周口市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见

周政〔2011〕87号

各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门：

为保障新型农村合作医疗（以下简称新农合）健康运行，规范服务行为，有效减轻农民群众医疗费用负担，提高制度化、科学化管理水平，现就进一步加强新农合管理工作提出以下意见：

一、完善补偿机制，提高参合人员实际受益水平

各县（市、区）要按照省有关部门制定的统筹补偿政策，结合当地筹资水平增长情况，完善统筹补偿实施方案。严格执行住院医疗费用全省统一的省、市级医疗机构补偿标准；在保证基金安全的前提下，要合理设置县、乡两级定点医疗机构，进一步减轻参合人员医疗费用负担；将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用纳入大病统筹基金支付范围，切实减轻特殊病种患者门诊费用负担；加大宣传力度，充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体，深入宣传新农合统筹补偿政策。各县（市、区）新农合管理部门和定点医疗机构要认真做好补偿政策解释工作，积极引导参合患者在基层医疗机构就诊，最大限度地提高参合患者受益水平。

二、加强基金监管，建立新农合基金安全保障机制

各级卫生行政部门要高度重视新农合基金安全，继续完善财务会计制度，严格遵守制度规定，规范基金使用，切实加强对基金运行过程和结果的监督检查。对新农合统筹基金收支、定点医疗机构费用控制、参合人员受益等情况要认真进行分析和评价，深入剖析存在的问题，及时采取针对性措施，防范基金风险，提高使用效率。要根据统筹基金当年收入和历年结余，结合统筹基金支出情况，测算并确定统筹基金理论支出进度，对统筹基金实际支出过快或结余过多的有关县（市、区），市卫生局要启动警示通报制度，责令其认真查找原因，限期进行整改；要严格执行新农合公示制度和监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用；要积极配合审计部门开展新农合基金专项审计，对审计中发现的问题要采取有效措施，认真进行整改；要加大对违反各项基金政策行为的查处力度，对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，对违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。各级财政部门要严格按照相关规定做好预算安排，及时足额将财政补助资金拨付到位。坚决防范基金被贪污、截留、挪用、骗取等违法违纪现象发生，确保基金管理规范有序，使用安全合理。

三、加强服务监管，建立定点医疗机构定期督导机制

各级卫生行政部门要全面加强对定点医疗机构的日常监管，并建立定期督导机制。市卫生局对市级定点医疗机构和全市范围内新农合工作每季度现场督导一次，每年全部督导一遍。督导中每县至少抽查1所县级定点医疗机构和2所乡镇卫生院，每个医疗机构至少抽查50名参合农民住院报销资料；县（市、区）卫生局每季度对县、乡定点医疗机构督导一次，每个定点医疗机构至少抽查30名参合农民住院报销资料。乡级新农合监管人员对所在乡级定点医疗机构实行日查房制度，认真核实参合农民身份、监督医务人员服务行为，对参合农民在门诊就诊的报销费用进行抽查。通过加强日常检查指导，认真分析各定点医疗机构费用控制和参合农民受益情况，督促有关定点医疗机构对存在的问题限期进行整改，整改处理不到位的，暂停定点医疗机构资格，并对相关责任人进行严肃处理。

四、加强运行分析，建立基金透支风险预警机制

市新农合领导小组办公室每季度召开一次新农合运行分析会，各县（市、区）要坚持每月对新农合工作进行一次运行分析，主要对新农合统筹基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农民受益情况、新农合各项政策规定落实及日常监管工作开展情况等进行认真分析和评价，对存在的问题进行深入剖析，并提出可行性建议和针对性措施。卫生、财政部门要按照新农合基金财务制度的有关规定，根据统筹基金当年收入和历年结余情况，测算每月统筹基金支出理论控制线，结合每月、每季度统筹基金实际支出情况，对超出理论控制线的有关县（市、区）予以警示。通过运行分析制度和基金透支风险预警机制的建立，督促医疗费用增长过快、目录外用药及检查费用超过规定比例的定点医疗机构进行专项检查，及时纠正不规范医疗服务和收费行为。

五、完善考评体系，建立新农合工作评价机制

各级卫生行政部门和定点医疗机构均要完善考评体系，客观公平评价新农合工作运行情况。一是建立专门的新农合工作评价体系，定期评估和年终评价相结合，评估结果与评优评先挂钩，同时上报市四大班子领导并通报给各县市区委、政府；二是进一步完善定点医疗机构的准入和退出机制。首先，各县市区定点医疗机构的审批和退出必须及时向市卫生局报告、备案。同时，进一步完善定点医疗机构评价标准、考核办法和监测指标，加强日常考核，定期考核，定期检查，对不达标的定点医疗机构进行警告、整改与退出；三是定点医疗机构要建立医生的评价标准，对目录外用药严重超标、滥开检查单和指示病人到院外购买目录内用药的，严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）有关规定给予处理。

六、加强规范化建设，提高新农合管理水平和服务能力

在全市范围内开展新农合经办机构规范化管理和服务创建活动，重点从政策水平、服务意识、管理能力、信息化建设、医疗费用控制、实际受益水平等方面进行考核，推动新农合经办机构和定点医疗机构转变工作作风，增强服务意识，提高管理水平，为参合人员提供规范、高效、质优、价廉服务。同时，要继续开展新农合管理经办人员的新农合政策及管理知识培训，按时完成培训任务，保证培训质量，进一步提高新农合管理、经办和服务人员的政策水平、服务意识和管理能力。

七、自觉接受社会监督，提高新农合工作透明度

各新农合经办机构和定点医疗机构要按照新农合公示有关规定，主动将新农合工作进展情况及时向社会公布，自觉接受公众监督、社会团体监督和舆论监督。一是公示新农合的各项政策、规章和实施办法。二是就诊补助办法，在各级医疗机构住院医疗费用、门诊慢病费用的补助比例、起付线、封顶线和补助审核程序，家庭账户门诊医疗费用补助操作程序等。三是公示各级定点医疗机构提供的常用医疗服务项目及价格和常用药品价格等。四是公示参合农民在各级定点医疗机构门诊、住院的医疗费用补助情况，实际获得补偿比情况，次平均医疗费用情况，使用《河南省新型农村合作医疗用药目录》范围以外药品占药品总费用比例情况。五是公示基金的筹集、支付和结余情况等。

各级经办机构、定点医疗机构要在醒目位置设立公示栏进行公示，并公布举报电话。有条件的地方还可利用电视、网络、报纸等媒体公示以扩大影响。

八、强化责任追究，严肃查处违规违纪行为

各级政府、各有关部门要全面履行组织管理职责，切实加强组织领导。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。各县市区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各定点医疗机构要设置新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准和投诉举报电话。要畅通投诉举报渠道，认真对待群众的举报投诉，对群众反映的热点问题要予以特别关注，对群众举报投诉要及时进行核查。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。对新农合监管工作失职发生重大违规、违纪、违法行为问题的，对监管不严、查处不力、隐瞒不报、包庇袒护的，要严肃追究有关领导和责任人的责任。

周口市人民政府

二○一一年十一月二十三日