临床表现腹部检查若为活胎，子宫的轮廓不清；胎儿肢体距腹壁较近；横位居多，先露高，胎心音非常清晰。若为死胎，则无胎心音；数月后 ，粘连的脏器或大网膜包绕死胎，形成一结缔组织包囊物，胎儿随死亡时间的延长逐渐缩小，干尸化或成为石胎。妇科检查示子宫颈位置高而小，子宫比妊娠月份小，偏向一侧，宫旁可触及胎儿。 患者大多有停经史及早孕反应，并多有腹痛、阴道出血等异位妊娠（也称宫外孕）破裂或流产的疑诊史，若胎儿存活，可因胎儿逐渐长大而出现腹部增大，并出现胎动，但胎动常使患者感到腹部不适及疼痛，有假宫缩及假分娩现象。如果胎儿死于腹腔后，妊娠症状即消失，胎儿的软组织被吸收后，骨骼可自肠、膀胱、脐孔等处穿出。 鉴别诊断正常妊娠在平片上可见胎儿四周有厚层软组织影包围，代表子宫壁，在质量优良的x线片上是可以识别的。腹腔妊娠时，胎儿位于子，宫之外，胎儿四周只有薄层羊膜囊包绕，胎儿和母体腹壁之间没有子宫壁，看不见此软组织阴影。 腹腔肿块妇科腹腔肿块以卵巢肿瘤多见，肿瘤生长比腹腔妊娠缓慢，无停经及妊娠反应史。无胎动感，一般无腹痛，腹部检查无胎儿形体感，无胎心音。妇科检查子宫大小正常，附件一侧肿块多为囊性。B型超声波及腹部线检查可区分。 宫内妊娠腹腔妊娠应与宫内妊娠鉴别。宫内妊娠一般说来子宫大小与停经月份相符，除妊娠反应外无其他不适感，妊娠18—20周开始有胎动，腹部检查子宫轮廓清晰，胎体包裹于子宫内，胎位、胎心清楚，阴道检查子宫颈软，宫旁触不到另一子宫，临产后宫颈口逐渐开放，B型超声波检查可见正常妊娠特征，子宫轮廓内。 手术治疗腹腔妊娠极为少见，一旦诊断即行剖腹手术而不考虑妊娠月份，因健康活婴机会很少，且使孕妇陷于腹痛和易感染的境地。在诊断方面应注意早期妊娠时有无腹痛、阴道流血史(一般有)。查体时胎儿部分就在腹壁下，极易触及。双合诊可触到子宫及另外的胎儿。如辅以B型超声检查可明确诊断，手术步骤如下： (一)剖腹。 (二)探查弄清胎囊及胎盘部位。 (三)分离粘连的大网膜腹腔妊娠胎囊常与大网膜粘连应予锐性分离。分离前要先行血管结扎(图20-32)。对其他粘连，尤其胎盘的粘连，不可冒然从事。 (四)切开胎囊，取出胎儿腹腔内者，在游离的胎膜上方切开，吸出羊水，取出胎儿，近胎盘部结扎切断脐带(图20-33)。 (五)胎盘处理如胎盘附着在大网膜、输卵管和卵巢时，可随同附着器官一并切除。否则不必试行挽出胎盘，以免引起大出血。即便胎儿已死亡，也不取胎盘。如附着在肠管、肝脏、大血管等更不应试行剥离胎盘，而将胎盘遗留腹腔，不放置引流，也不应做腹壁袋口缝合。胎盘数月、一年或更长些时间可自行吸收。日后液化、感染者再行剖腹探查。届时引流及取胎盘不会有困难。 (六)缝合腹壁。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。 腹腔妊娠内妊娠物的存在，可以发生感染、脓肿及窦道，故诊断一经确定，应考虑手术治疗。手术的主要关键是胎盘的处理，如处理不当可以发生胎盘附着面的大量出血及脏器的损伤。 故手术时应根据其胎盘附着部位、胎儿是否已死亡及死亡时间的长短以决定处理方法。如不用手术取出位于腹腔内的胎儿，则可能发生下列情况：①胎儿骨骼残留，软组织被吸收；②形成尸蜡；③形成石胎或钙化；④胎儿组织感染、坏死、形成脓肿；⑤如果胎儿组织长期留在腹腔内则可穿入膀胱、直肠排出，形成腹部瘘管等。有人主张使用甲氨蝶呤破坏残存的胎盘。其作用机制是甲氨蝶呤可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供促使其变性坏死，HCG可降至正常水平。使用的缺点是被破坏的胎盘组织留在腹腔内是良好的细菌培养基，有并发感染，引起腹膜炎、腹壁伤口裂开、盆腔脓肿、败血症等的可能，严重时甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，虽然胎盘吸收较慢，患者恢复期延迟但并发症较少。 产前预防早期筛选腹腔妊娠孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面。 了解胎儿生长发育情况 1．妊娠图：将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线。于每次产前检查，将检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。 2．子宫底高度测量：测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿生长发育。 从孕20～34周，宫底高度平均每周增加约1cm，34周后宫底增加速度转慢，子宫底高度在30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：胎儿发育指数＝宫底高度（cm）－（月份＋1）×3，计算结果＜－3，表示胎儿发育不良；－3～3之间，表示胎儿发育正常；＞5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。 3．B超检查：测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD＞8.5cm者，表示胎儿体重＞2500g，胎儿已成熟，＞10cm，可能为巨大胎儿。 胎儿成熟度测定 1．以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄＜37周为早产儿；37周至42周为足月儿，＞42周为过期儿。＜2500g为早产儿或足月小样儿，＞4000g为巨大儿。 2．羊水分析 卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎儿肺成熟；＜1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），临床上可用泡沫试验代替，小儿出生1小时内取其胃液1ml加95%酒精1ml，震荡15秒，静置15分钟后观察其泡沫，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示L／S≥2。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阳性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，L／S可能＜2。肌矸表示肾成熟度，＞2mg/dl表明肾成熟，＜1.5mgdl表明肾未成熟。 胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02～0.04，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重＜2500g时，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重＞2500g，E3＞1mg/L；如体重＞3000g，含量多在2mg/L以上。 胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度，以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞＞20％为成熟，＜10％为未成熟，＞50％为过期妊娠。 胎盘功能测定 1．血和尿中hCG测定：在孕卵着床后7天左右，即可在血和尿中测到hCG，随孕卵发育逐渐上升，至80天左右达高峰，此后逐渐下降，维持一定水平到产后逐渐消失。孕早期hCG测定反映胎盘绒毛功能状况，对先兆流产、葡萄胎监护具有意义。对晚孕价值不大。 2．血hPL测定；胎盘泌乳素（hPL)审胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高，34～36周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。hPL只能在孕妇血中测定。晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml，低于此值为胎盘功能不良，胎儿危急。hPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。为E3、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。 3．尿中雌三醇（E3）测定：收集孕妇24小时尿用RIA法测定观察E3，是了解胎盘功能状况的常用方法。妊娠晚期24小时尿E3＜10mg，或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达50％以上，均提示胎盘功能减退。 4．B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据(1)绒毛膜板是否光滑；(2)胎盘实质光点；(3)基底板改变等特征，将胎盘分为0－Ⅲ级。 胎儿腹腔情况的监护 1．胎动计数胎动为胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周胎动数值不一。足月时，12小时胎动次数＞100次。晚间胎动多于白天。胎动减少可能示胎儿宫内缺氧。对高危妊娠孕妇应作胎动计数，每天早、中、晚计数三次，每次一小时，三次之和×4、即为12小时胎动次数。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎儿宫内缺氧。如胎动逐渐减少，表示缺氧在加重。12小时内无胎动，即使胎心仍可听到，也应引起高度警惕。 2．胎儿监护 （1）胎儿电子监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。 （2）胎儿心电图胎心的活动情况是胎儿在子宫内情况的反映，因此胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一，测定胎儿心电图有宫内探测及腹壁探测两种，前者必须将探查电极经阴道置入宫腔，直接接触胎头或胎臀，虽所得图形清晰，但须在宫口已扩张，胎膜已破的情况下进行，有引起感染的危险，亦不能在孕期多次测定，故不宜作为孕期监护。腹壁探测将探查电极置于孕妇的腹部，胎儿的心电流通过羊膜腔传至孕妇腹壁。根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、胎龄、胎盘功能和高危儿，PQRST变化也反映高危儿。胎儿心电图虽有一定诊断价值，但仅是很多监护方法的一种。 3．羊膜镜检查Sahling（1962）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状，用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。判断标准正常羊水见透明淡青色或乳白色，透过胎膜可见胎发及飘动的胎脂碎片；胎粪污染时，羊水呈黄色、黄绿色，甚至草绿色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黄绿色或金黄色；胎盘早剥患者羊水可呈血色。 4．胎儿头皮末梢血PH测定分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末梢血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35为正常，PH＜7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。 产妇及新生儿监护 产褥期腹腔产妇继续在高危病房治疗观察，高危儿在高危新生儿监护病房（NICU）由儿科医生进行重点治疗。 预防检查产前检查又称围产保健，能及时了解孕妇身体情况及胎儿的生长发育情况，保障母亲和胎儿的健康与安全。首先是产前检查的时间，根据妊娠各阶段不同的变化特点，将妊娠全过程分为三个阶段，孕早期（12周内），孕中期（13-27周），孕晚期（28-40周）。根据不同的时期产前检查内容也有所不同： 孕早期：在确诊怀孕后，在停经12周内到相关妇产科机构建立《孕产妇保健手册》，并进行第一次产前检查。 孕早期主要是记录既往病史、药敏史、家族史、月经史、妊娠史等；了解有无影响妊娠的疾病或异常情况；全身检查：血压、体重、身高、心、肺、肝、脾、甲状腺、乳房等，了解孕妇发育及营养状态；妇科检查：子宫位置、大小，确定与妊娠月份是否相当，并注意有无生殖器炎症、畸形和肿瘤；化验血常规、尿常规、乙肝表面抗原、肝功、肾功、梅毒筛查等及心电图检查。 孕中期：每四周进行一次产前检查（16、20、24、28周）。 孕中期主要是每次体格检查测量血压、体重、宫高、腹围、胎心率，并注意有无下肢浮肿；复查血常规及时发现妊娠合并贫血，复查尿常规及时筛查妊娠高血压病和妊娠糖尿病；孕15-20周建议做唐氏综合征和神经管缺陷的血清学筛查；孕20-24周建议做B超筛查胎儿体表畸形；孕24～28周建议做妊娠合并糖尿病筛查（50g葡萄糖筛查试验）。 孕晚期：孕28-36周，两周检查一次；孕36周以后每周检查一次。 孕晚期要继续孕中期体格检查，注意检查胎位，如发现异常及时纠正；记数胎动并记录；建议定期做胎心监护；适时复查B超，观察胎儿生长发育情况、胎盘位置及成熟度、羊水情况等。 预防保健预后：腹腔妊娠虽然少见，但有时严重，母亲死亡率约为10%，胎儿死亡率约为50%，胎儿畸形率约为20% 预防：近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。这是摆在面前的一个重要课题，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的。 1、加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。 2、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的。 3、盆腔软组织感染，应及早治疗，要一次性彻底治愈。 4、积极治疗子宫内膜异位症。 5、在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。 6、宣传吸烟的危害，禁止吸毒。 家庭护理孕妇妊娠如果在正常范围就没有问题，要从日常生活着手，为防止发生腹腔妊娠带来严重危害，注意以下各项。 1、不要走太多的路程和搬重物。持重物会导致腹部用力，很容易引起宫缩。 2、疲倦时躺下休息，保持安静，会很有效。 3、不要积存压力。精神疲劳和身体疲劳一样会导致各种问题的发生，压力积攒后也容易出现腹部变硬，最好能做到身心放松。 4、防止着凉。空调使下肢和腰部过于寒冷，也容易引起高危妊娠。可以穿上袜子，盖上毯子，防止着凉也很重要。 护理技巧1、侧睡 让产妇侧睡，避免长时间站立或久坐，以减少该部位的疼痛，坐时给产妇臀部垫个坐垫也会有帮助。 2、按摩 在产后10天内，家人可用手掌稍微施力帮孕妇作环形按摩，一直到感觉该部位变硬即可，如果子宫收缩、疼痛厉害时，应暂时停止按摩，用俯卧姿势来减轻疼痛。 3、止痛药 若是仍然感觉疼痛不舒服，影响到休息及睡眠，应通知医护人员，必要时可以用温和的镇静剂止痛。 饮食预防孕妇的饮食，不但要维持母体的代谢平衡，还要为胚胎的健康发育提供各种营养物质。孕妇应做到各种食物都品尝，鸡鸭鱼肉要适当，蔬菜水果多些好，还要搭配些粗粮。 蛋白质和无机盐尤其重要充足的蛋白质可促进胎儿大脑发育并有利于提高胎儿的智力水平。另外，钙和磷均为胎儿骨骼和牙齿不可缺少的元素，而铁质是制造血液和组织细胞的重要元素。所以，孕妇应多食含钙丰富的蛋黄、虾皮、豆类等及含铁丰富的瘦肉等。孕妇不可吃动物肝脏。妊娠早期缺锌，易致先天畸形，因此，孕妇必须注意从膳食中摄取锌、肉类和鱼等动物食品及海产品是锌的主要来源，植物性食物中荞麦、黑麦、小麦、玉米、花生仁、核桃仁等含量也较高。 适量补充维生素维生素A能增加孕妇抵抗力，帮助胎儿生长发育，维生素B，可促进食欲，刺激乳汁分泌，促使胎儿生长；维生素C能使胎儿骨齿发育，增强抵抗力。以上几种维生素都可适当补充。维生素D可帮助钙、磷的吸收，使骨、齿发育正常。在有阳光照射的地区，可不需要另补维生素D。 重视叶酸的摄入叶酸主要存在于各种绿叶蔬菜中。身体中叶酸量偏小，是水溶性维生素，可溶于水，孕妇只有吃一定数量的新鲜青菜才能获得足够的叶酸。有调查表明，有流产史和怀孕中有流产迹象的孕妇，大多数叶酸摄入过少。食用各种炒青菜，要把菜汤吃掉。孕妇还可以通过生食一些洗；争的蔬菜如油菜、小白菜等来补充叶酸。此外，青菜中还有许多种人类所需的营养素，孕妇应多吃青菜。 水和粗纤维必不可少在妊娠期孕妇还应注重水和粗纤维的摄取。应适量喝水，并多吃些富含纤维素的新鲜蔬菜和水果。以促进肠蠕动，防止便秘。 营养摄取鲜奶：每日250—500克。 主食：每日应在450—500克。多食富含维生素B及微量元素的粗粮，少食精制的米面。 新鲜瓜果蔬菜：每日应摄食蔬菜400克、水果200克，基本可以满足身体所需的维生素A、C以及钙和铁质等。 蛋类：每天应加食1～2个鸡蛋，因蛋类含有丰富的蛋白质、钙、磷及各种维生素等 豆类：含有大量易于消化的蛋白质、维生素B、C及铁和钙质。黄豆芽、绿豆芽还含有丰富的维生素E。这类食品每日摄入约80克。 肉类：鱼、各种肉类可供给大量所需的蛋白质。每日饮食中可供给100克左右。 碘多食海带、紫菜、海鱼、虾米等海产品，以保证碘的充足摄入。 饮食特点妊娠期由于生理上的变化，在饮食方面有不同的要求，大致可分为3个时期： 怀孕初期 怀孕的前3个月内，正是胎儿的器官形成时期，这时孕母要避免偏食现象，需要适当增加蛋白质的摄入。同时需注意粗细搭配。在这个阶段，可能因恶心等早孕反应而影响正常的饮食，这时孕母应进食碳水化合物和蛋白质混合的小餐，但不吃有刺激性的东西和精制糖块等。怀孕4—6个月 这一阶段是孕妇重点的营养阶段。这一时期，胎儿迅速生长、需要大量营养。怀孕后期 接近分娩和哺乳的阶段，要特别注意少吃或不吃不易消化的或可能引起便秘的食物。应尽量进食高热量、高营养、高纤维素的平衡饮食，这有助于晚上睡眠，也能为分娩和哺乳时提供能量准备。 保健贴士【宫外孕预防措施】 预防较难，但下面一些情况容易发生宫外孕，应高度警惕。 1、有附件炎、盆腔炎病史的妇女。 2、有输卵管手术史的妇女。 3、有“宫外孕”史的妇女。 4、上着宫内避孕器的妇女。 5、不孕症。 |
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