为什么要合理应用心血管药物

抗高血压药

降压治疗的原则

如何安全服用抗高血压药(根据药物作用特点治疗 利尿剂 β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 其他抗高血压药 根据患者个体差异治疗 高血压晨峰与勺型高血压者的个体化给药)

调脂药的药物警戒

为什么要合理应用心血管药物

心血管系统药物在临床上有较高的使用率, 要预防心血管疾病，就要了解心血管的四大危险因素。一，是高血压，长期处于高血压的状态而不采取治疗措施是非常危险的，会对患者的心、脑、肾、眼睛都会产生明显伤害;二是高血脂，饮食不合理、营养不平衡，都可能导致高血脂; 三是烟酒; 四是高血糖。

据卫生部公布的数字，近20年间，我国心血管病死亡率一直呈上升趋势，特别是2000年以后上升很快，且35岁至55岁的中青年男性冠心病死亡率增加最 快，而同期发达国家冠心病死亡率则在逐步下降。专家们认为我国冠心病死亡增多与对冠心病的二级预防(即防止冠心病患者再度发生心肌梗死)重视不够有重要关 系，世界心脏联盟(WHF)和中华医学会心血管病分会共同开展的“中国冠心病二级预防架桥工程”项目所进行的基线调查证实了这一点：多数患者未得到合理有 效的治疗。我国冠心病急性发作患者60%就诊于二级医院，由于条件和水平所限，80%以上的二级医院只能为患者进行药物溶栓治疗;被国际认同的美国心脏病 学会制订的《冠心病二级预防指南》中肯定的他汀、阿司匹林等有效治疗药物未得到很好的使用。

抗高血压药

高血压是可由多种病因和复杂的发病机制所致的一种心血管病，迄今其病因尚未完全阐明。我国有1.68亿高血压患者。高血压的常见并发症是脑卒中、心脏病、糖尿病、肾脏病，严重影响我国人民的健康。高血压是慢性病，往往需要终身治疗。

降压治疗的原则

（1）采用较小有效剂量以获得可能有效而使不良反应最小，如降压不满意，逐步增加剂量以获得最佳疗效；

（2）为有效防止靶器官损害，最好选用每日1次给药而能维持24小时降压作用的长效药，降压谷峰比值 > 50 %；

（3）为达到目标血压，常需两种或多种抗高血压药联合应用，或应用固定剂量复方制剂。

如何安全服用抗高血压药

根据药物作用特点治疗

目前，常用的抗高血压药有利尿剂、β-受体阻滞剂(β-B)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)以及复方制剂。近期，欧洲公布《高血压新指南》2007年版，把α-受体阻滞剂 (α- B) 列入一线药。

利尿剂

利尿剂中以噻嗪类最为常用。多项大规模随机临床试验结果表明，长期用利尿剂可明显降低高血压患者脑卒中发生危险，降幅30 %～40 %，有非常重要的临床意义。但是长期大量应用利尿剂对血脂血糖及电解质代谢可产生不利影响，因此，应定期测量血钾及血脂血糖。利尿剂可影响尿酸代谢，故对痛风者不宜用。

β-受体阻滞剂

β- 受体阻滞剂治疗高血压的效果是明确的，尤对高血压伴冠心病心绞痛、心肌梗死后、充血性心衰或心动过速的患者有益。常用β-受体阻滞剂有：美托洛尔；阿替洛尔；比索洛尔；卡维地洛。β-受体阻滞剂的不良反应有心动过缓等。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂是我国常用的抗高血压药。二氢吡啶类 钙通道阻滞剂尤适用于老年高血压，周围血管病，收缩期高血压，心绞痛及颈动脉粥样硬化者。二氢吡啶钙通道阻滞剂常见有：氨氯地平；非洛地平；硝苯地平缓释片。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、室上性心动过速、颈动脉粥样硬化者，不适用于2～3度房室传导阻滞，充血性心衰。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见有维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂常见不良反应有头痛、面部潮红、下肢水肿等。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI是常用的抗高血压药。尤对高血压伴充血性心衰，心梗后，左心功能不全，糖尿病肾病，蛋白尿者有益。常用 ACEI有依那普利；苯那普利。ACEI常见不良反应是咳嗽；ACEI有保钾作用，故应定期测血钾及肌酐。

血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

ARB 是一种新型降压剂。其阻滞血管紧张素 Ⅱ受体而起到降压作用。ARB适用于高血压伴2型糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚及ACEI咳嗽者。不适用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者。近期大型随机临床试验表明，ARB可减少高血压糖尿病患者血管事件。ARB有保钾作用，故应定期测量血钾。

其他抗高血压药

其他抗高血压药包括α- 受体阻滞剂、中枢作用抗高血压药、直接血管扩张剂及固定剂量复方制剂等。α- 受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺肥大者。由于大部分高血压患者需两种或以上抗高血压药联合应用才能达标，故提倡应用固定剂量复方制剂。我国的固定剂量复方制剂有复方降压片、复方利血平-氨苯蝶啶(降压 0 号) 、氯沙坦钾 -氢氯噻嗪(海捷亚) 、缬沙坦-氢氯噻嗪(百普乐)等。

根据患者个体差异治疗

高血压治疗应达到长期平稳有效，要坚持正规治疗，选用合适抗高血压药。既遵循循征医学的证据，又要个体化治疗。积极降低血压水平，是高血压患者减少脑卒中发生危险的根本。

首先要考虑患者的个体特点，如年龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝功能的好坏和以前用过什么药及有无过敏史等采用个体化用药，还要注意患者既往用药时对药物的耐受能力等，以便做到合理用药，获得理想的治疗效果。但是随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，单纯从年龄、性别和健康状况等角度出发进行所谓的个体化用药已远远不够，生物医学研究成果证明，绝大部分药物反应的个体差异是由遗传因素造成的。

一种DNA检测服务，患者只需提供唾液样本接受简单的测试，应用DNA 检测技术，针对与药物反应相关的DNA 密码进行解读，便可以得悉他们适合服用哪种降血压药物。

高血压晨峰与勺型高血压者的个体化给药

人体血压具有晨峰现象，一般人从清晨开始收缩压迅速20～50mmHg，舒张压升高10～15mmHg,在中午达到峰值，晚上则血压开始降低，于睡眠时降至低谷，血压由日间的峰值降低10 %～20 %，而少部分患者的血压于夜间降低小于10 %或大于日间血压的20 %，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压者。合理应用抗高血压药已非单纯追求降压效果，还要达到平稳降压、降低血药浓度峰谷比值、降低血压晨峰、安全度过心血管的高发时段、恢复血压值的正常和勺型血压，选择适宜的服药时间，达到个体化和优化治疗。

调脂药的药物警戒

2002年8月美国ACC/AHA/NHLBI联合发布了他汀类药物使用及其安全性的临床建议，全面总结了他汀类的合理使用、注意事项、禁忌证和安全监测等问题，对提高人们对他汀类的正确认识起到了重要指导作用；

时隔4年，美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组于2006年4月在《美国心脏病学杂志》发表了他汀类安全性的最后结论和推荐，以及系列专题报告，资料详实，是目前关于他汀类安全性的最新认识和进展。

NLA安全性评估工作组强调以下 4 个不良反应：(1)他汀类与肝功能；(2)他汀类与肌毒性；(3)他汀类与肾功能；(4)他汀类与神经系统损害。NLA安全性评估工作组推荐四项监测：(1)肝功能监测；(2)肌酶意义与肌病预防；(3)肾功能监测；(4)神经系统监测。