名称来源

背景

专业医疗审核进入中国

项目立项

高校协作

珠海试点

研发团队

成果

项目的社会和经济价值

项目产生的新行业

名称来源

医审通是国家科技部创新基金立项资助的中国首个涉及到专业医疗审核的科技项目的名称。当时项目承担机构的研发团队秉承着专业、创新、卓越、诚信、执行和学习的态度，希望该项目能带来更合理的医疗费用，更高的医疗质量，更低的管理工作负荷和成本，更和谐的医患保关系以及更多的人获得更多更好的医疗服务。

背景

医疗保障体系中，包括保险方、参保人、医疗服务提供方三部分。三方围绕着医疗服务的提供与获取，医保费用的收入与支出，即相辅相成，又相互博弈。医疗服务具有复杂和不确定的特性，只有医疗服务提供方清楚和掌握病人的疾病信息，保险方无法准确、充分地获取患者的疾病信息，造成医疗服务信息的不对称。

在医疗服务信息不对称的基础上，在利益的驱动下，医疗服务提供方产生有意识地提高费用或降低服务质量等行为的道德风险，牺牲医疗需方的利益来最大化自己的利益。导致医疗费用的过快上涨、医疗服务质量和可及性下降等问题，不仅加剧医保基金的风险，也损害参保人的利益。

美国在其社会医疗保险计划（Medicare和Medicaid）建立不久,就面临信息不对称下的道德风险，导致医疗费用的快速增长和基金的入不敷出。1982年，美国不得不立法建立专业医疗审核体系（PROs），要求所有申请在Medicare和Medicaid下支付的医疗服务必须经过审核。专业医疗审核初期强调费用控制，以基于个人专业知识和经验的同仁（医学和经济）合理性审核来代替基于行为监管的合规性审核。费用高涨在一定程度上受到抑制。但还是在信息不对称下，医疗供方把成本转嫁给患者，采取推诿病人或挑肥拣瘦，缩减服务内容，降低服务质量等方法让自己投入最小化。患者抱怨和不满越来越强烈，形成了强大的政治压力。社会医疗保险管理机构在立法机构民意代表的压力下不得不开始对医疗供方的医疗服务质量进行监控和审核，尽管面临医疗供方利益集团强力的抗拒和自己专业能力的短缺。1990年代中期开始，以费用审核为主的计算机审核也逐步开始更为复杂的医疗质量审核，以控制费用的同时防止医疗供方转嫁成本给患者。专业医疗审核机构也多改叫为质量促进机构（QIOs）。

付费制度的逐步改进和优化、医疗质量保证措施的不断强化和完善以及配套的专业医疗审核技术的发展在保证质量的基础上控制住了美国医疗费用的高涨。右边是其医保(Medicare)人均支出年增长率在开始猛增后逐步下降的趋势图。

专业医疗审核进入中国

经过90年代大量试点，2000年中国开始全面建立自己的社会医疗保障体系。但很快医疗费用开始高涨而控制不住，医保方与医疗供方的矛盾加大并恶化。

在中国保险监督委员会的发展配合社会医疗保险体系的补充商业医疗保险产品的要求下，美国养老和医疗保险巨头Nationwide像其他商业保险公司一样也企图在未来的中国医疗保险市场中分一杯羹，为此在中国进行深入市场调研。2003年年末，其当时中国区负责人罗平在深圳分别与深圳市卫生局江捍平局长和医疗保险处孙煌辉处长座谈和交流时，对当时双方的矛盾和互相指责感到震惊。江捍平指责医保方对医疗机构的治疗横加干涉、拖延和扣克费用。孙煌辉则指出医疗机构乱加费用，而医保机构却无法据理力争而无奈的情形。为此，罗平介绍了美国用于解决此问题的专业医疗审核情况。没想到，孙煌辉认为中国需要马上建立起这样的体系，这是社会医疗保险机构能对基金进行有效管理的基本。他还表示，希望自己能投身这样的事业。更让人意外的是，江捍平也认为这也许是解决医疗机构与医保方矛盾的好办法，并让其医政部门负责人研究其可行性。至此，专业医疗审核就在具有改革精神的深圳拉开了其在中国的序幕。罗平开始联系志同道合者，在中国推广专业医疗审核。

上世纪九十年代初，罗平在美国华盛顿大学毕业后进入美国当时最大的专业医疗审核机构之一的PRO-West工作，负责其数据分析和建模部门，参与了美国早期跨机构的基于计算机的专业医疗审核技术的发展。后在波音公司工作时，对该技术进行了大量改进，把其技术原理应用于人力资源的测评、筛选和优化，提高了产品的生产效率和质量。九十年代中后期，罗平在英国剑桥大学攻读经济学博士期间，又把一些博弈模型以及机器学习和智能化技术引入该技术。1998年回国做国家计委的课题研究时，曾提议在医院管理中（当时医疗保险仍未在中国推广成型）使用该技术，由于当时国内医疗信息化水平仍非常低，未能实施。

专业医疗审核早期在中国的推广团队成员既包括留学归国的专家学者，也包括一些被其潜在产业前景吸引的企业界人士和高管，还包括有中国实践经验的政府业务主管部门的官员。

协和医科大学临床医学博士毕业后又赴美国哈佛大学攻读医疗政策和卫生经济学博士的张炜，回国初期在北京大学光华管理学院教授医疗质量和医院管理，后到中欧国际工商学院负责医疗健康研究中心。他当时“专业医疗保险是中国医疗保险所绝对需要”的断言给大家很大信心。他和他当时仍是北京大学公共卫生管理学院研究生的研究助理周念松对审核医学模型用到的不同病种的医疗质量的测量和指标化进行了不少基础性研究，增加了专业医疗审核在中国实施的可行性。

曾分别任斯坦福大学高级研究员和美国联邦退役军人部医疗系统高级研究员、毕业于美国克莱姆森大学和波士顿大学医学院的俞卫，回国后担任上海财经大学公共经济和管理学院常务副院长，是卫生部卫生费用和定价方面的专家顾问。其国外大量的医疗费用、医疗保险，付费制度和监管的实证研究，以及其回国后对医院成本和管理体系的系统性研究，对根据国内医疗保险机构的实际需求开发合适的基于专业医疗审核的全面解决方案有很大的帮助。

在中南大学湘雅医学院临床医学毕业后分别师从中国生物统计学和医学信息学领军人物孙振球和徐勇勇获得流行病和生物统计学博士学位并到耶鲁大学访问研究回国后的许林勇，承担了早期不少医疗数据统计分析和建模的任务。

董立群和张建平曾都是中国计算机元老中科院院士原北京大学计算机系主任杨芙清的高徒，一个后来赴美留学，一个拿到计算机博士学位并在浙江大学短暂任教后一头栽入了蓬勃发展的中国互联网商海。两人参与了专业医疗审核相关技术的早期计算机实现和开发。

项目立项

中国社会医疗保障体系已初步形成以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗,城乡医疗救助为主体,覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系.其覆盖面越来越广，所占医疗费用支出的比重越来越高，保障水平也越来越高。

中国医疗行业和医疗保险行业发展取得了很大成就。但很快医疗费用开始高涨而控制不住，看病贵看病难逐步加剧，并成为社会问题。经验不足的社会医疗保险管理机构一开始采用政策监管的方法（如药品报销目录、诊疗服务范围、收费限制、诊疗指南、定点机构等），来控制医疗费用的支出。但出现了“上有政策、下有对策”的情况，政策变得琐碎复杂，执行成本与执行效果相背离，医患保关系变得紧张。后来医保管理机构也开始探索和尝试采用各种付费模式，从最简单的按服务次数支付、按住院床日支付和按人头支付，到后来成为主流的总额预付和按病种（DRGs）支付，费用高涨受到一定程度的抑制。但是反过来出现转嫁成本和追求投入最小化,导致牺牲服务质量和可及性，损害患者利益的问题。

2006年末，早期团队在上海闵行留学人员创业园区成立了专业医疗审核的软件开发项目公司-上海商宏网络科技有限公司，并着手早期软件展示原形的开发。2007年，国家科技部创新基金和上海市科委共同立项资助“医审通”智能专业医疗审核项目。

项目一方面采用专业医疗审核的基本原理，以临床医学、临床流行病学、循证医学、卫生经济学、医疗质量、医疗保险学、医学信息学、生物统计学和智能反馈控制等学科的方法，建立审核医学模型。

该原理要求通过充分地考虑患者病情等风险因素和随机因素对医疗费用成本和质量的影响的医学模型和规则对医疗服务进行计算机审核（并辅之于专家的人工审核）,让本地医疗服务可以进行客观比较,综合地从费用成本和质量对医疗服务基于性价比进行评价，形成相对价值；第二,通过一定机制调高相对价值高的医疗服务支付水平,调低相对价值低的医疗服务支付水平,从而抑制按项目付费费用最大化和定额支付下的转嫁成本道德风险,驱动医疗机构和人员通过降低成本和提高质量的竞争去最大化自身收入,最终建立控制费用和保证质量的内在机制。

另一方面它采用最新的IT技术（面向服务架构SOA，云计算，机器学习，模式识别，专家系统，数据安全等）和敏捷开发流程去构造强大的计算机实现平台，从而使处理异构的和安全性要求高的海量医疗数据成为可能。

专业医疗审核技术将主要解决：

费用最大化道德风险下的不合理支出增加和费用难以控制；

转嫁成本道德风险下的服务质量和可及性下滑；

定额付费下定额标准难以制订和争议大；

政策监管和审核的力不从心和低效。

高校协作

2008年，与北京大学相关院校合作进行医学模型研发和软件支持平台的开发，形成早期的若干病种的医学模型和第一代的审核应用平台。

2009年，与中南大学湘雅医学院合作，基于珠海过去5年的医保数据对病例进行基于诊断的分组并进行统计分析，对病种分组基于发病率、费用占总费用比例、费用差异性、费用质量关联性等指标进行评价和排序。

2010年，与复旦大学医学院合作，在珠海试点进行5个病种的本地医学审核模型的研发。

2011年，与上海财经大学公共经济和管理学院合作，进行医疗费用、质量和行为监测预警系统，医疗服务流程建模、监测和优化系统以及养老服务互联网平台的研发。

珠海试点

2008年初，珠海市社保局相关领导和主管（局长闫昊波，主管医保的副局长张笑天，政策科科长程智涛，管理中心副主任王霞等）在与专业医疗审核团队进行初步交流后，马上就提出进行合作，在珠海开展专业医疗审核的试点。毕业于厦门大学的闫昊波是个敢于改革的官员，2007年率先在珠海实施打破城乡隔离的全民医保。他表示“既然是改革，既然是试点，就会有风险，我们要敢于承担，要打破条条框框，要敢于创新，要为中国医保事业闯出一个基于专业医疗审核的医保管理科学化精细化的路，即使失败了，也值得“。而毕业于湖北医学院（现武汉大学医学院）的张笑天，早年留学荷兰和美国，学的就是社会医疗保险和卫生管理。而几年珠海主管医保业务的实践，让他对中国医疗和医保的改革中面临的各种问题和困难有充分的了解。在他的指导下，制定了可行性高和可操作性强的试点方案。珠海市科技局也对试点项目立项提供50万元人民币资助。

一方面，由北京大学软件学院教授杭诚方和武汉大学计算机博士后吴泽俊领导一个开发团队，在靠近珠海的北京大学深圳研究生院进行封闭开发，开发了第一代的医疗审核系统。但该系统可扩展性比较差，无法适应需求的差异、变动和改进。后来开发团队回到杭州，采用了刚刚引入中国的面向服务架构SOA的开发架构和相关技术，完成了第二代医疗审核系统的开发。2010年中开始，软件开发全面引进敏捷开发流程，并形成了自己独特的敏捷SOA开发过程，可以快速灵活地反应客户需求的差异和变化。同时，为了使用大量的政府和社会机构未充分使用的计算资源，还引进了云计算技术（如虚拟化技术，并行计算技术等）。为了确保医疗数据的安全，还引进了相关数据安全技术（如数据加密和解密，数据证书，权限证书等）。第三代系统除了满足更多差异化的需求外，其技术先进性将更高。

另一方面，由复旦大学医学院程晓明教授和张璐莹博士率领的复旦课题组按照专业医疗审核的规范，原则和要求，以卫生部最新提交的临床路径为基础，经过循证医学研究，对珠海当地临床医师的流行病学调查和数据分析，初步完成了珠海5个病种的审核医学模型的建模。

研发团队

由项目发起人组成的专家团队--部分人曾留学或任教于哈佛大学、史坦福大学、剑桥大学，专业背景从医学、卫生经济学、流行病学、生物统计学到医学信息学。部分人曾任国内社会医疗保险部门和医疗机构的领导，拥有丰富的第一线专业工作实际经验。

医学模型研究团队--由欧美留学和复旦大学等国内顶尖相关专业毕业的博士和硕士组成。

产品服务研发团队--由国内顶尖相关专业的博士和硕士组成。

软件开发团队--由勇于创新善于学习的年轻一代工程师和国内顶尖的面向服务架构SOA和云计算专家组成。

成果

项目完成下列解决方案和服务的研发：

不同定额付费体系下的标准确定（总额预付的基数，按病种付费的费率，按人头付费的人头费等）服务和阶段性支付调整服务；

按项目付费下的事后，事前和事中审核和调整与控制服务，不合理行为（就医、用药、检查、诊断、治疗、住院、出院、转诊等）审核和筛选服务；

智能政策监管违规行为（就医、用药、检查、诊断、治疗、住院、出院、转诊等）筛查服务；

医疗机构医疗服务信用评级服务;

基于信用评级的动态预警、定价和付费服务;

参保人医疗健康信息和管理服务；

在卫生管理中的医疗行为监测和预警服务；

配套和支持医疗或医保体制方面的改革（如付费制度，医疗需求管理，医院医生收入机制，医疗财政投入机制等）。

项目的社会和经济价值

减少不合理支出控制费用

防止转嫁成本保证质量保障群众利益

减少管理工作负荷和成本提高效率

促进医患保关系和谐

提高优秀医院医生的收入和医学创新积极性

建立政府投入硬约束机制，有限资源下更多群众获得更多更好服务

项目产生的新行业

年收入规模约为40亿新的以社会医疗保险机构和商业医疗保险公司为客户的专业医疗审核服务行业。

年收入规模30亿的以医院医生为客户的新的诊疗决策支持服务行业。

年收入规模40亿的以医疗保险机构、医院和药厂为客户的新的药品价值评价服务行业。