肺炎球菌脑膜炎(pneumococcal meningitis)呈散发，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年为多，但成人亦不少见。肺炎球菌脑膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎，乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。

基本概述

病理

临床表现：(并发症： 实验室检查：)

诊断和鉴别诊断：

治疗：

基本概述

本病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数病人继发于颅脑外伤或脑外科手术后，约20％的病例无原发病灶可寻。

病理

(二)发病机制

原发病灶为肺炎或兼有败血症者，病原菌通过血循环到达脑膜引起脑膜炎，患中耳炎者，病原菌可通过炎症破坏骨板岩鳞缝以及与脑膜血管相通的血管侵入或经内耳道，内淋巴管扩展到脑膜，筛窦炎时，病原菌通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜，颅脑外伤的患者病原菌则可直接由创伤处侵入脑膜，先天畸形者，如中耳畸形，乳突发育不良时，脑脊膜膨出时，细菌易于侵入脑膜，脾切除和脾功能不全者，易于发生有荚膜细菌所致暴发性败血症和脑膜炎，肺炎球菌占1/2～2/3，因脾脏具有滤过和吞噬颗粒的功能，而带荚膜的细菌抗吞噬能力很强，另外脾脏尚具有体液及细胞免疫功能，一旦脾切除后，这类细菌就引起暴发性败血症，脑膜炎和DIC等，脑脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染发生反复发作性脑膜炎，肺炎球菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张，充血，通透性增加，纤维蛋白渗出，炎症细胞浸润，大量炎症渗出物广泛分布于蛛网膜下腔，以大脑顶部表面较多，颅底和脊髓部位受累较少，由于大量纤维蛋白及炎症渗出物沉积于蛛网膜下腔，造成粘连和包裹性脓肿，甚至发生硬脑膜下积液或积脓，从而使抗生素不易渗入，是造成本病复发及治疗困难的因素，如病程较长时，则可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张，甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，严重者可导致脑栓形成。

临床表现：

肺炎球菌脑膜炎继发于各种肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10日以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则多在1个月以上。

本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85％发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50％，主要累及动眼神经和面神经，滑车及外展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。

多次发作(数次至数十次)的复发性脑膜炎是本病的特征之一，绝大多数由肺炎球菌引起，发作间期为数月或数年。反复发作的原因为：①脑脊液鼻漏；②先天性缺陷(如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出)或后天性颅骨损伤；③脑膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻窦炎的存在；④儿童脾切除术后；⑤宿主免疫功能缺陷(如先天性免疫球蛋白缺乏症，应用免疫抑制剂等；⑥脑脊液极度粘稠，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效。

婴儿患者较多，通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、突然尖叫、双目发呆，惊厥远较成人为多，可呈角弓反张：体检每可发现前囟饱满，但如有脱水则不明显。

并发症：

由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积脓、脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失浯、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。

实验室检查：

周围血象白细胞总数明显增高，10×109／L者占94％，其中半数>20×109／L，中性粒细胞大多在95％以上。脑脊液呈脓性，有时含块状物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少。晚期病例有蛋白、细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。涂片找到革兰阳性双球菌的机会较多(可达87．6％)，培养常阳性。

近年来，对流免疫电泳已应用于临床，肺炎球脑膜炎病人阳性率可达79％；乳胶凝集试验的阳性率为80％，在治疗中仍有1／3～1／2阳性。肺炎球菌脑膜炎脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。

诊断和鉴别诊断：

凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑本的可能。此外，本病应与脑膜炎球菌、流脑杆菌、金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞等化脓性脑膜炎鉴别。如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。

预后：

本病的病死率高，一般在30%～60%之间，远高于流脑。凡有以下情况，如高龄、意识障碍、抽摔频繁、脑脊液白细胞低于1000×106/L者，预后均差。

治疗：

青霉素是首选药物，剂量宜大，成人每日2000万u，小儿为20万～40万u/kg,分次静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人量可改为800万u/d,持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素鞘内给药，可能招致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。对青霉素过敏可改用氯霉素，剂量同流脑，但应密切注意抑制骨髓的毒性反应。也可应用红霉素1 .5-2.0g/d,静滴。头孢噻肟4～6g/g、头孢曲松2～3g/d静滴也能取得良效。原发病灶如中耳炎、乳突炎、筛窦炎等需同时概治，以防病情反复。