| 词条 | 儿童糖尿病 |
| 释义 | 儿童糖尿病（juvenile diabetes）是指15岁或20岁以前发生的糖尿病。由于儿童期糖尿病的病因不一，临床和治疗、预后变不同，因此儿童糖尿病一词由于概念不清楚已含弃不用。糖尿病 （diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。 诊断(临床表现 实验室检查 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 低血糖反应) 治疗措施(胰岛素依赖型糖尿病 IDDM的治疗方法 酮症酸中毒的处理 病态性高渗的治疗 MH时胰岛素的应用) 诊断近年儿童糖尿病发病率上升很快，但由于发病隐匿，Ⅱ型糖尿病往往很难早期察觉，只能做血糖筛查才能确诊；而Ⅰ型糖尿病发病很急，将近1/3的患儿等到出现了酮症酸中毒昏迷才第一次到医院就诊。因此临床医生应特别注意儿童的一些临床表现，不要耽误就医。 临床表现（1）起病较急。约有1/3有患儿于起病前有发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史。 （2）多饮、多尿、多食易饥，但体重减轻，消瘦明显，疲乏无力，精神萎靡。幼儿在自己能控制小便后又出现遗尿，常为糖尿病的早期症状。 （3）易患各种感染，尤其是呼吸道及皮肤感染，女婴可合并霉菌性外阴炎而以会阴部炎症为明显的症状。 （4）长期血糖控制不满意的患儿，可于1～ 2年内发生白内障。晚期患儿因微血管病变导致视网膜病变及肾功能损害。 实验室检查（1）血糖空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L。 （2）血糖 每餐前及睡前留尿测尿糖为“次尿”（每日4个次尿），两个次尿之间所收集的尿为“段尿”（每日4个段尿）。未经治疗者，尿糖常为阳性，24h尿糖>5g。 （3）糖化血红蛋白 反映2个月内血糖的综合平均尝试，是判断患儿长期血糖控制善的可靠指标。>8.5%～10%为轻度升高。未经治疗者及治疗而控制不满意者多>14%。 （4）β细胞功能测定 在糖耐量试验测血糖的同时，测各时相的胰岛素及C肽水平。患儿在糖负荷时血糖峰值显著增加，且2h不能回复到基线水平，而胰岛素及C肽反应低下。 （5）血脂 未经治疗者血脂显著增高。 酮症酸中毒患儿可因急性感染、过食、延误诊断或中断胰岛素治疗等诱发酮症酸中毒。起病急，表现为多饮多尿而又厌食、恶心、呕吐、腹痛、周身痛，出现皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇樱红、呼吸深长、呼出气有醋酮味等严重脱水、代谢性酸中毒的表现，甚至昏迷、死亡。血糖>16.7mmol/L，尿糖+++～++++，血酮体>1：2阳性，尿酮体阳性，血pH<7.3,HCO3-明显减低。 高渗性非酮症性昏迷严重高血糖（血糖常为41.6～83.3mmol/L），血钠>145mmol/L,血浆渗 透压>300mosm/kg，脱水及昏迷。但血酮体不高，尿酮体阴性或弱阳笥。有时糖尿病酮症酸中毒患儿在治疗中由于输入葡萄糖盐水过多，可发生医源性高渗 性非酮症性昏迷，应予注意。 低血糖反应患儿对胰岛素十分敏感，在治疗过程中容易发生低血糖反应，多出现于胰岛素作用最强时，正规胰岛素多在注射后3～4h，中效或长效者在夜间或次晨早饭前出现。表现为苍白、软弱、倦怠、头晕、饥饿或出汗心悸、甚至抽搐、昏迷、死亡。 碳酸饮料可致儿童糖尿病 在上海举行的“中国权威糖尿病专家高层论坛”发布一项统计数据：儿童糖尿病的发病数占全部糖尿病人数的5%，且每年都以10%的幅度上升。杭州糖尿病权威专家认为，多喝碳酸饮料是儿童发病的主要诱因之一。 糖尿病专家、杭州市第一人民医院内分泌科主任医师张楚说，糖尿病分1型和2型两类，1型发病主要与遗传因素有关，必须注射胰岛素维持生命；2型主要与环境、生活习惯等因素有关，治疗的方法也很多，但必须终身控制。近年来，糖尿病整体发病率都在上升，儿童患2型糖尿病人群“异军突起”。 儿童往往因不合理饮食、缺乏煅炼，特别是多吃碳酸类饮料、高脂肪食物引发肥胖，而肥胖恰恰是儿童2型糖尿病的重要致病因素。“肥胖者的组织细胞容易产生胰岛素抵抗，尽管病人体内胰岛素分泌水平并不低，但作用却大打折扣，以致血糖升高而引发糖尿病。”张医师说。 儿童2型糖尿病一般很隐蔽，早期很少出现“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减少）症状。不少人看到孩子很能吃，又胖墩墩的，就认为身体很好，从而容易延误诊断。对于肥胖儿童，尤其是有糖尿病家族史者，一定要定期化验血糖。 目前，杭州已属于糖尿病高致病地区。根据杭州市疾控中心去年底《杭州市糖尿病流行特征与防治对策研究》课题组调查，杭州糖尿病患病率为4.69%，“糖耐量低（降低）减（减少）”———即有糖尿病潜伏苗头的人数———为6.98%。15岁以上的糖尿病患者25万人，糖尿病潜伏患者接近40万人。在如此大背景下，有效控制儿童糖尿病已迫在眉睫。 治疗措施胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）是终身的内分泌代谢性疾病。IDDM的治疗是综合性的，包括胰岛素、饮食管理和身体的适应能力，还应加强精神心理的治疗。 对IDDM治疗的目的是使病人达到最佳的“健康”状态，使病人的代谢控制接近正常高限，空腹血糖维持在6.7～7.8mmol/L（120～140mg/dl)，餐后2小时血糖接近穿腹水平。临床上满足以下需求：①完全消除临床多饮、多尿等症状。②防止再次发生糖尿病酮症酸中毒。③避免发生低血糖。④保持正常的生长和青春期发育。⑤防止发生肥胖。⑥早期诊断伴发的感染和自身免疫性病应及时诊断和给予治疗。⑦及时了解病人的心理障碍、情绪的变化并给予精神的支持和帮助，解除心理障碍。⑧长期不懈的鼓励病人使维持良好的代谢控制，严格遵守医嘱规定的胰岛素注射量和饮食安排，有规则的生活制度，以防止或延迟慢性并发症的发生。由于IDDM病人治疗后生命延长，终生需肾不断的努力控制病情，这种努力会使患儿产生厌烦和反感，产生抗拒心态，医生应耐心帮助病人，不能训斥。 在IDDM的治疗过程中应定期（出院后1～2周一次，稳定后2～3月一次）复诊，复诊前检查当天餐后2小时血糖，前一天留24小时尿测尿糖定量，有条件的每次应测糖基化血红蛋白（HbA1c或HbA1）使HbA1<10.5%，平均血糖<11.2mmol/L（200mg/dl)。病人备有自动血糖仪时每天应测血糖4次，至少测2次，无血糖仪者每次餐前及睡前测尿糖共4次。24小时尿糖理想应<5g/24°，最多不应超过20g/24°，每年检测血脂1次包括胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL，血脂增高时改进治疗。每次复诊应测血压。每年检查眼底一次。 IDDM的治疗方法1.胰岛素的治疗 胰岛素是治疗IDDM能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都影响疗效，胰岛素的制剂近年来有许多新产品，注射方法也有多样。 （1）胰岛素制剂和作用 世界各国胰岛素的产品共有数十种，从作用时间上分为速效、中效和长效三类。从制剂成分上分由猪或牛胰岛提取的胰岛素，基因工程重组DNA合成的纯人胰岛素和半人工合成 的，改造猪胰岛素为人胰岛素（植换胰岛素结构中的一个氨基酸）4类。2010年前中国没有适用于儿童的胰岛素制剂，2010年后，门冬胰岛素在中国获批用于2岁以上的儿童和青少年糖尿病，门冬胰岛素为胰岛素类似物，使用方便，可注射后立刻进餐，更适合儿童使用。 胰岛素制剂的规格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用时需注意鉴别。当RI和中效胰岛素（NPH）混合时RI的可溶性下降，应在注射前混合后立即注射，二者混合使用一般的比例为RI：NPI为4∶6左右，RI与PZI混合时不得<3∶1。 （2）胰岛素开始治疗时的用量和调整IDDM患儿每天胰岛素的需要量一般为0.4u～1.0u/kg/d，治疗开始的第1天以0.5u～0.6u/kg计算较安全。将全日量平均分为3～4次于每餐前及睡前加餐前20～30分钟注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及睡前点心直至次日晨的胰岛素。根据用药日的血糖或尿糖结果调整次日的胰岛素。RI分3～4次注射时胰岛素用量的调节应根据前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖调节次日早餐前RI量或调整早餐；根据前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖调节晚餐前RI剂量或调整晚餐。病情稳定后有波动时应从饮食、感染、气候和情绪的变化先找原因，再调整胰岛素和病因治疗。 RI与PZI混合注射时PZI量最多可用到0.3u/kg，其余给RI。一天三次注射时可于晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。应注射夜间发生低血糖。混合应用胰岛素时应先抽取RI再抽取NPH或PZI。 胰岛素注射笔或注射泵强化胰岛素的治疗 胰岛素注射笔是普通注射器的改良，用喷咀压力和极细针头推进胰岛素注入皮下，可减少皮肤损伤和注射的精神压力，此法方便和无痛，所用胰岛素RI和长效胰岛素（ultralante）（与注射笔相适用的包装），以普通注射器改用胰岛素笔时应减少原胰岛素用量的15～20%，仔细监测血糖和尿糖进行调整。连续皮下输入胰岛素（continuous subcatanous insulin infusion,CSⅡ）是用胰岛素泵持续的输入基础量的胰岛素，用RI和NPH较稳定，于每餐前加注RI。CSH可能使血糖维持在正常水平，开始应住院观察，调整剂量，用量一般为平常量的80%，基础输入量为总量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐时为10%。餐前加量应在进餐前20～30分钟输入，应特别注射晨3时和7时的血糖，及时发现Somogy现象工黎明现象的发现。 （3）胰岛素治疗时的并发症 ①低血糖 糖尿病人发生严重的低血糖非常危险。脑是以利用葡萄糖氧化提供能量为主的组织，糖尿病时脑组织不摄取酮体进行氧化，因此，糖尿病时低血糖可致永久性脑损伤。轻症病人反调节激素正常可使代血糖自然缓解，久病者胰升糖素对低血糖的反应受损，肾上腺素的反应也减低，低血糖自行恢复血糖正常的能力减低且慢，容易发生低血糖惊厥。糖尿病发生低血糖时应及时加餐或饮含糖饮料。 ②慢性胰岛素过量（Somogy现象） 胰岛素慢性过量，多在睡眠后半夜时血糖降低，无明显症状，低血糖引发反调节激素分泌增多，使血糖增高，清晨出现高血糖，称为低一高血糖反应即Somogy现象。日间血糖尿糖波动明显，如胰岛素用量>1.5u/kg/d时，病情仍不能控制时应在夜间2～3时测血糖低或尿糖（-），应减少胰岛素用量。 ③慢性胰岛素量不足 病人持久的处于高血糖状态，糖尿病症状未完全消除，24小时尿糠>25g，患儿生长缓慢、肝大、高血脂和高血糖并容易发生酮症酸中毒。应加强饮食的调整和增加胰岛素量，使血糖控制在正常的高限，生长速度可恢复正常。 ④局部或全身过敏反应 由于胰岛素制品纯化过敏反应很少见。注射局部出现红肿，或荨麻疹。过敏反应可在继续用药过程中消失，过敏反应继续者可换为人胰岛素纯制品。 ⑤胰岛素耐药 病人在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量>2u/kg，仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogy现象后称为胰岛素耐药。有条件时测血中胰岛素和胰岛素抗体可增高，必要时加用小量皮质激素数日使耐药情况好转，或改用人胰岛素纯品，胰岛素和量可减少。 ⑥胰岛素注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚，每次移换胰岛素注射部位可避免此现象的发生，改用纯的人胰岛素制品亦可减少皮下脂肪组织萎缩。 2.饮食治疗 IDDM的饮食治疗目的也是为了使血糖能稳定的控制在接近正常水平，以减少并发症的发生，糖尿病儿童的饮食应是有一定限度的计划饮食。 每日总热卡以糖占50～55%，蛋白质15～20%，脂肪30%的比例计算出所需的糖、蛋白质和脂肪的量（克）。脂肪应是植物油（不饱和脂肪）避免肥肉和动物油。全日热卡分为三餐后三次点心，早餐为每日总热卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐间2次点心各5%，睡前点心（加餐）10%。每餐中糖类是决定血糖和胰岛素需要量的关键。 3.运动治疗 运动是儿童正常生长和发育所需要的生活内容的一部分，运动对糖尿病患儿更有重要意义。运动可使热量平衡并能控制体重，运动能促进心血管功能，改进血浆中脂蛋白的成分，有利于对抗冠心病的发生。运动时肌肉消耗能量比安静时增加7～40倍。能量的来源主要是由脂肪代谢所提供和肌糖原的分解；运动使肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动的种类和剧烈的程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张IDDM的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食的调节，运动前减少胰岛素且量或加餐。糖尿病病人应每天固定时间运动，并易于握食入热量，胰岛素的用量和运动量之间的关系。 4.糖尿病酮症酸中毒的治疗 糖尿病酮症酸中毒是儿科临床的急症之一，每位儿科医生心中应有糖尿病酮症酸中毒的特点，对病人及时诊断和给予正确的处理。 IDDM酮症酸中毒时临床上可以先有感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等的症状，而后出现呕吐、恶心、脱水和酸中毒，亦可先有多饮、多尿后又尿量减少或都未被注意。还可有腹痛、腹泻，或关节肌肉疼痛，继之精神萎靡、嗜睡、不规则的大呼吸甚至昏迷。血生化改变可有高血糖，高酮体血症、高脂血症、电解质紊乱、体内缺钾，而血钾在治疗前可正常，血pH<7.35，HCO3-减低等酸中毒表现。 医生对糖尿病酮症酸中毒的病人应及时正确的做出诊断。了解心、肾功能的情况，以及既往有无糖尿病或是否发生过酮症酸中毒，对于安排液体治疗特别重要。问清主要病史后立即取血和留尿做必要的化验检查后，即开始治疗。 化验检查包括：血糖、血酮体，血气分析和血电解质如血K+、Na+、CI-、CO2CP和BUN，血常规。尿测悄酮体和尿糖。必要时查心电图。 酮症酸中毒的处理（1）输液 输液可以纠正脱水，酸中毒和电解质紊乱。当病人初步诊断为糖尿病酮症酸中毒并取血送化验检查后应立即静脉输液。在未得到化验结果估算血浆渗透压之前，输液应慎重。一般情况开始给生理盐水20ml/kg于1小时内输入，待化验结果报告后再定下一步输液成分。当病人因严重脱水致尿少或无尿时，输入20～40mg/kg盐水后仍无排尿时，应特别小心，病人可能处于肾无尿甚至是高渗昏迷，应防止输入液量过多和躯体器官水肿。 酮症酸中毒时为排出血中过高的葡萄糖和酮体等同时亦排出Na+和K+，在渗透性利尿的同时也有磷、镁等矿盐的丢失。 输入的总液量和电解质是根据脱水程度。糖尿病酮症状症酸中毒时一般按中度脱水估算液体的需要量，输液总量按80～120ml(kg·d)计算，再加上继续丢失液量（尿是）或按1500ml/m2体表面积计算总液量。治疗开始后前8小时给所需液量1/2，余量于后16小时输入。 开始首次输入生理盐水后，第二步根据血钠浓度继续给生理盐水或改为半张盐水，后者应以注射用蒸馏水等量加入生理盐水中，以后可改为1/3张或不含糖的继续液。输液开始有尿排出时即可加钾盐3～6mmol/kg。 输液及给胰岛素后酮体经代谢可产生HCO3-，当血pH>7.2时，一般不需要输入NaHCO3纠正酸中毒，更不应该用乳酸钠纠正酸中毒。当血pH<7.2时则必须以等张（1.4%）NaHCO3纠正酸中毒，计算NaHCO3的需要量用以下公式计算： HCO3的补充量=（15-所测HCO3-）×kg（体重）×0.6 开始先给计算量的半量，在1～2小时输入，酸中毒越严重碱性液输入的速度应越慢。再测血pH仍<7.2时才给余量。一般NaHCO3的输入速度不超过每2小时2～3mmol/kg。如NaHCO3输入过快或过量可引起高钠血症和硷中毒，因NaHCO3通过血脑屏障慢而CO2透过速度快，如果酸中毒纠正过快，发生碱中毒、低血钾和中枢神经系统酸中毒使反更加严重或引起死亡。 （2）胰岛素的应用 糖尿病酮症酸中毒时最好用小剂量胰岛素持续静脉滴入，按0.1u/kg/小时胰岛素量计算3～4小时的用量，加入180～240ml生理盐水中，用另一输液瓶静脉匀速输入，可用输液泵控制输液速度，使维持在每分钟1ml或控制在每小时应输入的胰岛素量。4岁以下婴幼儿对胰岛素敏感，胰岛素用量可减为每小时0.05u/kg。如血糖>28mmol/L(>500MG/DL)时可用每小时0.15u/kg。或输入胰岛素2小时后血糖不能降低为治疗前血糖的20%以上时亦可增加胰岛素的剂量为每小时0.15u/kg，1小时再复查血糖。一般静脉胰岛素后血糖多呈一寂静斜率下降，但每个人下降速度不同，静滴胰岛素时应每1～2小时监测血糖一次。血糖>14mmol/L（250mg/dl)时不应输入含糖液体，当血糖≤14mmol/L（250mg/dl)时应加入葡萄液，同时按每5g葡萄糖加入2u胰岛素的固定比例分别由2个输液瓶输入，而不停持续静滴胰岛素，使血糖维持在8.4～11.2mmol/L（150～200mg/dl)。用2.5～5%葡萄糖，每5g葡萄糖输入胰岛素1.5～2.5u，使血糖至少维持在5.6～8.4mmol/L（100～150mg/dl)以上。随着血糖的下降静脉胰岛素输入的速度应减慢为每小时0.02～0.06u/kg，同时继续输入含糖液至酮症酸中毒完全纠正，先查血糖后皮下注射胰岛素0.25u/次，半小时后停止全部输液并进餐或饮料。 酮症酸中毒急性期过后病人开始进食。第一天皮下注射胰岛素量按1u/(kg·d)计算，分类4次注射，分别于早、中、晚及睡前加餐前注射。同时可根据停止静注胰岛素产血糖水平决定胰岛素量，计算量见表3120。首次皮下胰岛素注射量还可根据临床经验按体重计算，20～30kg4u，～40kg6u，～50kg8u和～60kg10u。注射后根据血糖或尿糖调整次日用量。可用常规胰岛素每日注射3～4次或改为RI+NPH2次注射。 5.病态性高渗状态（morbid hyperoamotarity,MH） 渗透压增高的定义是指血清渗透压>310mmol/L，许多儿童期IDDM病人发生酮症酸中毒时血糖可高达≥33.6mmol/L（600mg/dl)，此时可能有高渗状态，多为轻度渗压增高。 病态性高渗状态（MH）是指血浆渗透压>375mmol/L和血糖>78.4mmol/L（1400mg/dl)并将危及生命，病死率很高。儿童发生病态性高渗常是病人先有中枢神经损伤，出现易受刺激，口渴而饮人大量果汁或苏打水；对这类病人考虑有糖尿病时，可延误必要的治疗而死亡。 当病人只有轻度血浆渗透压增高时，病人有脑性低钠血症，血糖并不很高，但可能有脑水肿存在时，对这类病人亦应按病态怀高渗处理。对于有脑水肿而无血浆渗透压增高和高血糖，但有饮水或低张液病史的人也应尽早做为病态性高渗状处理。IDDM病人出现MH时可以是酮症状性或者是非酮症性的，对二者均不能忽视测定血浆渗透压的重要性。 病态性高渗状态病死率很高，可发生弥漫性血管内凝血，处理极为困难。由于严重脱水可发生急性肾功能衰竭而需要腹膜透析。酮症酸中毒发生高渗的病人较非酮症性高渗病人的病死率低。 病态性高渗病人的监测 病态性高渗病人常处于昏迷状态，说明病人有中枢神经系统损伤，血清渗透压增高时脑细胞脱水，可使脑膜血管破裂，引起硬膜下出血，血粘稠度增主和休克；一窍不通可引起动脉和静脉栓塞，弥漫性血管内凝血引起出血。最后可能由于输入过量的低张液和过多的胰岛素而使血糖和血浆渗透压下降过快，引起脑水肿和颅压增高。由于病态性高渗状态的病情复杂而危重，临床上应监测颅内压。若是单纯从临床神经系统的检查诊断脑水肿已经是脑水肿的晚期。如果在治疗的同时用计算机监测便膜外压力。此方法虽然是侵害性的且有危险，但细心操作时危险性很小而对MH是极为有用。 对血容量的评估：MH病人治疗中如果扩充血过快能引起脑水肿，太慢又使肾脏无尿期处长而加重酸中毒。扩充血容量减少休克时利用中心静脉压监测，可提供体液情况和心功能的张力，并能间接防止对肾脏体液过多或过少，可以指导医生适当的输液。中心静脉压的测量对监测血压亦有用，这些对治疗MH病人都很重要。 病态性高渗的治疗（1）输入电解质和液体的目的是了为促使病人从休克中苏醒，并使内脏有适当的液体灌注。 （2）逐渐恢复血浆渗透压正常同时防止脑水肿的发生或加重。 为了达到以上目的需心的监测动脉血压，硬脑外压力和尿量以及分析其间的相互影响。适量的补液使中心静脉压维持在正常范围。如果治疗引起颅压增高时，需采取过度呼吸，巴比妥药物（barbiturate coma）和抬高头位等降低颅内压。 治疗病态性高渗一致认为应用等渗液或高渗液稀释血糖浓度，不用低渗液，因低渗液使血浆渗透压发生低渗时可产生严重的脑水肿。输入液体的渗透压应只比病人血浆渗透压低40mmol/L，如病人血浆渗透压为370mmol/L，输入液体的渗透压应为330mmol/L，这种液体用生理盐水加氯化钾20～40mmol/L，溶液加少量5%NaHCO4配制，但应防止发生硷中毒，无酸中毒时不该用NaHCO3。输液的量应满足适量灌注的需要，防止低灌注造成的不良后果，但输液量也不应过多，防止脑水肿发展成不可逆的。近来的研究认为补足丢失和维持体液以24小时总量<4L/m2体表面积，建议用48～72小时补足液量比24小时内补足者效果好。 MH时胰岛素的应用MH时需降低压糖但速度不能过快，使血中葡萄糖随胰岛素的注入大量迅速的进入肌肉和脂肪组织，这将改变肿胀压力梯度（oncotic pressure gradients）。渗透压降低的作用主要在细胞外液间隙，低渗时将引起细胞吸收水分，导致中中枢神经系统水肿。由于儿童发生MH时常是胰岛素依赖性的，必须用胰岛素，但是用量一定要小，每小时可给0.05u/kg，4岁以下的用每小时0.02u/kg；如果用此量血糖速度下降仍较快时，还可以减少胰岛素量。有的人甚至主张迟些时才给胰岛素以减少发生脑水肿的危险。当血糖因用胰岛素猛烈下降至<250mgdl时则会发生脑水肿。血糖逐渐缓慢下降后用胰岛素适量以维持此水平，则发生脑水肿的可能性较小。非酮症性高渗时是否用胰岛素有争论，而酮症性高渗状态一致同意用剂量胰岛素治疗。 护理特点1.年龄小，认知性较差儿童糖尿病人一般发病于小学或中学阶段，个别也有出生后两个月就得糖尿病的例子。由于孩子小，对糖尿病综合治疗在了解和理解上有困难，这就必须要求家长和医生更加细心和耐心地帮助和指导他们对抗糖尿病。 2.饮食控制较为困难糖尿病患儿饮食受到限制，这对他们来说是一个很难接受的事情。家长和医师应根据不同年龄儿童的特点给予指导，提出要求，并在饮食治疗方面提倡用计划饮食来代替控制饮食。 3.体力活动量相对较大孩子多爱玩好动，运动量难以控制，家长和医生应给予关怀，不要不运动，也不要过量运动。 4.必须使用胰岛素儿童糖尿病绝大多数是胰岛素依赖型糖尿病，要做长期打胰岛素的精神和物质准备，切勿听信密医假药的欺骗宣传，随意停用胰岛素去试用所谓根治糖尿病的“祖传秘方”或“新医疗法” ，以免酿成大祸。 5.监测尿糖和成年糖尿病患者一样，儿童糖尿病患者也需要经常做血糖检查，但儿童天天上学，采血比较困难。所幸的是，儿童的尿糖与血糖相符率较高，可以用监测尿糖的方法来观察病情的变化。 6.青春期问题青春期是胰岛素依赖型糖尿病好发年龄，也是血糖波动和胰岛素需要量较大的时期，患者本人、家长、医生都应给予足够的重视。 病因学目前广泛接受的观点认为IDDM是在遗传易感性基因的基础上，导致B细胞的损伤和破坏，最终致胰岛B细胞功能衰竭而起病。但是，在以上各因素中还有许多未能完全解释的问题。根据目前的研究成果概述如下： 遗传因素IDDM和NIDDM的遗传性不同。根据同卵双胎的研究，证明NIDDM的患病一致性为100%，而IDDM的仅为50%，说明IDDM是除遗传因素外还有环境因素作用的多基因遗传病。 环境因素多年来不断有报告IDDM的发病与多种病毒的感染有关，如风疹病毒、肋腺炎病毒、可萨奇病毒、脑心肌病毒等感染后发生IDDM的报告。动物实验亦不足够的证据说明病毒感染，或化学毒如链尿菌素、四氧嘧啶等可直接破坏胰岛B细胞产生糖尿病。有遗传敏感性的动物仅用喂养方法即可使发生糖尿病。总之环境因素可能包括病毒感染、环境中化学毒物、营养中的某些成分等都可能对带有易感性基因者产生B细胞毒性作用，激发体内免疫功能的变化，最后导致IDDM的发生。环境因素极复杂在各地区各民族IDDM发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使IDDM的发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使IDDM的代谢发生明显恶化，应激可产生胰岛素低抗和升高血糖，使某些有易感性的人发生酮症酸中毒。 免疫因素最早发现新起病IDDM病人死后尸检见胰岛有急性淋巴细胞和慢性淋巴细胞浸润性胰小岛炎（insilitis）改变，继之发现IDDM患者血中有抗胰岛细胞抗体（ICA），抗胰岛细胞表面抗体（ICSA）、抗胰岛素抗体等多种自身抗体，现在倾向于认为ICA抗体等是胰岛细胞破坏的结果。还发现病人的淋巴细胞可抑制胰岛B细胞释放胰岛素。辅助T细胞/抑制T细胞的比值增大，K杀伤细胞增多等。另外还证明了病人体内T淋巴细胞表面有一系列的有功能性的受体，以及有Ia抗原的T细胞增多等免疫功能的改变。对免疫功能变化的机制也提出不同的学说。总之IDDM病人免疫功能的改变在发病中是一个重要的环节。 根据不同的病因，儿童时期的糖尿病有以下分类： 1.胰岛素依赖型糖尿病（insulin dependant diabetes mellitus,IDDM），称Ⅰ型糖尿病。它又分为ⅠA型和ⅠB型两个亚型。ⅠA型是指由于因遗传基因、免疫因素和环境因素共同参予起病的，是IDDM的代表。ⅠB型是指家族性自身免疫性疾病中的IDDM，是自身免疫疾病的一部分。本文重点是ⅠA型IDDM（以下简称为IDDM）。 2.非胰岛素依赖型糖尿病（noninsulin dependant diabetes mellitus,NIDDM），称Ⅱ型糖尿病，又有肥胖型和大肥胖型之分，过去NIDDM发生儿童期时称为儿童（青少年）开始的成人糖尿病（maturity onset diabetes mellitus of youny,MODY），MODY一词未完全舍弃。这是属于常染色体显性遗传。但儿童期Ⅱ型糖尿病也有散发病例。 3.营养不良有关的糖尿病（malnutrition related diabetes mellitus,MRDM），可见有胰腺纤维钙化或胰岛钙化并有蛋白质缺乏的病史。 4.其他型 包括胰腺疾病、内分泌病、药物或化学物直接引起的糖尿病，以及某些遗传综合征、胰岛素受体异常等引起的糖病。 5.葡萄糖耐量损伤（imparial glucose tolarance,IGT） 儿童时期所患糖尿病绝大多数（90%以上）是胰岛素依赖型糖尿病ⅠA型（IDDM，ⅠA型）。ⅠA依赖是指病人必须用注射胰岛素治疗才能防止发生糖尿病酮症酸中毒昏迷和死亡。 发病机理IDDM胰岛B细胞破坏，分泌胰鸟素减少引起代谢紊乱，胰鸟素对能量代谢有广泛的作用，激活靶细胞表面受体，促进细胞内葡萄糖的转运，使葡萄糖直接供给能量功转变为糖原，促进脂肪合成，抑制脂肪的成员。胰鸟素还加强蛋白质的合成促进细胞的增长和分化。促进糖酵解抑制糖异生。IDDM病人胰鸟素缺乏，进餐后缺少胰鸟素分泌的增高，餐后血糖增高后不能下降，高血糖超过肾糖阈值而出现尿糖，体内能量丢失，动员脂肪分解代谢增加，酮体产生增多。由于胰鸟素缺乏可损及生长，在多尿、多饮等症状出现前已有体重的减轻。 另外糖尿病时反调节激素如胰升糖素、肾上腺素、皮质醇衣生长激素的增多，加重了代谢的紊乱，使糖尿病发展为失代偿状态。反调节激素促进糖原分解、糖异生增加，脂肪分解旺盛，产生各种脂肪中间代谢的产物和酮体。由于高血糖、高血脂和高酮体血症引起渗透性利尿，而发生多尿、脱水、酸中毒。由于血浆渗透压增高而产生口渴多饮，体重明显减低。 酮症酮中毒时大脑功能受损伤，氧利用减低，逐渐出现嗜睡、意识障碍而渐进入昏迷。酸中毒严重时CO2储留，为了排出较多的CO2呼吸中枢兴奋而出现不规则的呼吸深快（Kussmause呼吸）。呼吸中的丙酮产生特异的气味（腐烂水果味）。 流行病学IDDM的发病情况因地区和民族等因素有很大差别，患病率最高的欧、美国家可达100～200/10万人口，中国1980年对14省市14万4岁以下儿童的调查，糖尿病患病率为5/10万。IDDM可发生于30岁以前的任何年龄，我们所见确诊病例中年龄最小的为10月婴儿。男女性别无送别。近年亦能偶见确诊为NIDDM的儿童病例，再者中国肥胖儿童增多，对其中葡萄糖耐量损伤者应追踪观察以使早期诊断NIDDM。 临床表现IDDM常为比较急性起病，多数病人可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起病，出现多饮、多尿、多食和体重减轻的症状，全称为IDDM的三多-少症状。但是，婴儿是多尿多饮不易被发觉，很快发生脱水和酮症状酸中毒。幼年儿童因夜尿增多可发生遗尿。多食并非病人必然出现的症状，部分儿童食欲正常或减低。体重减轻或消瘦很快，疲乏无力、精神萎靡亦常见。如果有多饮、多尿又出现呕吐、恶心、厌食或腹痛、腹泻和腿痛等症状则应考虑并发糖尿病酮症酸中毒。发热、咳嗽等呼吸道感染或皮肤感染、阴道痛痒和结核病可与糖尿病并存。 体格检查时除见有体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长、发散出酮体味，脱水征及神智的改变。病程较久，对糖尿病控制不好时可发生生长落后、身矮，智能发育迟缓，肝大称为糖尿病侏儒（Mauhiac综合征）。晚期可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。还可有蛋白尿、高血压等糖尿病肾病，最后致肾功能衰竭。 自然病程：IDDM的病程有一定发展规律。从出现症状有至临床诊断时间多在3月以内，此时期有各种症状，称为急性代谢紊乱期，其中20%左右为糖尿病酮症酸中毒，20～40%为糖尿病酮症，无酸中毒，其余仅为高血糖和高尿糖。病人全部需要用胰岛素治疗，治疗后症状消失，血糖下降，尿糖减少“+”性变“-”，即进入缓解期，此时胰岛素需要量减少，历时数周至年余。少数病人的缓解期不明显。病人经过缓解期后，逐渐都将进入糖尿病强化期，胰岛素用量比较稳定，称为永久糖尿病期。青春期时由于性激素增多，对胰岛素的拮抗，胰岛素用量再次增大，病情易不稳定。青春期过后胰岛素需要量有所减少，病情又趋稳定。每当有感染或应激状态病情会迅速恶化。 并发症急性并发症 IDDM最常见的急性并发症为糖尿病酮症酸中毒（diabetea ketoacidosis,DKA）和低血糖，前者为胰岛素不足，后者为胰岛素过量。还有随时可发生的各种感染。 酮症酸中毒IDDM病人在发生急性感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生酮症酸中毒，临床表现如前述。年龄越小酮症状中毒的发生率越高。新的IDDM病人以酮症酸中毒起病时可误诊为肺炎、哮喘、败血症、急腹症和脑膜炎等，应予以鉴别。酮症酸中毒血糖增高可>28.0mmol/L（500mg/dl)，血酮体可>10mmol/L（200mg/dl)，血酮体中不仅有乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，还有多种脂肪酸代谢的中间产物的许多酮体，如α-戊酮，3-戊烯2-酮等大分子酮体及脂肪酸如已二酸，癸二酸等均明显增高。糖尿病病人酮症酸中毒时的脂肪代谢紊乱较为复杂。酮症酸中毒时血pH下降，HCO3-减低，血钠、钾、氯亦低于正常，有的治疗前血钾不低，用胰岛素治疗钾进入钾迅速降低。尿酮体定性试验所有酮体粉为硝基氢氰酸，这纺要和乙酰乙酸起反应，不与β-羟丁酸等酮体和脂肪酸增高，尿酮体试验阳性反应可较弱或（-），经初步治疗后乙酰乙酸产生增多，尿酮体反应反而增强。 低血糖糖尿病用胰岛素治疗后发生低血糖是由于胰岛素用量过多或注射胰岛素后未能按时进餐，出现心悸、出汗，饥饿感，头晕和震颤等，严重时可发生低血糖昏迷甚至惊厥；抢救不及时可引起死亡。反复低血糖发作可产生脑功能障碍或发生癫痫。 感染IDDM为终身疾病，随时可发生各种感染的可能，包括呼吸道、泌尿系及皮肢等急慢性感染。每当有轻度感冒时亦可使病情加重，严重感染时可发生中毒性休克，如果只注重感染的治疗，忽视对糖尿病的诊断和治疗，可造成严重后果应予以警惕。 糖尿病高渗性非酮症性昏迷儿童IDDM时少见，病人多数先有神经系统的疾病。高血糖非酮症性昏迷诊断为糖尿病高渗性非酮症昏迷时必须是发生在原患有糖尿病的病人，应与医源性由于注射高张葡萄糖盐水等引起的高血糖渗性昏迷相鉴别。糖尿病渗性昏迷时血糖常>28～54mmol/L（500mg～ 1000mg/dl)，血Na>145mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，有时可达>370mmol/L，有脱水及昏迷，但血、尿酮体不明显增高，无酸中毒、治疗需用等渗液或低于血浆渗透压40mmol/L（20mosm/L)的高渗液体，如血浆渗透液>370mmol/L（370mosm/ng)时用>330mmol/L的高渗液。胰岛素用量应小、血糖降低速度应慢，防止血糖迅速下降使血浆渗透压降低太快引起脑水肿。本症病死率较高。 辅助检查尿糖尿糖定性一般经常阳性，近年来改用尿糖试纸测尿糖与标准颜色比较。无试纸时仍用硫酸酮还原试剂（班替氏液）9滴加新鲜尿1没烧（煮）沸测尿糖。结果蓝色为（-），绿色（+），黄色（++），桔红色（+++），砖红色（++++）。在开始治疗时应每日于早、午、晚餐前及睡前留4次尿糖，每次留尿前30分钟先排空膀胱，再留尿检查，尿糖可表示二次留尿期间的血糖。急性紊乱期时还需留4段尿糖，即早餐后至年餐前，午餐后至晚餐前，晚餐后至睡前，睡后至次日早餐前，四段时间分别留尿，记录尿量，检查尿糖及尿酮体。四段尿结果综合即是24小时尿量和尿糖，能较细致地了解胰岛素的根据。还应定期（2～4周）测24小时尿糖定量。 糖尿病酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性，有时可有尿蛋白阳性。 血液血常规检查正常，酮症酸中毒时白细胞总数增高。血糖检查未经治疗的IDDM随时的血糖多>11mmol/L(>200mg/dl），轻病人空腹血糖>6.7mmol/L（120mg/dl)。血液中各种脂肪成分在血糖未控制时均增高。 葡萄糖耐量试验尿糖阳性、空腹血糖增高者，已可明确诊断糖尿病，不需做葡萄糖耐量试验。本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常或偶见尿糖阳性者，不能确诊的病人。方法为在空腹8～16小时后先取空腹血糖，然后口服葡萄糖（1.75g/kg），最大量葡萄糖为75g，每克加水2.5ml，3分钟内服完（可加入不含糖的果汁便于耐受）。于服糖后1/2、1、2、3小时分别测血糖，每次取血前留尿查尿糖。结果：正常空腹血糖为4.4～6.7mmol/L（80～120mg/dl)，服糖后1/2～1小时血糖8.4～～ 10.08mmol/L（150～180mg/dl)，2小时后恢复至空腹水平，3小时后可低于空腹血糖，仍在正常范围，各次尿糖均阴性。葡萄糖耐量损伤（IGT）（过去称糖尿病性曲线）为空腹血糖>6.7mmol/L（120mg/dl)，1小时≥10.08mmol/L（180mg/dl)，2小时≥7.8mmol/L140mg/dl或者其中之一高于正常。试验前3天食糖类每天不得少于150g。试验前避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿噻、水杨酸等影响糖代谢的药物。 糖基化血红蛋白血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合形成的糖基化血红蛋白（HbA1）其主要成分为HbA1c主要是与葡萄糖结合，正常人HbA1c为4～6%。糖尿病人未治疗前多增高一倍，常在12%以上，治疗后的IDDM病人最好能<9%，最高亦应低于10%。 预防由于IDDM的免疫变化的特点，如发病与HLA的易感型有关，发病开始的胰岛素的细胞浸润和出现抗胰岛细胞抗体，以及T细胞亚类比值的异常都青蛙IDDM是自身免疫病。由于这些原因促使对新诊断病人，特别是刚刚开始发生血糖增高者采取免疫治疗。对鼠的研究以注入体内病毒感染，鼠可发生类似人IDDM的胰岛炎的免疫过程，如果能对这些病毒感染提供某些保护，动物可以不发生慢性感染，希望将来能用于人类。 危害糖尿病儿童糖尿病与成人糖尿病在类型、发病机理、临床表现、治疗等方面都有着较大的区别，因此不能将两者等同起来。 成人糖尿病主要是由于胰岛素分泌相对不足（也就是病人胰岛能分泌胰岛素但能满足病人的需要)引起的。它起病多较缓慢，而且轻症糖尿病患者多无明显的症状或者仅有糖尿病典型症状中的1-2项。还有些糖尿病人以皮肤感染如疖肿或皮肤瘙痒等症状为首发症状。通过定期健康检查往往能发现早期的糖尿病患者。成人糖尿病胰岛β细胞还有一定的功能和作用，因此它的治疗更强调饮食疗法和运动疗法的作用。这两种方法无效时必须加上适当的口服降糖药治疗；当上述三种治疗方法联合治疗仍不能达到糖尿病的控制标准时才考虑用胰岛素治疗。 儿童糖尿病则远不相同。其发病是由于胰岛β细胞受到损伤，使患儿体内胰岛素分泌量减少引起的。当90%以上的胰岛β细胞受到损伤时，才会出现糖尿病的临床症状。一般它起病较快，糖尿病症状常常突然出现。由于起病急，家长往往能回忆起症状开始的具体时间。儿童糖尿病的症状多较典型。一旦发病，几乎100%的病例都会出现多饮多尿，并会出现夜尿增多和夜间口渴爱饮水的现象。多食也是患儿较普遍的症状，饭量增加的程度可以不等，有的较前稍有增加，有的孩子饭量甚至成倍增加。但也有的患儿可以缺乏多食的症状，主要表现为消瘦和乏力。儿童糖尿病多为I型糖尿病，发病时胰岛β细胞损伤已较严重，因此，确诊以后必须马上开始胰岛素治疗以维持生命。胰岛素治疗是儿童糖尿病治疗的根本措施，而且要持续终生。同时儿童糖尿病的辅助治疗还包括饮食疗法、运动疗法和精神心理疗法三个方面。值得强调的是，儿童糖尿病的治疗是综合性的，上述4种疗法相辅相成，往往能受到较为理想的效果。 儿童糖尿病能否治愈首先，想要彻底的治疗是很难的，最好的治疗方法就是通过胰岛素了，就算病情有进展，仍然要靠外援胰岛素控制血糖水平。 其次，儿童糖尿病需终生进行治疗，一般不能治愈。因此它是一种终身性的疾病。儿童糖尿病的病程有一定的发展规律，大概要经过四个时期：急性代谢紊乱期，缓解期，糖尿病强化期和永久性糖尿病期。 一般情况下，从糖尿病患儿出现临床症状到医生明确作出诊断多在3个月以内，这段时期内，病人可表现多种糖尿病的症状如三多一少、乏力等，称为急性代谢紊乱期。这个时期的病人全部需要用胰岛素治疗，经过治疗后病人的糖尿病临床症状消失，血糖下降，尿糖减少， 可由阳性变为阴性，此时病人即进入缓解期。这一时期病人胰岛素用量减少经历的时间因人而异，可以是几周到一年多。病人经过缓解期以后，会逐渐进入糖尿病强化期，这个时期病人对胰岛素用量会逐渐或突然增大，几个月以后，胰岛素的用量才变得比较稳定，从而进入永久性糖尿病期。青春期患儿性激素分泌增加，由于性激素对胰岛素有拮抗作用（也就是性激素可以减弱胰岛素降血糖的作用)，胰岛素的用量又可以再次增加，病人的病情也会变得不太稳定，待青春期过去，病人的胰岛素用量逐渐减少，恢复至青春期前的水平，病人的病情也变得比较稳定。 上述儿童糖尿病的发展规律决定了糖尿病患儿必须进行终生坚持不懈的治疗以维持生命，中断治疗只会使病情加重甚至危及生命。因此可以说糖尿病是一种不能治愈的疾病。作为家长应该帮助孩子建立长期与疾病斗争的信心和勇气。 儿童糖尿病能否上学据报道，在日本的儿童糖尿病中，2型糖尿病占80%，远远高于1型糖尿病。尽管中国目前尚缺乏这方面的统计资料，但临床上儿童2型糖尿病日益增多却是不争的事实。 过去，一提起儿童糖尿病，多是指1型糖尿病，而2型糖尿病似乎只有成人才会得。看来，种观点确实有必要加以修正。据报道，在日本的儿童糖尿病中，2型糖尿病占80%，远远高于1型糖尿病。尽管中国目前尚缺乏这方面的统计资料，但临床上儿童2型糖尿病日益增多却是不争的事实。儿童1型糖尿病必须终身注射胰岛素，对此应无疑义。尽管儿童2型糖尿病的病理生理机制与成人2型糖尿病基本一致，但鉴于口服降糖药在儿童中应用的安全性问题目前尚缺乏足够的临床资料和证据，因此，儿童2型糖尿病如果饮食治疗和运动治疗不能控制，也采用胰岛素治疗。 如果孩子尿比较多；腋下、颈部、腹股沟、肘前等部位的皮肤粗糙角化并伴有黑色素沉着；皮肤反复起疖肿或湿疹。这些都提示孩子可能得了2型糖尿病。对有糖尿病家族史的肥胖儿童，父母应当定期（每半年)带孩子去医院查化验血糖，不仅查空腹血糖，还要查餐后两小时血糖。 孩子如果得了糖尿病还能上学吗? 糖尿病患儿完全可以正常上学读书，因为只有这样才能使患儿不与其同龄人产生距离，只有这样才能使患儿感到糖尿病并不是什么了不起的疾病，使他们建立正常生活的信心。家长千万不要随随便便让孩子休学，这样给孩子带来的不仅仅是学业的损失，同时会给孩子带来心灵的创伤。那么，上学时应该注意哪些问题呢? 首先，上学的病儿应该学会自我注射胰岛素，对于只需早、晚两次胰岛素注射的孩子，在校期间可以不用注射胰岛素，这是比较理想的方案。如果中午也要注射胰岛素，那么在校期间孩子要自我注射，此时孩子需要有足够的勇气和信心。 其次，要学会低血糖的早期识别与急救方法，并随身携带一些糖果或零食。当患儿出现饥饿感、虚弱、出汗、心慌等症状时，提示出现低血糖反应，应马上补充含糖食品或饮料。另外，由于糖尿病病人小便频多，再加上运动出汗失水，所以，患儿上学时还要把水备足，以便及时补充水分。 第三，糖尿病饮食主张少量多餐，因此，根据需要患儿可在上午或下午课间少量加餐。另外，如果患儿中午在学校就餐，一定要注意定时定量，切不可暴饮暴食。 第四，糖尿病儿童在上体育课时，尽量避免做剧烈的无氧运动，可在老师指导下，选择强度低一些的有氧运动（如慢跑、游泳等)，在运动前应少量加餐，以免发生低血糖。此外，一定要注意足部保护，防止因皮肤破损、感染而导致糖尿病足。 第五，患儿应将自己的病情如实告知老师和同学，以取得老师和同学们的理解和帮助。此外，患儿还要随身携带一张卡片，上面写有自己姓名、家庭住址、家人联系电话、病情及用药情况、就诊医院、主治医师等相关信息，以备不时之需。 日常生活保健1.当你有任何糖尿病问题时，一定去看医生，选择一位适合自己的医生 2.接受你患糖尿病这个事实 3.尽可能让朋友知道你患有糖尿病 4.随身携带治疗药物，随时治疗 5.告诉医生你喜欢做的事情，他们会帮助你找到把事情做好的方法 6.佩戴标有糖尿病患者身份的卡片、手链或项链，它可能会挽救你的命 7.决不能等到出现低血糖才治疗 8.不能以你患有糖尿病来引起他人的注意或同情 9.不要忘记进餐或加餐 10.不要忘记睡前加餐 11.睡前加餐的食物必须含蛋白质（如鸡蛋、奶酪、瘦肉、花生酱等) 12.不要忘记注射胰岛素 13.如果你关注自己的体重对糖尿病的影响，应告诉医生，他们会帮你 14.你并不需要每件事都亲力亲为，可以请求父母来帮你 15.不要悲观，有时候血糖难免控制不好，只要你努力去做就行 16.不要饮酒。如果你饮酒了，就一定要吃东西，但饮酒后千万不要开车 17.定期检查酮体，这样做有可能减少你去急诊室的机会 18.每天至少监测4次血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量 19.学会计算食物中碳水化合物的含量，你一定会从中获得很多乐趣 20.在进食了每一种自己喜欢的食物后，你要知道需要注射多少剂量的胰岛素才能控制相应的血糖 21.告诉医生你想学会如何调整胰岛素剂量 22.每周至少研究一次你所记录的血糖结果，并从中找到一些规律 23.偶尔监测凌晨2点或3点的血糖，将有助于了解你的血糖情况，以作出正确的判断 24.偶尔监测餐后2小时血糖 25.只有尽可能控制好血糖，你才能去做你喜欢做的事 26.要确信你的血糖越是接近正常，你的未来就越健康 27.如果你不相信第26条，你可以去询问医生有关糖尿病控制与并发症研究（DCCT)的结果 28.了解你的糖化血红蛋白（A1C)及它的含义（表示最近2～3个月的平均血糖水平—本刊注)。糖化血红蛋白尽量控制在7%以下或接近正常，血糖最好控制在8.3～10.0mmol/l，每周发生低血糖的次数应少于4次。 29.多学习其他控制血糖的方法 30.锻炼、锻炼、锻炼 31.每次看医生之前都要把需了解的问题记下来 32.告诉医生你愿意与新诊断的儿童糖尿病患者进行交流 33.积极参加糖尿病的相关活动，你可以从那里得到某些帮助 34.了解胰岛素泵如何工作，即使你不打算使用，也有助于你了解糖尿病 35.一生中，至少需参加一次糖尿病夏令营活动 36.除非你刚刚吃完饭，否则体育活动前一定要吃点东西 37.请牢记任何有利于血糖控制的事都值得去做，不管这事是多么的细小 症状糖尿病症状可总结为“三多一少”，所谓“三多”是指“多食、多饮、多尿”，“一少”指“体重减少”。 （1）多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1～1.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。 （2）多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。 （3）多尿：尿量增多，每昼夜尿量达3000～5000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 （4）消瘦（体重减少)：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。 病理改变胰岛病理胰岛病理 Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后， 则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。 胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。 纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常<10%。在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。 血管病变威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。 1、动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。 2、微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。 基膜增厚的发病机理有两学说： 代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖，两者均能合成胶原蛋白Ⅳ、连接蛋白和硫酸类肝素蛋白多醣（HS-PG）等细胞外基质（ECM），不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。 遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。 肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此 外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。 肝脏常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。 心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB 鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的 糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。 神经系统全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落； 轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。 |
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