| 词条 | 医疗保险：医院管理者参考 |
| 释义 | 基本相信作 者：李秀娟，吕一刚编丛 书 名： 出 版 社：上海交通大学出版社 ISBN：9787313048646 出版时间：2007-10-01 版 次：1 页 数：218 装 帧：平装 开 本：32开 所属分类：图书 > 医学 > 医学理论与研究 内容简介本书阐述了医疗服务与医疗保险的关系，第三方支付对医疗服务产生的影响及应对策略，并系统介绍了医疗保险费用支付、医疗保险监督、医院与医疗保险信息系统、医疗费用控制、医院组织结构如何适应和应对新的支付制度等。本书适用于医院管理者和医疗保险管理者。 目 录第一章概论…………………………………………………1 第一节保险、社会保险与社会保障………………………………3 一、保险……………………………………………………………3 二、社会保险………………………………………………………4 三、社会保障………………………………………………………5 第二节医疗保险……………………………………………………5 一、医疗保险的定义和分类………………………………………5 二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别………………………6 三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系………………7 第三节医疗保险与医疗服务………………………………………7 一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系………………………8 二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系……………………10 三、第三方支付对医疗服务的影响……………………………11 四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响………………13 五、我国医疗保险制度…………………………………………16 第四节医院医疗保险管理………………………………………18 一、管理目标和任务……………………………………………18 二、管理理念……………………………………………………19 三、管理工具……………………………………………………19 第二章医疗保险费用支付…………………………………2l 第一节支付方式分类……………………………………………23 一、按支付主体分类……………………………………………23 二、按支付对象分类……………………………………………24 三、按支付内容分类……………………………………………24 四、按支付时间分类……………………………………………25 第二节各类支付方式特点………………………………………26 一、需方支付方式………………………………………………26 二、供方支付方式………………………………………………29 第三节上海医疗保险支付方式…………………………………34 一、预算总额……………………………………………………35 二、单元费用指标………………………………………………36 三、服务量指标…………………………………………………37 四、单病种指标…………………………………………………38 五、医疗保险支付方式与医院决策……………………………47 第三章医疗保险监督…………………………………53 第一节医疗保险监督概念、方法和内容………………………55 一、医疗保险监督的概念………………………………………55 二、医疗保险监督的依据、形式和方法………………………55 三、医疗保险监督的内容………………………………………56 四、医疗保险监督的结果………………………………………58 第二节医疗保险监督相关概念…………………………………58 第三节医院应对医疗保险监督策略……………………………62 一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组…………………62 二、信息系统接轨，建立基本结算平台…………………………63 三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库…………64 四、完善疾病诊断、手术编码字典库…………………………7l 五、进行人员培训，加强环节管理………………………………71 六、建立考核评估体系…………………………………………71 第四章医院与医疗费用控制…………………………………77 第一节医疗费用增长的原因……………………………………79 一、医疗需求增加………………………………………………79 二、医疗服务成本增加…………………………………………81 第二节控制医疗费用增长的措施………………………………82 一、政府…………………………………………………………82 二、医疗保险管理机构…………………………………………88 三、医院…………………………………………………………90 第五章医院与医疗保险信息系统……………………．93 第一节医院与医保信息系统网络构成…………………………96 一、基本设备组成………………………………………………96 二、前置机、路由器的功能及使用……………………………97 三、网络使用注意事项…………………………………………98 第二节HIS与医疗保险相关的程序……………………………99 一、门诊挂号程序………………………………………………101 二、住院登记程序………………………………………………102 三、住院收费程序………………………………………………103 四、报表程序……………………………………………………104 五、减负程序……………………………………………………104 第三节医保专用程序操作………………………………………105 一、明细项目上传和下载………………………………………105 二、网络通信测试………………………………………………107 第四节信息系统异常情况及处理………………………………108 一、医保病人，不能医保结算…………………………………108 二、结算张冠李戴………………………………………………109 三、门诊重复结算………………………………………………109 四、个保病人，归人城保报表…………………………………110 第五节操作医保卡注意事项……………………………………110 一、社会保障卡…………………………………………………110 二、白玉兰卡(社会保障卡/医疗保险专用)…………………11l 附：某医院信息系统故障应急预案……………………………111 第六章 医院医疗保险运行环节管理…………………123 第一节挂 号…………………………………………………125 一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围…………………125 二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围……………126 三、不同保险类型人群使用的就医凭证………………………129 四、就医记录册…………………………………………………129 五、挂号环节易出现的问题及处理……………………………13l 第二节结 算…………………………………………………132 一、住院医疗费用支付…………………………………………132 二、大病医疗费用支付…………………………………………134 三、普通门急诊医疗费用支付…………………………………135 四、医疗保险病人医疗费用分类………………………………136 五、特殊人群结算注意事项……………………………………137 六、结算环节易出现的问题及处理……………………………137 第三节减 负…………………………………………………139 一、精神病患者…………………………………………………139 二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者…………………………139 第四节人院手续办理……………………………………………141 一、镇保、个保处理……………………………………………142 二、重复出入院病人……………………………………………142 第七章 医疗保险医院运行评估……………………-143 第一节数据变量…………………………………………………145 第二节数据来源…………………………………………………146 一、本地库………………………………………………………146 二、上报库………………………………………………………150 三、各种库结构说明……………………………………………152 第八章 医院医保办的组织结构及功能…………………199 第一节医院医保办设置的必要性………………………………201 一、社会变革的要求……………………………………………201 二、自身管理的需要……………………………………………201 三、现有医院组织缺乏相应的机构……………………………202 第二节医院医保办的任务与岗位设置…………………………204 一、医疗保险实施后医院新增的工作内容……………………204 二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求…………………207 第三节医院医保办的设置模式及隶属关系……………………211 一、医院医保办的设置模式……………………………………211 二、医院医保办的隶属关系……………………………………212 第四节医院医保办的功能………………………………………213 参考文献……………………………………………………………215 |
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